| Número 3 - Septiembre 2006 | ARTÍCULO ORIGINAL |
Paredes García B, Carrasco Font C, Arias Puente A, García Sáenz MC
Objetivo: Determinar el efecto del espesor corneal en la medida de la PIO y en la resultante reclasificación de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), glaucoma de tensión normal (GTN) e hipertensión ocular (HTO).
Métodos: Medimos la presión intraocular con tonómetro de aplanación de Goldman y el espesor corneal con el paquímetro de no contacto TOPCON en 54 pacientes: 26,73% pacientes control, 27,72% con HTO, 33,66% con GPAA y 11,88% con GTN.
Resultados: Existe una diferencia estadisticamente significativa entre el espesor corneal de los pacientes control (543,40 ± 26,29) y el de los pacientes con GPAA (516,35 ± 40,55); el espesor corneal en el grupo con GTN (496,5 ± 24,83) es significativamente menor que en el grupo control o grupo de GPAA (p<0,01) y el espesor corneal en el grupo de HTO (565,25 ± 39,07) es significativamente mayor que en los controles o en pacientes con GPAA (p<0.01)
Conclusión: Los pacientes con GTN tienen menor espesor corneal que los pacientes con GPAA o controles. Una infraestimación de PIO en pacientes con GPAA que tienen una córnea delgada, puede provocar una pérdida de diagnóstico de GTN mientras que una sobrestimación de la PIO en pacientes normales con córneas gruesas puede llevar a un error de diagnóstico de HTO.
Palabras clave: Presión intraocular, espesor corneal, glaucoma.
Purpose: To determine the effect of central corneal thickness (CCT) on the measurement of intraocular pressure (IOP) and on the resultant reclassification of patients as having primary open–angle glaucoma (POAG), normal tensión glaucoma (NTG) or ocular hypertension.
Methods: Intraocular pressure with Goldman applanation tonometry and corneal thickness with no contact TOPCON paquimetry were measured in 54 patients: 26.73% control subjets, 27.72% with OHT, 33.66% with POAG and 11.88% with NTG.
Results: There was significant difference in CCT between controls (543.40 ± 24.2) and patients with POAG (516.35 ± 40.55); the CCT in the group with NTG (496.5 ± 24.83) was significantly lower than that in the control group.or the group with POAG (p<0.01) and the CCT in the group with OHT (565.25 ± 39.07) was significantly higher than in controls or patients with POAG (p<0.01)
Conclusions: Patients with NTG have a thinner CCT than do patients with POAG or controls. Underestimation of the IOP in patients with POAG who have thin corneas may lead to a misdiagnosis of NTG, while overestimation of the IOP in normal subjets who have thick corneas may lead to a misdiagnosis of OHT.
Key words: Ocular pressure, corneal thickness, glaucoma.
INTRODUCCIÓN
La presión intraocular (PIO) es un parámetro importante en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. La tonometría de aplanación con el tonometro de Goldman es el método preferido por la mayoría de los oftalmólogos para la medida de la PIO aunque existen factores como el espesor corneal que pueden alterar su precisión (1).
Se sabe que la córnea normal tiende siempre a mantener su forma de esfera de reloj si se neutralizan las fuerzas externas debidas a la gravedad, a la presión o a la tensión superficial. Esta rigidez inherente de la córnea, varía de una persona a otra y ha sido objeto de estudio para los interesados en la tonometría de aplanación (2) comenzado por Goldman y Smith a mediados de este siglo.
Experimentalmente se ha observado que cuanto más gruesa es una córnea, mayor es la lectura tonométrica en relación con la manométrica y por el contrario, una córnea más delgada presenta menor lectura tonométrica que la manométrica (3-5).
Existen estudios en los cuales se demuestra que personas diagnosticadas de hipertensión ocular (HTO) tienen córneas más gruesas (6); de igual manera se ha publicado que personas diagnosticadas de glaucoma de tensión normal (GTN) tienen córneas más delgadas que personas normales o con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) (7) lo que hace pensar, que algunos enfermos diagnosticados de GTN y con córneas delgadas, tienen una PIO subestimada y podrían tratarse de GPAA, mientras que pacientes con diagnostico de HTO y córneas gruesas, en realidad serían pacientes normales con una PIO supraestimada.
Este hecho tambien tiene importancia a la hora de valorar la PIO en pacientes intervenidos de cirugía refractiva con láser excimer, puesto que el adelgazamiento corneal que produce el mismo, da lugar a una infraestimación de la PIO (8).
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio que hemos realizado es prospectivo e incluye 54 pacientes (101 ojos), 26 hombres y 28 mujeres. La edad media de estos sujetos es 59 ± 15,8 años.
Definimos paciente control como aquel con PIO< 22 mmHg, campo visual (CV) normal y papilas normales; paciente con GPAA aquel con PIO >- 22 mmHg, CV y papilas glaucomatosas; GTN aquel con PIO < 22 Hg con CV y papilas glaucomatosas e HTO aquel con PIO >- 22 mmHg con CV y papilas normales.
Excluimos a todos aquellos paciente con alguna enfermedad ocular diferente a glaucoma y aquellos con error refractivo esférico superior a 3 dioptrías, o cilíndrico superior a 1 dioptría.
A todos los sujetos se les practicó una exploración oftalmológica completa que incluía agudeza visual, biomicroscopía, tonometría, gonioscopia y fundoscopía con oftalmoscopio directo e indirecto.
La evaluación de PIO se realiza por un mismo explorador con tonómetro de aplanación de Goldman y el valor final es la media resultante de 3 mediciones. La medida del espesor corneal la obtenemos con el paquímetro de no contacto TOPCON SP 2000 P. El CV se realiza con perimetría computerizada. Para el análisis estadístico utilizamos el programa Rsigma
RESULTADOS
En este estudio, hemos incluido 101 ojos: 28 normales, 33 con GPAA, 25 con HTO y 15 con GTN. El tiempo de seguimiento ha sido de 20 ± 5 meses.
Nuestra población es bastante homogénea: de los 54 pacientes, 26 son hombres y 28 mujeres con una edad media de 59 años; coincidimos con otros estudios en que los pacientes control o con HTO son más jóvenes que aquellos con GPAA o GTN.
La media de espesor corneal de los ojos estudio es de 534,78 ± 42 mm, cifra que se asemeja a la obtenida en otros trabajos en los cuales utilizaron como nosostros, un paquímetro de no contacto y es levemente menor que los valores obtenidos por otros autores que utilizaron un paquímetro ultrasónico (3).
No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas del espesor corneal en relación con la edad, el sexo o los defectos de refracción (p>0,05).
Contrariamente a los resultados obtenidos en estudios de Copt y Shah (11,12), encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre el espesor corneal de pacientes control (543,40±26,29 mm) y el de pacientes con GPAA (516,35±40,55 mm), pero coincidimos con ellos en que los pacientes con HTO tienen espesor corneal (565,25±39,07 mm) superior a los pacientes control y los de GTN (496,,5±24,83 mm) tienen espesor inferior a los pacientes control, y esta diferencia también es estadísticamente significativa en ambos casos (p<0,01) (tabla 1).
Llama la atención, que en el grupo de pacientes hipertensos oculares, el 85,7% poseen un espesor corneal superior a 520 mm y el 67,8 % lo tienen superior a 540 mm, mientras que en el grupo de GPAA solo un 23,5% tienen un espesor corneal superior a 540 mm (fig. 1); por otro lado, en el grupo de pacientes con glaucoma de tensión normal, el 83,3% tienen un espesor corneal inferior a 540mm tienen un espesor corneal inferior a 520 mm y el 52,9% de pacientes con GPAA tienen un espesor inferior a 540mm (fig. 2).
Fig. 1. Espesor corneal en grupo de HTO.
Fig. 2. Espesor corneal en grupo de GTN.
DISCUSIÓN
Goldmann y Schmidt en 1957 (9) fueron los primeros que hablaron sobre la influencia de las variaciones del espesor corneal y rigidez escleral en la tonometría de aplanación.
Más recientemente Whitacre et al (10) publicaron que córneas delgadas pueden provocar subestimaciones de PIO de entre 4 y 9 mmHg y que córneas más gruesas pueden provocar sobrestimación de la PIO de aproximadamente 6,8 mmHg.
Nuestro estudio muestra que los pacientes con GTN tienen córneas considerablemente más delgadas que los pacientes control o con GPAA, lo que indica que la toma de PIO podría estar subestimada y dar lugar a fallos de diagnóstico puesto que en realidad se trataría de casos con GPAA. De igual manera, el 85,7% de los pacientes con HTO, tienen un espesor corneal superior a 520 mm y por tanto la medida de PIO está sobrestimada, lo que puede estar llevando de nuevo a un error de diagnóstico porque muy probablemente estos sujetos van a ser normales.
Teniendo en cuenta todo esto, nuestro estudio demuestra, al igual que otros, que existe la posibilidad de que pacientes con GPAA y córneas delgadas sean diagnosticados o tratados inadecuadamente como GTN; del mismo modo, individuos normales con córneas gruesas pueden diagnosticados o tratados como HTO
Por tanto, creemos que la medida del espesor corneal central es una variable importante en la evaluación de la PIO por tonometría de aplanación y que debería ser incluido en la exploración oftalmológica principalmente de pacientes con posible diagnóstico de GTN o HTO
BIBLIOGRAFÍA
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