| Número 3 - Septiembre 2006 | CASOS CLÍÍNICOS |
Poyales Villamor B, Romero Martín R, Armadá Maresca F
INTRODUCCIÓN
La luxación de la lente intraocular (LIO) junto con el saco es una rara complicación de la cirugía de las cataratas que ocurre entre el 0,2% y el 2,8% de los casos. Cuando la luxación ocurre precozmente suele ser debido a un soporte capsular insuficiente o a una rotura de la zónula (al ser lesionada durante la cirugía o en el momento de introducir la lente). La luxación tardía ocurre a partir de los 3 meses de la cirugía y suele ser debido a traumatismos, contracción del saco capsular con rotura de la zónula, debilidad de la zónula por enfermedades del colágeno (Sd. de Marfan o Weill-Marchesani) o síndrome pseudoexfoliativo aunque muchas veces la causa es desconocida.
El implante de LIO en estos pacientes es complicado, existen varias alternativas pero ninguna es realmente eficaz.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un enfermo de 65 años que acude a nuestro servicio por disminución de agudeza visual en ambos ojos (AO) sin traumatismo previo.
Entre los antecedentes personales destaca una intervención de cataratas en AO en el 2002 en otro centro.
A la exploración presenta: AV espontánea; OD; CD a 1 cm cae 0,5 y OI; 0,1 cae 0,7. BMC AO: córnea transparente, cámara amplia, no Tyndall, no se aprecian signos de pseudoexfoliación en el borde pupilar pero presenta una franca iridodonesis y afaquia sin restos capsulares. PIO: 15 mmHg AO. FO AO: LIO en saco luxada a cavidad vítrea, no hemorragias retinianas, no lesiones regmatógenas ni vitritis. Polo posterior normal.
Al paciente se le comenta la posibilidad de ser intervenido mediante vitrectomía y sutura de lente a sulcus, lo cual rechaza por el momento. Es graduado y revisado en la consulta, prescribiéndose unas gafas de +13 D alcanzando una visión de 2/3 con cada ojo.
DISCUSIÓN
La luxación de la LIO a cavidad vítrea ocurre por una debilidad zonular, bien por traumatismos, enfermedades sistémicas o problemas locales. En este último apartado cabe señalar el síndrome de contracción capsular.
El riesgo de contracción aumenta en ancianos, en pacientes con pseudoexfoliación, uveítis, retinitis pigmentosa, diabetes y distrofia miotónica.
Para tratar de evitarlo se deben tener en cuenta una serie de consideraciones en el momento de la cirugía:
Ocurre raramente cuando se realiza una capsulotomía en abrelatas, siendo más frecuente cuando se realiza una capsulotomía circular continua.
Las lentes de PMMA de una sola pieza con hápticos rígidos son más resistentes a la contracción del saco, mientras que las lentes de 3 piezas con hápticos flexibles no ejercen mucha resistencia contra el saco. Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta el 50% de las lentes subluxadas a vítreo eran lentes de PMMA monobloque.
Los anillos capsulares dan estabilidad al saco pero también se han visto luxaciones de LIO + anillo + saco, lo cual dificulta todavía más su extracción. En casos de riesgo se puede poner un anillo con un gancho de fijación y suturarlo a la esclera.
Para sacar la lente, la técnica más utilizada es la vitrectomía vía pars plana y extracción de la LIO con el saco a través de una incisión limbar. Las lentes deben retirarse del vítreo, ya que a la larga pueden producir glaucoma, desprendimiento de retina y uveítis.
Entre las alternativas terapéuticas destacan:
1. Lentes de cámara anterior. Usadas durante mucho tiempo, son fáciles de implantar y se tiene mucha experiencia con ellas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a la larga producen un descenso en el número de células endoteliales; debido al trauma mecánico en el momento de la cirugía o al contacto intermitente entre la córnea y la lente, todo ello sumado a la pérdida fisiológica de células endoteliales que tiene lugar con la edad (que se estima en 0,6% al año).
También hay que tener en cuenta que pueden lesionar el trabéculum favoreciendo la aparición de glaucoma. Otras complicaciones asociadas al uso de estas lentes son: ovalización de la pupila, uveítis postoperatorias y bloqueo pupilar, entre otras.
Por lo dicho anteriormente, no son lentes adecuadas para pacientes jóvenes, pacientes con córneas comprometidas, pacientes con cámaras estrechas o pacientes con Sd. pseudoexfoliativo ya que tienen mayor predisposición al glaucoma.
2. Lentes suturadas a sulcus.
La técnica es complicada y pueden dar problemas de descentramientos, inclinación de la lente, halos e inflamación. Dado que la sutura se realiza sobre el cuerpo ciliar y que el cirujano no sabe realmente qué estructuras está perforando con la aguja existe el riesgo de hemorragia y desprendimiento de retina gigante, además de la irritación uveal y la inflamación crónica subaguda que se produce con aumento en la incidencia de edema macular quístico.
Sin embargo es una alternativa que presenta una serie de ventajas debido a su situación anatómica; preserva el endotelio corneal, hay menor índice de sinequias anteriores periféricas y de glaucoma.
3. Lentes de anclaje iridiano.
No se han encontrado pérdidas de células endoteliales en pacientes operados después de 2 años estadísticamente significativas. La disminución en el número de células puede ser menor al 1% a los 6, 12 y 24 meses después de la cirugía.
La pérdida de células endoteliales puede ser producida por la LIO-donesis o por la liberación de factores inflamatorios desde el iris, aunque también hay que tener en cuenta que estos pacientes fueron operados anteriormente, con lo que parten de una población celular baja.
Entre las dificultades técnicas destacan el centrado de la lente y conseguir un buen anclaje iridiano, ya que si no es así se corre el riesgo de que la lente se suelte y caiga a cámara anterior, tampoco es raro el sangrado del iris y a largo plazo se puede producir una isquemia de la zona de anclaje con distorsión de la pupila.
También se ha descrito a largo plazo, el síndrome de dispersión pigmentaria que se acompaña de ectropión uveal meses después de la cirugía
4. Lentes de contacto.
Incluso si no se puede operar, se debe intentar corregir la anisometropía y la aniseiconia que presentan estos pacientes (en caso de ser unilateral) con una lente de contacto.
CONCLUSIÓN
No hay ninguna lente mejor que otra, la elección depende de la experiencia del cirujano y de las características del paciente, edad, antecedentes oftalmológicos, anatomía del ojo, estado corneal, etc. En general se prefieren las lentes de cámara anterior en mayores de 60 años con buen recuento endotelial, pupilas normales y alto riesgo de sangrado, mientras que, en pacientes jóvenes, se prefiere las lentes suturadas a sulcus.
En cuanto a las lentes de anclaje iridiano, se pueden usar en ambos grupos y resultan muy efectivas, con un bajo índice de complicaciones.
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