Ramírez-Soria MP, Martínez-Costa R, Cisneros-Lanuza A

Objetivo: Describir un caso de tratamiento de queratocono con implantación de anillos intraestromales keraring.

Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente de 26 años con queratocono unilateral en progresión e intolerancia a lentes de contacto en el que se implanta un anillo intraestromal. Tras 12 meses de seguimiento, los cambios topográficos y refractivos de mantienen y la satisfacción del paciente es alta.

Discusión: Los anillos intraestromales representan una alternativa a la queratoplastia penetrante para el manejo de queratoconos leves o moderados. El objetivo principal de la implantación de anillos intracorneales es modificar la curvatura de la córnea sin alterar su espesor ni afectar al centro corneal.

Palabras clave: Queratocono, anillos intracorneales, topografía corneal, ectasia corneal.

Purpose: To describe the treatment of keratoconus with keraring intrastromal corneal rings implantation.

Case report: A 26-year-old patient with unilateral keratoconus in progression and contact lens intolerance was treated with intrastromal corneal ring implantation. After 12 months follow-up, topographic and refractive changes remain stable and the patient satisfaction is good.

Discussion: Intrastromal corneal rings seem to be a successfull alternative to penetrating keratoplasty in progressive keratoconus. The major objective of corneal ring implantation is to reshape the abnormal cornea without removing corneal tissue or touching the central cornea.

Keys words: keratoconus, intrastromal corneal rings, corneal topography, corneal ectasia.

El tratamiento del queratocono está cambiando en los últimos años. Hasta hace poco, las opciones terapéuticas se limitaban a corregir el defecto refractivo con gafas o lentes de contacto y cuando disminuían la AV y la tolerancia a las lentes de contacto, se consideraban las alternativas quirúrgicas, principalmente el trasplante de córnea.

Actualmente los anillos intraestromales representan una alternativa a la queratoplastia penetrante para el manejo de queratoconos leves o moderados.

Paciente varón de 26 años de edad, diagnosticado de queratocono en ojo izquierdo (OI) a los 17 años. Consulta por pérdida de agudeza visual progresiva que le obliga a realizar cambios en su corrección refractiva cada 3-6 meses aproximadamente desde hace unos años. No relata metamorfopsias ni diplopía monocular. Presenta conjuntivitis alérgica estacional y es portador de lentes de contacto rígidas permeables al gas desde los 18 años. Desde hace varios meses tiene molestias que le obligan a disminuir las horas de uso. No presenta antecedentes sistémicos de interés y no existen antecedentes familiares de patología ocular.

A la exploración con lámpara de hendidura observamos en los rebordes palpebrales un grado leve de meibomitis. Ambas córneas son claras y transparentes. La distribución de la lágrima es irregular en ambos ojos con un tiempo de rotura (BUT) acortado. La tinción con fluoresceína revela pequeñas alteraciones epiteliales en ambos ojos. En el OI se evidencian signos propios de queratocono: nervios corneales prominentes, alguna estría de Vogt y un anillo de Fleischer incompleto, que marca la base del cono. Con la mirada hacia abajo aparece un signo de Munson leve en el lado izquierdo, por la indentación del cono en el párpado inferior. Con hendidura, se evidencia en el OI una protusión ectásica, excéntrica, paracentral inferior con ligero adelgazamiento en el ápex. La conjuntiva es normal, la cámara anterior amplia en ambos ojos, la presión intraocular es de 12 mmHg y el fondo de ojo no presenta alteraciones. El contaje endotelial es aproximadamente 3100 células/mm² en ambos ojos.

Su agudeza visual sin corrección (AVSC) es 1 en OD y 0,3 en OI. La mejor agudeza visual corregida (MAVCC) es en OI 0,9 (+0,50; -2,75x120º).

En la queratoscopia los anillos de Plácido pierden la disposición concéntrica entre ellos, quedando más próximos entre sí en la zona inferior, revelando un área de mayor curvatura de la córnea, y a la inversa, están más separados entre sí en la zona superior donde la córnea presenta un aplanamiento relativo.

La topografía permite confirmar el diagnóstico, determinar la evolución, conocer la morfología, la localización y el tamaño del cono, así como planificar el tratamiento y el seguimiento posterior (1). Empleamos el topógrafo Tomey versión 3,5 B, tras 3 semanas de suspensión del uso de lentes de contacto. Los datos se representan en escala absoluta (fig. 1). Se trata de un queratocono asimétrico con respecto al meridiano más curvo topográfico (Ks 69º), con distribución de 25%-75% alrededor de dicho meridiano. Los meridianos más y menos curvo (Ks y Kf respectivamente) y la media (AveK) quedan reflejados numéricamente. La potencia dióptrica se representa mediante una escala de colores en la que los colores más cálidos representan zonas de mayor curvatura o potencia dióptrica y los colores más fríos traducen áreas más aplanadas. Analizando la representación desde este punto de vista observamos que existe una asimetría de curvatura entre el hemimeridiano superior y el inferior. Otros parámetros topográficos son el índice de asimetría (SAI) y el índice de regularidad de superficie (SRI) (1). El SAI describe la diferencia entre puntos situados en el mismo anillo y separados por 180º en 128 meridianos. Se considera patológico cuando es superior a 0,5. Es útil para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades ectásicas o degenerativas de la córnea. El SRI valora la uniformidad de los puntos con respecto a sus vecinos en los 4,5 mm centrales. En córneas normales es inferior a 1. Tiene una buena correlación con la función visual. Ambos parámetros están alterados en nuestro paciente.

Fig. 1. Topografía preoperatoria ojo izquierdo.

Tras la confirmación clínica y topográfica del diagnóstico de queratocono en OI y dadas la progresión reciente de la ectasia y la disminución de la tolerancia a las lentes de contacto se propone implantación de anillos intraestromales con la finalidad de intentar frenar la progresión de la ectasia y regularizar la superficie corneal para así tratar de mejorar la agudeza visual (AV) y la tolerancia de las lentes de contacto.

Se implanta en marzo 2006 un segmento intraestromal de 150µ. Preoperatoriamente se proponen medidas de higiene palpebral y lágrimas artificiales en monodosis. Tras la cirugía se coloca una lente de contacto terapéutica durante 72 horas y se pauta tratamiento con colirios antibiótico y esteroideo suave durante 2 semanas así como lágrimas artificiales en monodosis durante un mínimo de 3 meses.

Al primer mes de la cirugía, la AVSC es de 1 y persiste sin cambios en los controles de los 3 y los 6 meses. Tras 12 meses de seguimiento, la evolución sigue siendo excelente y la satisfacción del paciente es alta. Su AVSC en el ojo intervenido es 0,9. Su MAVCC es 1 (-1x140º) pero el paciente no precisa corrección para sus actividades cotidianas pues su agudeza visual binocular espontánea es 1.

En la exploración con lámpara de hendidura observamos que el anillo no se ha desplazado, continúa a una profundidad correcta, simétrico con respecto al eje del meridiano más curvo y el extremo alejado de la incisión (fig. 2). El contaje endotelial es de aproximadamente 3.070 células/mm². Persiste un grado leve de meibomitis sin afectación del epitelio en este momento.

Fig. 2. Aspecto polo anterior a los 12 meses de la intervención.

Topográficamente se mantienen los cambios que ya se iniciaron tras la intervención. El área ectásica se ha reducido y se ha desplazado hacia el centro corneal (fig. 3). Los valores de potencias dióptricas en los meridianos más y menos curvo así como el valor medio han disminuido. Los valores de SAI y SRI se han aproximado a los límites de la normalidad.

Fig. 3. Topografía postoperatoria a los 12 meses de seguimiento.

Diversos estudios nos muestran que la implantación de anillos intraestromales en ectasias primarias es segura y eficaz en la mejora de la AV de los pacientes con queratocono leve-moderado, en un plazo corto de tiempo. Su finalidad es aplanar y regularizar la superficie corneal para estabilizar o mejorar el astigmatismo irregular, conseguir mejores AV y frenar la progresión del queratocono. Es conocida su capacidad de conservar, cuando no mejorar, las agudezas visuales sin y con corrección de manera estable en el tiempo (2-4). Para un buen resultado quirúrgico es imprescindible una indicación cuidadosa y acertada por ello, Polkroy R et. al. (5) ya apuntaron la necesidad de realizar una selección preoperatoria de los ojos con queratocono, dado que en muchos de ellos observaban respuestas impredecibles postquirúrgicas.

Todavía queda mucho por explorar en el manejo terapéutico del queratocono. Los anillos intracorneales constituyen una herramienta refractiva y ortopédica importante y muy prometedora que permite una rehabilitación visual a corto plazo en los pacientes con queratocono leve a moderado. Aunque todavía no se conocen totalmente sus aplicaciones y su utilidad real, tienen un enorme potencial aún por descubrir. Por ello podrían ser incluidos como una herramienta más dentro de las necesidades crecientes de la cirugía refractiva. Hasta la fecha constituyen una medida terapéutica intermedia temporal previa a la queratoplastia penetrante, tratamiento quirúrgico «gold» estándar en el queratocono.

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