Rodríguez Marco NA, Sierra Barreras J, Cristóbal Bescós JA, Solanas Álava S, Bosch Valero J, Del Buey Sayas MA

Objetivo: Evaluar los hallazgos ecográficos en ojos pseudofáquicos con un traumatismo ocular penetrante.

Método: Estudiamos las características ecográficas tras el estudio en modo B de cuatro ojos pseudofáquicos con traumatismo penetrante. En todos los casos la ecografía se realizó dentro de las dos horas siguientes al traumatismo y analizamos la posición de la lente.

Resultados: Los cortes ecográficos del segmento anterior utilizando una sonda de 50-60 Hz muestra la integridad de la cápsula posterior y la LIO. Solamente se apreció leve desplazamiento en una LIO.

Conclusiones: El examen ecográfico previo a una intervención quirúrgica nos permite localizar la LIO en ojos pseudofáquicos. El ultrasonido es un método sencillo, rápido y no invasivo que nos permite realizar una valoración del daño ocular por estallido o traumatismo penetrante cuando los medios son opacos para la exploración oftalmoscópica.

Palabras clave: Ecografía ocular, lente intraocular, diagnóstico por imagen.

Objetive: To evaluate the echography findings in pseudo phakic eyes with penetrating injuries.

Methods: We study echographic characteristics, after standarized B scaning, of four pseudophakic eyes with penetrating trauma. In all cases echographic scaning took place within two hours after admission and we analised location of the lens.

Results: Cross-sectional echograms of the anterior segment using the 50-60 Hz sound showed posterior lens capsule and lens integrity. Ultrasound examination revealed misdisplacement in one eye.

Conclusions: Echographic examination prior to reoperation enables the procedure to be optimized IOL position in psedophakic eyes. Ultrasound is a gentle, non invasive and rapid way of assessing intra-ocular damage caused by blunt and penetrating trauma when the media have been rendered opaque to ophthalmoscopy.

Keys words: Ocular echography, intraocular lens, imaging diagnosis.

La ecografía mediante ultrasonidos proporciona al oftalmólogo un método no invasivo y dinámico para el examen de las estructuras del segmento posterior del ojo y en determinadas ocasiones del segmento anterior, sobre todo en aquellas situaciones en las que la opacidad de los medios como el edema palpebral, hifema, catarata o una hemorragia vítrea no permite examinar las estructuras internas del globo ocular (1-3).

El examen ecográfico del polo anterior y posterior se hace necesario en estos casos, para poder detectar cualquier daño intraocular así como para descartar la existencia de un cuerpo extraño o lente luxada. La rapidez y disponibilidad de su utilización hacen de la ecografía una técnica cada vez más empleada en los primeros momentos del traumatismo, no solo como diagnóstico, sino también nos va a permitir tomar decisiones terapéuticas y planificar mejor la posible intervención quirúrgica (4,5).

En la ecografía se usan dos tipos de intervención, en el modo A los ecos se interpretan como picos en un eje horizontal, y en el modo B se reproduce una sección del globo. La penetración de los ecos en modo B no es tan buena como el modo A, pero a cambio nos da una información espacial y topográfica. Por otra parte, las lesiones que se encuentran en el segmento posterior detrás del ecuador son relativamente sencillas de explorar, ya que usan el gel vítreo del globo ocular como ventana acústica. Sin embargo las alteraciones del segmento anterior son mucho más difíciles de explorar al no poder usar el gel vítreo como medio conductor. En nuestro caso hacemos ecografía en modo B de contacto usando una bolsa de suero fisiológico para conseguir una mejor ventana acústica. En todos los casos el examen ecográfico se realizó con instrumentos y materiales estériles.

Se estudian desde el punto de vista ecográfico cuatro ojos correspondientes a cuatro pacientes con traumatismo y perforación ocular, dos mujeres y dos hombres, dos ojos derechos y dos ojos izquierdos. Todos estaban intervenidos de facoemulsificación más lente intraocular (LIO) en saco capsular. En uno de los casos se usó anillo capsular por inestabilidad del saco (fig. 1). Las edades de los pacientes oscilaban de 56 a 75 años. Todos los pacientes fueron enviados desde urgencias al servicio de oftalmología tras el incidente. Previo a la ecografía se realizó una cuidadosa exploración en lámpara de hendidura para conocer el estado del globo ocular y valoramos la agudeza visual (tabla 1). En todos los ojos la exploración ecográfica se realizó por el mismo oftalmólogo, siguiendo el mismo procedimiento dentro de las dos primeras horas tras el traumatismo. La ecografía se realizó con la máxima precaución evitando presión sobre el globo ocular, e interponiendo entre el terminal de la sonda ecográfica y el párpado abundante metilcelulosa y una bolsa de suero fisiológico (BSF) de 100 ml (fig. 2). El cabezal de la sonda, la metilcelulosa, el colirio anestésico y la bolsa de suero fisiológico estaban estériles al comenzar cada exploración.

Fig. 1. Estado final de un ojo con estallido y aniridia traumática. La LIO y el anillo capsular (flecha) quedaron intrasaculares pese a la violencia del traumatismo. En la parte derecha de la fotografía se pueden ver los procesos ciliares.

Fig. 2. Posicionamiento del paciente y técnica de la exploración, bolsa de suero fisiológico interpuesta entre el globo ocular y la sonda de exploración.

El aparato empleado para la realización de los estudios ecográficos fue un Compuscan AB Class I, UAB 1000 Type B de Store Instrument Company, St. Louis, USA (fig. 3). Las ecografías en modo B se realizaron empleando un transductor focal de 50-60 Hz. Posicionamos al paciente en decúbito supino colocando la sonda en el meridiano vertical y horizontal del ojo, evitando los movimientos bruscos.

Fig. 3. Ecógrafo utilizado.

Los cuatro pacientes referidos presentaron estallido ocular sobre ojos previamente operados de facoemulsificación más lente en saco, en un rango que variaba de un mes a ocho meses tras la intervención. En uno de los casos se usó anillo capsular por la inestabilidad del saco.

Tres de los cuatro pacientes, presentaban rotura corneal a nivel de las incisiones previas con lesiones en el iris, y en uno de ellos existía una prolongación escleral de la rotura (fig. 4). Todos ellos presentaban hifema total o parcial (fig. 5) que impedía ver la lente y fondo de ojo, y su agudeza visual variaba de no percepción de luz en tres casos, a 2/10 en uno de ellos (tabla 1). El Seidel era negativo en los cuatro ojos, ya que las heridas estaban coaptadas por tejido intraocular dañado.

Fig. 4. Segmento anterior tras la sutura de las heridas, en la que se aprecia la afectación escleral.

Fig. 5. Hifema traumático que nos impide ver la lente intraocular.

Tras ser valorados en lámpara de hendidura, se realizó ecografía interponiendo entre la sonda de ultrasonidos y el globo ocular metilcelulosa estéril y una BSF de 100 ml, con el fin de conseguir una imagen más nítida del segmento anterior, por existir un refuerzo posterior a los ultrasonidos, al atravesar un espacio líquido.

Una vez establecido el grado de afectación se planifica la intervención, reconstrucción de polo anterior o vitrectomía pars plana (VPP) en caso de luxación de la lente a cámara vítrea. En los cuatro pacientes se reconoció por ecografía la LIO posicionada detrás del iris y centrada respecto al área pupilar. Solamente en el caso de la rotura escleral la LIO se hallaba parcialmente desplaza hacia temporal superior (fig. 6). Se realizó bajo anestesia general reconstrucción del segmento anterior con sutura de Nylon 10/0 y lavado de cámara anterior con BSS hasta que consideramos que la hemorragia había cedido. En dos de ellos se dejo una burbuja de aire en cámara anterior al final de la cirugía con el fin de prolongar la hemostasia 24 horas.

Fig. 6. Traumatismo con afectación escleral. La LIO se aprecia desplazada superiormente (flecha) pero dentro del saco capsular.

Los estallidos oculares son una patología poco frecuente en oftalmología, pero con una importante morbilidad ocular. En nuestro servicio, durante el año 2005, se atendieron 9 estallidos oculares, de aproximadamente 10.800 pacientes vistos en urgencias, de los cuales cuatro fueron sobre ojos previamente operados de cataratas.

En los traumatismos oculares la ecografía se ha convertido en una importante arma diagnóstica con el fin de valorar el daño de las estructuras intraoculares. Se puede realizar, colocando la sonda directamente sobre la cornea, si la situación lo permite, o sobre la piel del párpado, usando en ambos casos un gel conductor (meticelulosa) para obtener una buena resolución.

En nuestro caso al tratarse de globos oculares perforados una presión directa de la sonda sobre el ojo conlleva un riesgo evidente de extrusión del contenido ocular por la presión ejercida o incluso favorecer una posible infección intraocular durante la exploración. De ahí que la BSF tenga una doble función mejorar la imagen y evitar un contacto directo. Por otra parte una vez determinada la existencia de perforación ocular por exploración en lámpara de hendidura, la presencia de una LIO luxada condicionará la rapidez y el procedimiento terapéutico sobre ese ojo, o en caso contrario mantener una actitud más conservadora. Tal vez la utilidad más importante de la ecografía sea por una parte la localización de la LIO y por otra la reflectividad de los materiales de la lente. Esto se debe a que cuando una onda de ultrasonidos llega a una interfase entre dos medios de diferente densidad acústica experimenta una reflexión produciendo un eco que será tanto mayor cuanto mayor sea la diferencia. Con la BSF conseguimos crear una zona de baja reflectividad (agua) frente a una de alta reflectividad (lente), consiguiendo así que los ecos de ultrasonido lleguen a la LIO indicándonos su posición. Esta última propiedad constituye seguramente la característica más importante desde el punto de vista ecográfico. La reflectividad ultrasónica de la LIO, tanto el ecografía en modo A como en modo B, nos ayuda a identificar la posición de la lente por detrás del iris (6).

La ecografía constituye una técnica diagnóstica rápida, sencilla, inocua y de gran fiabilidad para la localización de la LIO (7,8). La ecografía nos proporciona:

1. Accesibilidad y rapidez de la prueba en los servicios de oftalmología que cuenten con el material necesario y personal capacitado (9).

2. Ser una exploración inocua, no invasiva y de menor coste económico que otras pruebas de imagen como la tomografía computerizada o resonancia magnética.

3. No precisar de un ecógrafo sumamente sofisticado y por lo tanto de un elevado coste de adquisición.

4. Mediante la bolsa de suero fisiológico conseguir una inmejorable ventana acústica para visualizar segmento anterior en ecógrafos que carezcan de una gran resolución.

5. Mediante los modos A y B detectar y precisar la localización de la LIO.

Con todo ello podemos decir que la exploración ecográfica interponiendo una BSF con el fin de conseguir una ventana acústica mayor nos va permitir minimizar la exploración quirúrgica y con ello reducir los gastos de quirófano.

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