Genol-Saavedra I, Díaz-Valle D, Iradier-Urrutia MT

La queratitis ulcerativa periférica (PUK) es una manifestación ocular que aparece en pacientes con determinadas enfermedades sistémicas de base, sobre todo conectivopatías y vasculitis, siendo la artritis reumatoide (AR) la entidad con la que se asocia más frecuentemente. Otras enfermedades sistémicas con las que puede asociarse son la granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa o lupus eritematoso sistémico (1). Etiopatogénicamente, la PUK constituye una manifestación local de una vasculitis sistémica en la que se depositan inmunocomplejos circulantes en las arcadas limbares iniciando la respuesta inflamatoria local y favoreciendo la difusión de células inflamatorias. Por este motivo, la presencia e intensidad de la PUK se ha correlacionado directamente con el grado de actividad de la enfermedad autoinmune sistémica de base (1). Clínicamente la PUK se presenta como un adelgazamiento estromal periférico con defecto epitelial suprayacente y diferente grado de hiperemia reactiva conjuntival.

El cianoacrilato (Histoacryl^®, Braun, Germany), es un adhesivo que polimeriza al ponerse en contacto con los fluidos tisulares. Se ha documentado su utilidad en el tratamiento de perforaciones corneales de pequeño tamaño y en casos de adelgazamientos corneales profundos (2), aunque no existen referencias en la literatura respecto a su uso en perforaciones corneales con componente infeccioso. Presentamos un caso clínico de una PUK perforada complicada con una endoftalmitis bacteriana tratada satisfactoriamente con cianoacrilato y antibioterapia intraocular.

Paciente de 74 años de edad diagnosticado de AR de más de 20 años de evolución en tratamiento con metrotexato 7,5 mg/semana y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) vía oral. Como antecedente ocular destacaba la realización de cirugía de cataratas en ambos ojos (AO) 7 años antes. Acudió a urgencias por dolor y disminución de la AV en OI desde hace 2 semanas. La exploración oftalmológica mostró una AV de 1 en OD y de 0,6 en OI. La biomicroscopía reveló una hiperemia conjuntival sectorial asociada a un área de adelgazamiento estromal con defecto epitelial (fig. 1A) a las 7 horas sin infiltación estromal ni reacción uveal, así como una pseudofaquia bilateral con lente intraocular de cámara posterior en AO. El resto de la exploración no presentaba hallazgos de interés. Con el diagnóstico de PUK OI asociada a AR se instauró tratamiento con antibiótico tópico, humectantes sin conservantes y una lente de contacto terapéutica y a nivel sistémico con metrotexate 15 mg/semana, indometacina 75 mg/12 h, ciclosporina A 125 mg/12 h y prednisona 30 mg/día.

Fig. 1A.

A las dos semanas presentaba una mejoría subjetiva pero la ulceración y la hiperemia eran similares. A las 4 semanas acudió a urgencias por dolor y disminución profunda de la AV en OI. La exploración mostró una AV de percibe luz, presentando perforación de la queratitis ulcerativa con infiltración, hipopión de 2 mm y vítreo turbio (fig. 1B). Se realizó un raspado corneal para tinción y cultivo en los medios habituales que permitió el aislamiento de Staphicococo epidermidis.

Fig. 1B.

Se inició tratamiento empírico con inyecciones intravítreas de vancomicina 1 mg/0,1 ml y ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml, asociado a tratamiento tópico con colirios reforzados de estos mismos antibióticos y taponamiento de la perforación ocular con un adhesivo de cianoacrilato y colocación de lente de contacto.

En revisiones sucesivas se objetivó una evolución satisfactoria, realizándose un descenso gradual de la medicación sistémica. A la cuarta semana desde la colocación del adhesivo, éste ya se encontraba integrado en la PUK, que se encontraba completamente epitelizada, habiendo recuperado su AV previa (0,6) lo cual permitió la retirada del tratamiento de prednisona y ciclosporina A (fig. 2).

Fig. 2.

La aplicación del cianoacrilato en el lecho ulceroso es un método efectivo para conseguir limitar la ulceración de la PUK, disminuir el influjo de leucocitos en la lesión desde la lágrima, así como servir de soporte mecánico estructural a la ulceración.

Habitualmente se indica en defectos epiteliales persistentes, úlceras neurotróficas y en perforaciones corneales estériles menores de 3 mm (3).

El uso del cianoacrilato constituye una medida de emergencia para tratar de estabilizar el proceso agudo y poder realizar en un segundo tiempo una queratoplastia lamelar o penetrante sobre un ojo con la mínima actividad inflamatoria posible. Es importante la aplicación cuidadosa del adhesivo y la colocación posterior de una lente de contacto terapéutica, puesto que polimeriza rápidamente y tiene una superficie rugosa que produce una sensación de cuerpo extraño muy acusada. En perforaciones periféricas no es infrecuente que se trate de una solución definitiva puesto que el adhesivo puede integrarse en el tejido corneal o bien favorecer la proliferación de un tejido fibrovascular que oblitera la perforación.

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