Said Farah M, Alim Tolba A, Arias Puente A

Objetivo: Evaluar predictibilidad, efectividad y seguridad de los pacientes reintervenidos por hipocorrección o regresión post. -LASIK.

Material y método: Fueron reintervenidos 46 ojos con hipocorrección o regresión de un total de 292 ojos intervenidos mediante LASIK. La ablación corneal se realizó con un láser excimer Asclepion-Meditec MEL 70 y con el microqueratomo ALK-Chiron. La topografía corneal se usó (TMS-3) y el parquímetro ultrasónico modelo Mentor. Levantando el colgajo corneal primitivo o creando nuevo lentículo cuando no fue posible levantarlo.

Resultados: Fueron 15.75% de pacientes retratados del LASIK primario con equivalente esférico medio residual manifiesto de - 2.67 D DE 0,76 D (desviación estándar). El tiempo medio de reintervención fue de 5,7 DE 2,9 meses. Se creó nuevo lentículo en 4,3% (2/46 ojos).

El equivalente esférico medio manifiesto al año del retratamiento es de -0,23 D DE 0,22 D y el 63% con ±0,50 D y el 100% de ±1,00 D. En ningún caso hubo disminución de la mejor agudeza visual corregida. Tampoco fue necesario en ningún caso un segundo procedimiento de retratamiento.

Conclusiones: El retratamiento de la miopía residual o regresión es de relativa seguridad y buena predictiblidad. No encontramos relación directa entre el tiempo transcurrido del tratamiento inicial al retratamiento y la necesidad de crear un nuevo lentículo.

Palabras claves: Queratomileusis in situ con láser Excimer (LASIK), retratamiento, miopía residual, regresión.

Objective: To evaluate predictability, effectiveness, and safety in patient’s retreatment of undercorrection and/or regression after Laser in situ keratomileusis (LASIK).

Material and Method: 292 myopic eyes were operated with LASIK; from them forty-six eyes with undercorrection and/or regression they have needed a retreatment. The corneal ablation was performed with the Auscolap MEL 70 excimer laser and A ALK-Chiron microkeratome. Corneal topography was examined using (TMS-3), and ultrasonic pachymetry (Mentor). The retreatment is performed lifting or recutting a new flap when it is not possible to lift the primary flap.

Results: The incidence of retreatment of the primary LASIK was (15.75%); with manifest spherical equivalent mean residual of -2.67 D SD 0.76 D (standard deviation). The average time between the primary LASIK and retreatment was 5.7 SD 2.9 months.

The recutting of flaps was performed in 2 of 46 eyes (4.3%). The mean follow-up after retreatment was 12,8 ± 15.1 months. The manifest spherical equivalent refraction was reduced to a mean -0.23 D SD 0.22 D, at least 1 year of retreatment and 63% were within ± 0.50 D and 100% were within ± 1.00 D.

No significant complications that led to a loss of best-corrected visual acuity were encountered; in any case has been necessary one second retreatment in our series.

Conclusions: Retreatment of residual myopia or regression was relatively safe and predictable. We didn’t find direct relationship between the times lapsed of the initial treatment to the retreatment and the necessity of creating a new flap.

Key words: Laser in situ keratomileusis (LASIK), retreatment, residual myopia, regression

Actualmente la técnica quirúrgica preferida para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo mediante cirugía refractiva corneal con láser excimer es la queratomileusis in situ asistida con láser excimer (LASIK), que consigue buena rehabilitación visual y rápida; con mínima incomodidad en el postoperatorio, estabilidad de refracción, y riesgo reducido de cicatriz corneal. No obstante, algunos pacientes presentan error refractivo residual de hipercorrección o hipocorrección y/o regresión precisando una reintervención para alcanzar la emetropía. Este nuevo tratamiento puede aplicarse bien elevando el lentículo primario o bien crear nuevo lentículo (1-10).

Las características preoperatorios de los pacientes que presentan un defecto refractivo residual post-LASIK, probablemente su principal causa de regresión es la hiperplasia epitelial (11,12). La hipocorrección y/o la regresión son dos de las complicaciones más comunes del LASIK (4,7). Varios trabajos en cirugía refractiva con láser excimer han descrito una incidencia de hipocorrección de -1,00 dioptría (D) o más en 11,3% a 59%, con mayor frecuencia en pacientes operados de miopía alta (1,6,7,11,13,14). De ellos fueron retratados con LASIK entre el 5,5% y 28%, dependiendo de muchos factores como la decisión del cirujano, expectativas y condiciones del paciente (4,5, 7-10,15-17).

En este trabajo se estudian los, resultados de efectividad, factores de riesgo y seguridad en 46 ojos retratados con LASIK por hipocorrección y/o regresión.

En una revisión de 292 ojos tratados consecutivamente mediante LASIK para la corrección de miopía desde –1,5 a –12,0 D, con un equivalente esférico manifiesto medio de -8,83 D DE 3,5 D (desviación estándar), de ellos precisaron reintervención 46 ojos (15,75%) por hipocorrección y/o regresión.

El retratamiento con LASIK se realizó entre 3 a 16 meses del LASIK primario. La edad media de los pacientes era de 39 DE 7,3 años (con rango de 21 a 53 años); de ellos 33/46 ojos (71,7%) fueron mujeres y 13/46 ojos (28.3%) hombres.

La evaluación preoperatoria de los pacientes incluyó la medida de la agudeza visual con y sin corrección, refracción manifiesta, topografía corneal, biomicroscopía, queratometría, tonometría de aplanación, y examen del fondo de ojo.

El sistema de topografía corneal empleado fue Computed Anatomy Topographic Modeling System (TMS-3; Computed Anatomy, Tomey, Inc., New York, NY). El espesor corneal fue medido mediante paquimetría ultrasónica (modelo Mentor).

Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mismos a los empleados en el LASIK primario (2,7,13,18,19).

Los pacientes candidatos a retratamiento con LASIK, con estabilidad refractiva residual y un postoperatorio sin complicaciones, tales como crecimiento epitelial de la interfase, lentículo con estrías, queratitis lamelar difusa.

La estabilidad refractiva post-LASIK habitualmente ocurre antes de los 6 meses, como se ha descrito en muchos trabajos (1-5,7-11,13,16,17,20) aunque se ha constatado en algunos casos y en nuestra experiencia también cierta regresión después de 1 a 2 años del postoperatorio, sobre todo en refracciones medias y altas (7,8).

En este estudio fueron excluidos los pacientes con PIO superior a 20 mmHg mediante tonometría de aplanación o con espesor corneal menor de 410 µm después del LASIK primario (250 µm de lecho estromal y 160 µm para el colgajo corneal).

El procedimiento y sus complicaciones posibles fueron explicados a los pacientes mediante un consentimiento informado.

Se realiza bajo un anestésico tópico de oxibuprocaína clorhidrato al 0,4% y de tetracaína clorhidrato al 0,1% (Colircusi anestésico doble).

El láser utilizado fue el MEL-70 G-Scan excimer laser (Asclepion Meditec), con perfil de ablación gaussiana de punto flotante con diámetro de 1,8 mm. El diámetro de la zona de ablación fue de 6,5 mm hasta 7 mm con una zona de transición adicional de 1,8 mm. Este láser dispone de rastreador ocular altamente rápido con la posibilidad de adaptar topografía personalizada (12,18).

Para levantar el lentículo corneal primitivo, éste es identificado en el borde del lentículo corneal del LASIK, en el preoperatorio antes de la cirugía de retratamiento y bajo la lámpara de hendidura levantando una hora del borde del lentículo en el lado opuesto de la bisagra. También se puede identificar intraoperatoriamente el borde del lentículo secando la superficie corneal con una hemosteta e indentación del borde con una espátula. Bajo el microscopio del láser con un gancho o espátula es levantado el colgajo disecando la entrecara en un movimiento circular del corte, despegando la línea cicatrizal fina formada en la capa de Bowman. Otra técnica que se puede emplear es insertando un espátula roma debajo del colgajo hasta que irrumpe por el borde inferior opuesto del colgajo liberando completamente la superficie del colgajo del lecho estromal.

En los casos que se creó nuevo lentículo fue mediante microqueratomo ALK-Chiron de la misma manera que la cirugía primaria. La selección de la galga utilizada que limita la profundidad del corte de la cuchilla, basándose del espesor corneal, grado de miopía, y curvatura corneal; además, siempre que se pueda cambiamos el diámetro y espesor del nuevo lentículo.

La profundidad del lecho estromal residual objetivo es sustraída de la profundidad de la ablación y espesor lenticular que son evaluados intra-operatoriamente mediante paquimetría ultrasónica que tiene que superar 250µm. En los casos que se aprecia menor espesor residual del lecho estromal se adecua el procedimiento de ablación. Con esta profundidad de lecho estromal residual objetivo no hemos tenido casos de ectasia.

Una vez terminada la ablación calculada por nomograma similar al usado en el procedimiento del LASIK primario ajustado a cada caso, el lentículo es reposicionado con mucha precaución para evitar estrías postoperatoria, y irrigando el lecho con solución salina balanceada, respetando su alineación y simetría.

En el postoperatorio inmediato aplicamos colirio antibiótico tópico de tobramicina al 0,3% y colirio antiinflamatorio no esteroideo de fluorometolona al 0,1%. Y el tratamiento de mantenimiento es con colirio tobramicina y dexametasona al 0,1% cuatro veces / día en la primera semana para suspenderlo a las cuatro semanas.

Durante el período de seguimiento valoramos, la agudeza visual con y sin corrección, equivalente esférico medio, biomicroscopía, queratometría, tonometría de aplanación, y topografía corneal durante los seguimientos a la semana, 1, 3, 6, y 12 meses.

Se realizó un análisis estadístico de los resultados obtenidos y recogidos en hoja de análisis Excel (Microsoft, Inc., Seattle, WA); y su posterior análisis mediante la medida de dispersión de la distribución de los datos calculados en los grupos es la desviación estándar de la muestra. Se ha considerado que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando P < 0,05. Se ha utilizado la t de Student para datos apareados, considerando como control los valores de la variable obtenidos de forma previa al tratamiento.

De 292 ojos tratados consecutivamente con LASIK, 46 ojos (15,75%) fueron retratados por hipocorrección o regresión media de -2,67 D DE 0,85 D (con rango de –1,0 a –3,75 D). La edad media de los pacientes fue de 39 DE 7,3 años (con rango de 21 a 53 años); de los cuales 33/46 ojos (71,7%) correspondieron a mujeres y 13 ojos (28,3%) a hombres. El tiempo transcurrido desde el LASIK primario al procedimiento de retratamiento de LASIK fue de 5,7 DE 2,9 meses (con rango de 3 a 16 meses) (tabla 1).

La identificación y marcaje del sitio del lentículo en el LASIK primario bajo lámpara de hendidura fue relativamente fácil. Sin embargo, a mayor tiempo transcurrido del LASIK primario mayor dificultad y esfuerzo para levantar el lentículo del lecho corneal; aunque fue posible realizarlo a los 16 meses después del LASIK. Sólo 4,3% (2/46 ojos) en nuestros casos ha requerido un nuevo lentículo porque no fue posible levantar el lentículo primario. En estos dos casos no hubo complicaciones intraoperatorias ni en los bordes del nuevo lentículo ni en el lecho estromal.

En algunos casos debido al traumatismo mecánico del borde lenticular primario, apreciamos algunos casos con edema y ausencia de uniformidad del borde lenticular con ligera siembra de células epiteliales en la interfase, en todos ellos sólo con tratamiento médico se recuperó la transparencia corneal.

En la tabla 2 y figura 1, se muestra el cambio del equivalente esférico medio manifiesto preoperatorio de -2,67 D DE 0,85 D, y después del retratamiento con el LASIK en la 1.ª semana de (+ 0,06 D DE 0,09 D), mostrando una regresión media de -0,13 D DE 0,11 D al mes, y una ligera regresión de –0,16±0,27 D a los 3 meses. A partir del tercer mes del post-operatorio, la regresión es mínima y no presenta un cambio estadísticamente significativo. No se ha podido registrar diferencia significativa de regresión post-retratamiento entre los casos de lentículo nuevo y primario.

Fig. 1. Cambio del equivalente esférico medio manifiesta en relación con el tiempo.

En tabla 3 y figura 2, en el período previo a la cirugía sólo 14 ojos (30,4%), alcanzaban agudeza visual sin corrección de 20/40. Al año del retratamiento, la agudeza visual sin corrección de 20/20 es alcanzada en 14 ojos (30,4%) y 42 ojos (91,3%), alcanzaron 20/40 o mejor. Ningún paciente ha perdido agudeza visual, tampoco ha requerido corrección después del retratamiento.

Fig. 2. Agudeza visual con y sin corrección prerretratamiento LASIK y al año del retratamiento.

En tabla 4 aparecen registradas las complicaciones del retratamiento y los síntomas subjetivos. No hubo ninguna complicación intraoperatoria, ni complicación significante que ni una necesidad de un segundo retratamiento. La complicación más frecuente fue la ruptura de la capa lacrimal en 13,04% de los retratados y 6,5% con sensación de halos. Un caso de estrías y otro de queratitis filamentosa.

El crecimiento epitelial en la interfase fue considerado si era mayor de 0,5 mm de profundidad que se observa en algunos pacientes post-retratamiento; Nosotros sólo lo apreciamos antes de los 6 meses del pot-retratamiento y nunca mayor de 1,5 mm, sobre todo en los bordes del lentículo, y generalmente sin una progresión importante y con repercusión en la agudeza visual. Tampoco hemos tenido casos de melting o necrosis del lentículo que generalmente aparece en el borde lenticular y está relacionado con un crecimiento epitelial significante.

A pesar de los resultados excelentes del LASIK para la corrección quirúrgica del error refractivo. En algunos pacientes ha precisado retratar el defecto refractivo residual a causa de hipocorrección y/o regresión (2,4,5,7-10,14,16,17,21).

Los resultados de la tasa de regresión quirúrgica inicial son más frecuentes en miopías moderadas y altas (6,7,19). El mecanismo de regresión post-LASIK se puede asociar a la hiperplasia epitelial que incrementa la curvatura y espesor corneal central que probablemente es la causa principal. En algunos estudios se cree que es debido a la memoria molecular de las fibras de colágeno estromal que remodelan el estroma (2,11,12).

En nuestro estudio el ratio de pacientes retratados es de 15,75%, que está en el rango de otras revisiones que oscilan entre 5,5% a 28%. Según varios trabajos existe una disminución de la incidencia y porcentaje de los casos retratados con LASIK según el año que se fue realizado el estudio; posiblemente se debe al cambio de los criterios de inclusión de los pacientes y al mayor perfeccionamiento de los nomogramas empleados por diferentes generaciones de láseres (4,5,7-10,15-17,21).

En nuestro estudio en 2 ojos (4,3%), un caso a los 12 meses y otro a los 16 meses del LASIK primario de los retratados, fue necesario realizar un lentículo secundario por dificultad de detectar los bordes del lentículo primario. Muchos estudios hablan de la posibilidad de levantar el lentículo primario a los 3 ó 4 años, pero lo que no está estipulado es un criterio claro del límite a realizar un nuevo lentículo (6,7,22).

La utilización del lentículo primario para realizar retratamiento evita riesgos y complicaciones del microqueratotomo como corte irregular, ojal, completo o incompleto del lentículo. Sin embargo, puede presentar ciertas complicaciones y desventajas como la posibilidad de introducir células epiteliales en el lecho estromal y su crecimiento posterior; incluso con riesgo de infección de la interfase. También puede incrementar el traumatismo del borde del lentículo que dificulta su reposición y produce una fibrosis y vascularización a este nivel (23). En nuestros casos cuando se levantó el lenticular primario no hemos tenido ningún caso de queratitis lamelar difusa ni fibrosis o vascularización significativos.

En los casos que fue necesario crear un nuevo lenticular para realizar el retratamiento ha sido relativamente sencillo. No hemos tenido corte secundario en el mismo plano y de igual profundidad que el corte primario que puede producir pequeños fragmentos de estroma que se interpongan en el eje visual de la cara posterior del lenticular que dar lugar a astigmatismo irregular según algunos autores; aunque no de forma permanente. Esta complicación se puede evitar haciendo corte en el mismo plano primario cambiando el vector de fuerzas con un cambio de diferente microqueratomo y/o cambiando el diámetro del nuevo lentículo (6,22,23).

El cambio refractivo al retratamiento con LASIK en este estudio mostró una reducción inmediata de la miopía residual con ligera hipercorrección en la primero semana del postoperatorio, seguido con regresión principalmente durante el primer mes. Esta pequeña regresión continuaba hasta el tercero mes del postoperatorio, presentando una estabilidad relativa posteriormente. Otros estudios también informaron de la estabilidad de refracción entre 1 y 3 meses al retratamiento con LASIK (3,5,7,19).

No hemos apreciado diferencia significativa de la agudeza visual mejor corregida tanto en el grupo de retratamiento de lentículo primario como de lentículo secundario en las revisiones. Aunque, presentan mayor estabilidad más temprana en el grupo de retratamiento de lentículo primario, posiblemente se debe a la hiperplasia y regresión segundaria a la creación de lentículo secundario. Sin embargo, algunos estudios refieren a la inestabilidad de la agudeza visual en lentículo secundario al aumento de la hidratación del lecho estromal, que hace perder la efectividad de los pulsos de la ablación y reduciendo el objetivo del retratamiento (6).

Las correcciones más altas iniciales en LASIK primario se asocian de forma más significativa con ratio más alto de retratamiento. Así, zonas de ablación más pequeñas se asocian a los pacientes mayores de 40 años que presentan mayor riesgo de retratamiento sin haber diferencia ninguna de género (7).

La predictibilidad del retratamiento de la hipocorrección y/o regresión es alta ya que 29 ojos (63%) fueron emétropes de ±0,50 D y 46 ojos (100%) estaba dentro de ±1,00 D. También la efectividad y seguridad de la técnica empleada permite alcanzar una agudeza visual sin corrección de 20/20 en (30,4%), y 20/40 o mejor en (91,3%). Estos resultados coinciden con otros estudios (5-7,15).

No hemos valorado la reducción de la densidad celular central causada por el retratamiento aunque algunos estudios hablan que es reversible y sin cambio morfológicos significativos en el postoperatorio.

Estos resultados para ser más indicativos posiblemente necesiten de una muestra más amplia y comparar los grupos de hipocorrección y/o regresión residual en función del tiempo que se instaura el retratamiento y el grado de miopía inicial, para buscar un nomograma que nos permita corregir el error refractivo sea cual sea con efectividad y estabilidad.

El procedimiento de retratamiento de hipercorrección y/o regresión residual de la miopía es satisfactorio para los pacientes, y ofrece alta predictibilidad y efectividad, con una tasa escasa de complicaciones.

Creemos que levantar el lentículo primario para el retratamiento ofrece buenos resultados y pocas complicaciones con independencia del tiempo transcurrido del LASIK primario. En caso de realizar nuevo lentículo creemos es conveniente que sea diferente diámetro y profundidad. No obstante, para confirmar nuestros resultados sería de utilidad ampliar la muestra y el tiempo de seguimiento.

Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 3/2006