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Número 1-4 - 2007  

EXPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES DE CÁMARA POSTERIOR

Belmonte Martínez J, Campos Mollo E

  

INTRODUCCIÓN

No cabe duda que las técnicas de extracción de la catarata, el elevado nivel de diseño y la biocompatibilidad de las lentes intraoculares han alcanzado tal grado de depuración que, en condiciones normales, puede presumirse que la nueva condición anatómica y funcional, definida como pseudofaquia, constituye un estado prácticamente estable y definitivo.

Aunque en comparación con las primitivas lentes de fijación iridocapsular o de cámara anterior, potencialmente expuestas a dislocación, a causar intolerancia o a provocar una patología corneal iatrogénica, el explante de una lente de cámara posterior es una circunstancia relativamente poco común, representa, sin embargo, una contingencia a tener en cuenta, no sólo en el momento presente sino en un previsible futuro, del que desconocemos todavía lo que, eventualmente, pueda suceder con los modelos que empleamos ahora.

La técnica operatoria del explante depende, en gran medida, del prototipo de la lente y de las condiciones anatomo-quirúrgicas del ojo, pero de forma muy singular, del tiempo transcurrido desde la implantación primaria. Efectivamente, con excepción de los casos de luxación en la cavidad vítrea, que requieren una particular técnica quirúrgica, la extracción simple de una lente inmediatamente implantada o en un corto plazo no suele plantear, por lo general, especiales dificultades técnicas para un cirujano entrenado. Sus aspectos más controvertidos son la particularidad y el modelo de lente a implantar de forma secundaria y su eventual lugar de ubicación: en el propio saco capsular; con asas en sulcus, por delante de los restos capsulares si existen o, en el caso de falta de soporte capsular, mediante la fijación de las asas con sutura transescleral a nivel del sulcus, sutura posterior o anclaje anterior al iris o apoyo angular en la cámara anterior. Cada uno de estos procedimientos ha sido ampliamente estudiado en la moderna literatura oftalmológica, plagada de técnicas, maniobras y trucos quirúrgicos que, básicamente, persiguen simplificar el procedimiento y disminuir los riesgos para el ojo. Sin embargo, existen escasas referencias relativas a la técnica simple de extracción de una lente intraocular de cámara posterior bien ubicada en el saco capsular que, por motivos que se expondrán mas adelante, necesariamente debe ser sustituida algún tiempo después de su implante para restablecer su función.

La intervención de explante de una lente reciente supone el empleo de maniobras relativamente regladas que, realizadas con prudencia, no deben provocar excesivos problemas operatorios. Por el contrario, la extracción de la que ha permanecido largo tiempo insertada en el saco capsular, constituye un más difícil reto quirúrgico, plagado de complicaciones, potenciales y reales, que sólo la experiencia, el análisis razonado de sus causas y el uso cauteloso de las estrategias operatorias permite minimizar y a ser posible evitar . En estos casos, no sólo es imprescindible una suficiente competencia y destreza del cirujano, que le capacite para efectuar maniobras alternativas repentinas y resolver al instante los episodios imprevistos que pueden surgir en el curso de la intervención, sino también un conocimiento preciso de las particularidades de la técnica quirúrgica para prevenirlas.

  

INDICACIONES

En el momento presente las causas que determinan la extracción de una lente intraocular son muy variadas y pueden haberse provocado en un período casi inmediato o relativamente próximo, a los pocos meses o, incluso, años después de la cirugía del implante primario (6,12,19,23,32,54-58,80,83). Las indicaciones pueden agruparse básicamente en cinco categorías: 1) el daño o la ruptura de la lente, 2) la malposición; 3) el error refractivo; 4) el comportamiento inadecuado y 5) la degradación o la opacificación del material.

1. El daño o ruptura de la lente es una circunstancia poco frecuente, aunque posible, en las rígidas de PMMA, de tres piezas o monobloque, por lo general durante la inserción. En las acrílicas plegables y, especialmente, en las más frágiles de silicona, pueden provocarse deformaciones en la óptica o en los hápticos, durante el plegado o al alojarlas en el inyector (61,75,77), haciendo problemática su futura estabilidad posicional o el mantenimiento de su cualidad óptica y obligando a su explante inmediato.

Con posterioridad, en una lente correctamente implantada puede afectarse la óptica con el láser Nd-YAG durante la capsulotomía posterior (8). Aunque ningún material es invulnerable, las lentes de silicona y las de PMMA son especialmente susceptibles de este riesgo iatrogénico cuando se aplican potencias excesivamente agresivas con el láser, originándose por los impactos pequeñas fracturas sobre la superficie posterior de la óptica. Aunque, por lo regular, no suelen tener consecuencias importantes para la visión, otras veces pueden interesar seriamente la transparencia, producir interferencias o fenómenos luminosos anómalos que obligan a su extracción y su reemplazo.

2. La malposición de una lente intraocular puede mostrar varias modalidades: el descentramiento, la rotación, la subluxación y la luxación.

Cualquiera que sea su localización, ya sea en el saco capsular, en el sulcus o en la cámara anterior, la lente puede desplazarse si su tamaño es inferior al espacio que ocupa. Este hecho es raro en las lentes con asas en C, que poseen un diámetro suficiente (superior a 12,5 mm) y posibilidades de expansión, pero es más frecuente en las que tienen los hápticos en plato (85) y un diámetro fijo, especialmente, en ojos grandes miopes.

Si bien el desplazamiento puede producirse inmediatamente, en el curso de la intervención, como consecuencia de un desgarro capsular ecuatorial o de una diálisis zonular, dejando las asas en una situación mixta, con una de ellas en el saco y la otra en el sulcus, es más frecuente el descentramiento tardío originado por las fuerzas asimétricas que provoca la fibrosis y la contracción capsular. Del mismo modo, ante una apertura inestable en la porción posterior , ecuatorial o anterior del saco capsular, la fibrosis puede generar una dislocación parcial o total hacia delante o hacia atrás de la lente (26,64). Las consecuencias son, en el primer caso, el desdoblamiento del área pupilar, molestias visuales por fenómenos de difracción a nivel del el borde visible de la lente, diplopía monocular, deslumbramiento etc. y, en el segundo, un desplazamiento hacia el vítreo con alteraciones visuales como consecuencia de una excesiva movilidad (pseudofacodonesis), cuando no la luxación total que justifican su remoción y reposición (85).

La mayoría de las lentes concebidas para tratar la presbicia y la afaquia requieren una localización anatómica muy precisa, si bien la posición anómala afecta a cada modelo de forma diferente. En las lentes multifocales o difractivas que disponen de anillos concéntricos como la Array® (AMO), la AcrySof® ReSTOR® (Alcon) o la ReZoom™ (AMO), es imprescindible un perfecto centrado para alcanzar una máxima eficacia óptica y mínimos descentramientos pueden provocar trastornos visuales y deslumbramiento. La lente acomodativa de silicona con hápticos en plato como la Crystalens® (Eyeonics) tiene que estar muy bien posicionada en el saco capsular para alcanzar su esperado potencial acomodativo. Parece razonable que de no cumplir sus objetivos, rara vez el paciente aceptará esta situación funcional y será necesaria su substitución.

Las lentes de cámara posterior, incluso correctamente posicionadas en el saco capsular en su comienzo, pueden también descentrarse por una diálisis zonular tardía (40), particularmente en ojos con pseudoexfoliación o cuando se trata de lentes de silicona con hápticos planos o escasa «memoria». Aunque la situación es susceptible de solucionarse manteniendo la propia lente, recolocándola y fijando uno o ambos hápticos con una sutura transescleral a sulcus o mediante la introducción de un anillo de expansión tipo Cionni, si la desinserción zonular es extensa puede ser necesario extraer la totalidad del complejo cápsulo-lenticular y en ausencia de un soporte capsular, reemplazarla por una nueva lente de cámara posterior con asas suturadas a la esclera o al iris o de cámara anterior con sistema de enclavamiento en el iris rígidas (Artisan®, Verisyse™) o plegables (Artiflex®, Veriflex™) o de apoyo angular.

Finalmente, la lente puede descolocarse por causas externas, como sucede en el curso de un traumatismo ocular, desplazándose en ocasiones a la cámara anterior o posterior o, incluso, exteriorizarse al espacio subconjuntival a través de la incisión primitiva.

3. El error en el cálculo del poder de la lente puede ser consecuencia de un defecto de fabricación, una confusión en el curso del acto quirúrgico o una incorrecta medición preoperatorio, tanto biométrica como por el empleo de una fórmula inadecuada (4,32,72). Esta última posibilidad es especialmente significativa en pacientes con ametropías fuertes o sometidos previamente a cirugía refractiva aunque su detección es relativamente precoz tras la intervención de catarata o del cristalino transparente. Cuando se descubre tardíamente, originando una ametropía o una anisometropía, por lo general miópica, puede indicar una excesiva contracción capsular, con marcada fibrosis y un desplazamiento anterior de la lente dentro del propio saco capsular o incluso su salida de este, en especial si el diámetro de la capsulorrexis era mayor que el de la óptica. En cualquier caso, la decisión de una nueva cirugía para extraer el implante erróneo y su substitución por otro más correcto, estará supeditada, en gran medida, al grado de ametropía residual, a su tolerancia funcional y a la aceptación y nivel de exigencia del paciente.

4. El inadecuado comportamiento de la lente, pese a su apropiada potencia dióptrica, localización y centrado, puede hacer necesario su explante.

El diseño y tamaño de ciertas lentes, como las primitivas de óptica oval o de doble borde cuadrado (28) puede provocar fenómenos visuales indeseables como escotomas relativos (disfotopsias negativas) o destellos luminosos (disfotopsias positivas) (17, 25, 56). Algunas lentes multifocales o difractivas con anillos concéntricos originan, en ciertos individuos, fotofobia e intolerables halos nocturnos alrededor de las luces (20).

El grado de biocompatibilidad de las lentes intraoculares es variable dependiendo de su diseño, su material y su localización. Aun situadas dentro del saco capsular, teóricamente lejos de estructuras más reactivas y por ello en una posición de máxima tolerancia biológica, las lentes de PMMA y silicona parecen producir una mayor fibrosis capsular y una superior reacción inflamatoria que las acrílicas o de hidrogel (78). La persistencia de signos inflamatorios crónicos como fenómeno de tyndall en el humor acuoso, precipitados en la cara posterior de córnea o sobre la superficie de la lente, sinequias, hipertensión ocular o edema macular cistoide, pueden ser significativos de intolerancia al material y una indicación para explantar una lente de cámara posterior, incluso bien posicionada en el saco capsular. En aquellas situadas fuera de aquél, con las asas en el sulcus, determinados materiales como el polipropileno pueden ser mal tolerados. Incluso, aún tratándose de lentes monobloque de un material inerte como el PMMA, si tienen un diámetro excesivo, las asas pueden provocar una presión inadecuada sobre el área ciliar, responsable de una iridociclitis crónica, sensación de tensión dolorosa durante el parpadeo o rozar contra la cara posterior del iris causando dispersión pigmentaria, en el curso del juego pupilar, precisando entonces su extracción e intercambio.

En determinadas situaciones puede surgir una incompatibilidad entre materiales artificiales diversos introducidos en el interior del ojo, pese a su buena tolerancia individual (45). Este fenómeno sucede tras la inyección en el vítreo de aceite de silicona con la formación de una gruesa capa de microburbujas sobre la superficie de las lentes del mismo material a la que se adhiere tenazmente impidiendo su eliminación con instrumentos. De igual modo la migración de células epiteliales entre dos lentes acrílicas superpuestas, que se origina en el caso de un piggyback (82), causa no sólo una opacidad de importante trascendencia funcional sino una adhesión biológica, de naturaleza físico-química, que las hace inseparables, tanto mecánica como quirúrgicamente, obligando a la extracción de ambas o incluso del propio bloque cápsulo-lenticular (31,93).

5. La degradación del material es un episodio cada vez más comprobado desde un tiempo relativamente reciente en algunas de las modernas lentes intraoculares.

Si bien, en determinadas lentes convencionales monobloque de PMMA se ha descrito la opacificación cristalina tardía de la óptica, debida a una degradación de los polímeros (2,3,80,91), se trata de un hecho excepcional y es, ciertamente, en las lentes blandas plegables donde, desde comienzos de la década de los 90 (1), se han detectado diversos problemas de deterioro y pérdida de la transparencia del material (fig. 1).


Fig. 1: Aspecto biomicroscópico de la lente opacificada, com marcada fibrosis de la capsulorrexis.

El elemento constituyente de las actuales lentes plegables disponibles es, básicamente, la silicona y varios materiales de naturaleza acrílica que difirieren entre si por la composición de los copolímeros y por pequeñas variaciones de sus cadenas laterales. La adición de PMMA al pHEMA proporciona un polímero con bajo contenido de agua y, por ello, de un alto poder de refracción y resistencia. El polímero fundamental otorga a cada lente propiedades físicas y biológicas distintas, dando lugar a tipos de materiales acrílico hidrofílicos (hidrogel) (copolímero 2-hidroxietil metacrilato/6-hidroxietil metacrilato), empleados con mayor frecuencia, y acrílico hidrofóbicos (polimetil metacrilato).

El mecanismo de las alteraciones es muy diverso, posiblemente multifactorial y todavía difícil de interpretar (5,6,7,10,34,39,49,54,57,65,66,71,76,78,86, 87,90,94,95) aunque elementalmente se genera: a) en las lentes de silicona un cambio de coloración por tinción del material o depósitos cálcicos (5,9,37,44,48, 51,60,62,67,88,91,92,97; b) en las lentes hidrofílicas acrílicas de hidrogel el depósito de calcio y fósforo (cristales de hidroxiapatita) afectando el centro de la óptica, ya sea en su superficie (Hidroview, Memory Lens, Stabibag), en su espesor (SC60 B-OUV, BigBag), en ambos (Aqua Sense, H60M) o muy raramente en la periferia de la óptica y los hápticos (BioComFold 92S) (1,11,13,15,16,24,27,29,30,34,35,36,38,39,43,46, 47,49,50,52,53,57,59,63,65,66,71,81,89,93,94,98,99,100 ; c) en las lentes hidrofóbicas acrílicas formación de microvacuolas (glistening) (13,14,18,21,22, 33,42,70,75,79,96 (tabla 1).

Las causas de la opacidad parecen también diferentes según la rapidez de aparición en los primeros días del postoperatorio o en etapas posteriores, meses o años después de la cirugía.

En los casos más precoces el trastorno sería atribuible especialmente a la acción de determinadas substancias intraoculares empleadas durante la cirugía de la catarata que contienen sodio o fosfato: ciertos viscoelásticos como el Healon GV® (Pharmacia Upjohn), VisCoat® (Alcon Surgical, Inc), soluciones de irrigación como el BSS Plus® (Alcon Surgical, Inc) etc. (7,8,10,37,41,66,68,69). Se ha sugerido además la posible acción mecánica con las pinzas que aplastan el material de la lente permitiendo su salida al humor acuso (61,68,74,77,90,100) y la intervención de variaciones térmicas (24). También se ha especulado con la presencia de una decoloración del material previa a la cirugía, o un inadecuado proceso en la manufactura (37,44,67,69,81,86, 92,101). En las de naturaleza hidrofílica se ha descrito la tinción con residuos del colorante azul tripán, empleado para la visualización de la capsulorrexis (32).

En los casos más tardíos (3,11,13,16,19,24,29, 65,89,90,91,93,98,99) el origen del deterioro puede relacionarse con la degradación o aumento de la absorción de los polímeros, la presencia de determinados aditivos como los filtros ultravioleta (52) u otros monómeros, con el sistema de envasado Surefold (24,27,37,38), el proceso de esterilización de las lentes o los procedimientos de plegado (61,70,75, 77). Por otra parte, se ha sugerido también la posibilidad de factores individuales relacionados con el paciente y la influencia de determinadas enfermedades asociadas como la diabetes, el glaucoma o la uveítis, que podrían intervenir al menos de forma coadyuvante (11,13,24,34,35,37,46,66,69,76,89,95,96,98).

Cualquiera que sea el origen de la opacificación, como manifestación clínica común, se trata por lo general de pacientes a los que se intervino de facoemulsificación e implante de una lente de cámara posterior sin incidencias reseñables y en los que, en un plazo variable, se produce la disminución progresiva de la visión debida a una pérdida de la transparencia del material que, finalmente, obliga a realizar su extracción y su substitución por uno nuevo.

  

CIRUGÍA

Con independencia de la modalidad del implante, que tiene una reducida trascendencia quirúrgica, el problema, sin embargo, muestra una diferencia significativa según se trate de extraer una lente intraocular de cámara posterior implantada recientemente, bien posicionada y acoplada dentro del saco capsular, con una capsulotomía anterior circular correcta, en la que todavía no se han establecido adherencias firmes de los hápticos con aquél (32,72) o, por el contrario, de una lente implantada hace varios años, de forma igualmente correcta, pero en la que se evidencia una notable fibrosis intrasacular que atrapa firmemente la óptica y en especial las asas, dificultando notablemente su liberación (4,9, 12,15,16,19,30,32,54,57,58,63,73,83,99) (fig. 2).


Fig. 2: Opacidad central de la óptica bien delimitada (flecha) con la porción periférica y asas transparentes atrapadas en la fibrosis del saco capsular.

El primer grupo comprende por lo general lentes en las que se ha producido un inaceptable error biométrico, descentramiento, rotura del material, intolerables molestias visuales o una borrosidad precoz. El segundo incluye básicamente la malposición diferida pero, sobre todo, los cada vez más frecuentes casos de opacificación tardía por degradación del material acrílico.

Aunque en el presente capítulo se va a hacer referencia tanto a la extracción de una lente intraocular recientemente implantada como a la que ha permanecido alojada un período prolongado, nos detendremos en especial en esta segunda circunstancia, sin duda mucho más compleja quirúrgicamente Nuestros comentarios se apoyan en una larga experiencia personal de algo más de 70 lentes intraoculares opacificadas referidas a nuestro Hospital, procedentes de un Centro próximo donde, desafortunadamente, se implantó una numerosa partida defectuosa de lentes hidrofílicas modelo SC60 B-OUV (Medical Developmental Research), que hubieron de ser extraídas tardíamente, tras una latencia entre la primitiva operación de catarata y el explante de entre 18 y 96 meses (media 40 meses). En el transcurso de nuestra actuación quirúrgica sobre esta relativamente amplia serie de pacientes surgieron, en su comienzo, dificultades e incidencias intraoperatorias diversas, presumiblemente derivadas de una cierta inexperiencia con una técnica novedosa y por ello razonablemente eludibles, pues su frecuencia se redujo de modo significativo con la práctica repetida pero, sobre todo, con la identificación de los principales obstáculos y de los errores cometidos durante las manipulaciones en los casos precedentes.

Pretendemos destacar algunos aspectos que nos parecen esenciales para efectuar las maniobras de extracción de la forma más segura y eficaz posible, sin dejar de olvidar, no obstante, que se trata de ojos en los que al concurrir circunstancias anatomoclínicas diversas, no es posible establecer una técnica quirúrgica «ideal» reglada que, por el contrario, es susceptible siempre de tenerla que modificar improvisadamente.

  

ASPECTOS PREOPERATORIOS

Excepto en aquellos intervenidos a corto plazo, en muchos de los pacientes con opacidad tardía de la lente, referidos para explante y dependiendo del centro, lugar de procedencia y tiempo transcurrido desde la cirugía de la catarata, no es posible en muchas ocasiones disponer de una historia clínica anterior detallada, ni de otros datos fiables intra o postoperatorios, si bien, usualmente, refieren un óptimo resultado funcional inicial. Es deseable, no obstante, tratar de obtener al menos información fiable sobre el modelo y potencia de la lente implantada, ya que, junto al correspondiente examen biómétrico del ojo pseudofáquico, servirá de valiosa referencia para la selección correcta del poder dióptrico del futuro implante secundario.

Los pacientes programados para la extracción de una lente inadecuada y su substitución por un implante secundario necesitan una explicación pormenorizada de la naturaleza y origen de su problema, debiendo destacarse la disimilitud técnica de la operación con la cirugía convencional de la catarata, los riesgos y posibles incidencias de la intervención, las diferentes modalidades de inserción secundaria, dependientes de la situación del ojo, y el imprevisible resultado, firmando una vez conocidos y comprendidos estos pormenores el correspondiente documento de consentimiento informado en el que se incluya explícitimanente dicha información.

  

MATERIAL E INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

El instrumental básico para el explante de una lente intraocular difiere poco del empleado en la técnica convencional de catarata si bien, teniendo en cuenta las posibilidades de tener que efectuar maniobras de reconversión, se asemeja más al necesario para la cirugía extracapsular que para la facoemulsifiación ordinaria.

De manera específica cabe destacar en primer lugar que se trata de una auténtica viscocirugía en la que no debe escatimarse todo el material que sea preciso, tanto para facilitar la disección atraumática de la lente como para la protección de las estructuras intracamerulares durante las manipulaciones, en especial el iris y el endotelio corneal.

Recientemente, se han diseñado diferentes instrumentos para facilitar determinadas maniobras alternativas de extracción (tablas 2, 3 y 4). Las tijeras, están especialmente concebidas para la bisección o transección más segura y eficaz del material plegable de la óptica, manteniendo estabilizado el mismo tiempo el material; los lazos metálicos actúan abrazando la óptica y al retraerse la seccionan en dos o más piezas (fig. 3). Las cizallas persiguen la amputación de los hápticos atrapados de las lentes a través de una pequeña incisión (fig. 4). Las pinzas de sujeción, de muy diversa configuración y placas rugosas, permiten atrapar firmemente la lente y garantizan una extracción más segura (fig. 5).


Fig. 3: Diferentes variedades de instrumentos para la sección de la óptica.


Fig. 4: Diferentes variedades de instrumentos para la amputación de los hápticos atrapados en la fibrosis capsular.


Fig. 5: Diferentes variedades de pinzas para la extracción de lentes intraocular.

  

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Medidas iniciales

La pupila debe ser dilatada al máximo con varias instilaciones de una combinación de colirio de ciclopentolato y fenilefrina, desde dos horas antes de la operación.

En los casos recientes puede emplearse la anestesia tópica aunque creemos más aconsejable la peri o retrobulbar.

En los casos tardíos consideramos de elección, como procedimiento anestésico, la inyección peribulbar o retrobulbar, aplicando a continuación un balón neumático durante 6-8 minutos. Pese a sus evidentes ventajas, no es necesaria la anestesia general, en especial si se trata de individuos de edad avanzada, reservándose para pacientes muy jóvenes o aquellos muy nerviosos, poco colaboradores y que se encuentren en buenas condiciones físicas. Debido a la posibilidad de serias complicaciones y a la imprevisible duración de la operación tampoco nos parece aconsejable la anestesia tópica, posiblemente insuficiente para realizar determinadas maniobras de manera controlada.

La preparación del campo operatorio no difiere del empleado habitualmente en la cirugía convencional de catarata: irrigación de los fondos de saco con una solución de povidona iodada (Betadine®), lavado con suero, colocación de los campos quirúrgicos, aplicación de un apósito estéril adhesivo de poliuretano para aislar las pestañas y colocación de un blefarostato de apertura regulable.

  

Explante de LIO reciente

Se realiza con cuchillete de 15° una paracentesis de servicio a las II inyectando a su través en cámara anterior dos viscoelásticos Hialuronatato sódico 3% y Condroitin sulfato 4% (Viscoat®) o uno mixto (Duovisc®). Se practican a continuación dos queratotomías opuestas 180°, tunelizadas, a las IX y V, con cuchillete lanceolado de 2,7 mm. Con la cánula se procede a separar la óptica del reborde circular de la cápsulotomía anterior, con la ayuda de la inyección suave de material viscoelástico (fig. 6). La maniobra de viscodisección puede completarse elevando el borde de la óptica con un gancho romo (Sinskey, Fenzl, Lester, Graethel etc.), desde una de las incisiones, para permitir introducir más profundamente la cánula e introducir viscoelástico entre ella y la cápsula posterior, girándola hasta comprobar su completa liberación y la de los hápticos. Con el mismo gancho la lente es entonces dializada hasta lograr la salida del saco capsular de una de las asas, situándola frente a la paracentesis de las XI. Tras inyectar nuevo viscoelástico para rehacer la cámara anterior se amplía la incisión entre 3,5-4 mm y 6 mm según el tipo de lente, plegable o rígida y en base a las maniobras previstas. En el primer caso, con pinzas de Kelman-Mc Pherson se extrae inicialmente el háptico superior a través de la incisión y prensando en su bisectriz con las ramas por delante y por detrás de la óptica, se extrae parcialmente plegada a través del túnel incisional. Alternativamente puede intentarse el plegado en cámara anterior, introduciendo por la incisión opuesta inferior una espátula por debajo de la óptica y unas pinzas tipo Kelman-Mc Pherson, Buratto etc que presionando sobre aquella flexionará la lente y tras rotarla horizontalmente se extraerá (fig. 7). Finalmente, sobre todo en casos de lentes de silicona, más resbaladizas que las acrílicas, puede facilitarse la extracción mediante la sección parcial de la óptica con tijeras convencionales relativamente fuertes Gills-Vannas, Stern-Gills, Wescott, etc, de punta roma pero, preferiblemente, con tijeras diseñadas para este fin como se describirá en el apartado siguiente.


Fig. 6: Explante de LIO reciente. Maniobras básicas: (a) Paracentesis; (b) Inyección de viscoelástico; (c) Incisión corneal a las XI; (d) Incisión a las V; (e) Disección con viscoelástico; (f) Liberación de la óptica y los hápticos.


Fig. 7: Explante de LIO reciente. Extracción por plegado en cámara anterior; (a) Ampliación de la incisión; (b) Plegado de la lente en cámara anterior con espáula y pinzas; (c) Extracción de la lente plegada; (d) Sutura de la incisión.

Tras comprobar el estado del saco capsular y zónula se introduce una nueva lente plegable dentro del mismo o eventualmente por delante con las asas en el sulcus. En el caso de comprobar restos corticales se procede al pulido capsular y extracción de masas residuales (fig. 8). Tras la limpieza cuidadosa de los restos abundantes de viscoelástico dependiendo de la configuración de la incisión y de su estanqueidad se aplica o no un punto de sutura de monofilamento 10-0.


Fig. 8: (a) Limpieza de restos corticales en el fondo de saco capsular con cánula de Simcoe; (b) Inyección de viscoelásticos y pulido de cápsula posterior.

Cuando se trata de una lente rígida la extracción no ofrecerá especiales dificultades a través de una incisión convenientemente ampliada, precisando un mayor número de puntos de sutura (fig. 9).


Fig. 9: Explante de LIO reciente. Extracción de lente rígida: (a) Ampliación de la incisión a 6 mm; (b) Explante traccionando el asa superior del a lente; (c) Sutura de la incisión.

Tras la intervención se aplica la terapia postoperatoria ordinaria en la cirugía extracapsular o la facoemulsificación.

  

Explante de LIO de larga duración

La intervención comienza practicando una paracentesis de servicio con cuchillete de 15° hacia las II inyectando en cámara anterior bajo la córnea un viscoelástico dispersivo (Condroitin Sulfato 3%, VisCoat®) y otro cohesivo (Hialurotato sódico 3%) o una combinación de ambos (Duovisc). En ocasiones puede ser aconsejable el empleo de viscoelástico de alta densidad (Healon 5) para profundizar la cámara anterior. Se realiza a continuación una incisión córneo-escleral superior valvulada, con cuchillete lanceolado de 2,7 mm a las XI y otra, en el meridiano inferior opuesto, a las V (fig. 10).


Fig. 10: Explante de LIO de larga duración. Incisiones: (a) Paracentesis de servicio a las II con cuchillete de 15º; (b) Inyección de viscoelástico; (c) Incisión corneal a las XI; (d) incisión corneal a las V.

Con una aguja fina de insulina de 25 G se confecciona una cánula acodada, flexionándola en ángulo recto con el bisel hacia arriba que, conectada a la jeringa de viscoelástico, se introduce en cámara anterior rellena de viscoelástico, a través de la incisión superior. Su extremo puntiagudo y cortante permite penetrar con facilidad entre la cápsula anterior y la óptica y liberar las adherencias en todo el borde de la capsulotomía circular y crear un plano de clivaje (fig. 11). Alternativamente puede emplearse para la disección un cuchillete de 15° o lanceolado. Una vez creado el suficiente plano de clivaje, se prosigue la inyección de viscoelástico entre la cápsula anterior y la óptica hasta lograr despegar las adherencias en la mayor extensión posible. La viscodisección cuidadosa, ayudada de movimientos suaves de la cánula, debe proseguir en la periferia del saco capsular para lograr liberar al máximo los hápticos de las áreas de fibrosis, a veces extraordinaria y firmemente atrapados, aprovechando las diferentes incisiones con el fin de lograr un ángulo más favorable para las manipulaciones (fig. 12).


Fig. 11: La aguja de insulina acodada con bisel hacia arriba, conectada a la jeringa de viscoelástico, permite separar la adherencia del reborde de la capsulorrexis a la óptica y realizar las primeras maniobras de viscodisección.


Fig. 12: Explante de LIO de larga duración. Disección de la lente del saco capsular; (a) Separación con aguja de insulina de la unión de la cápsula anterior a la óptica; (b) Viscodisección del fondo de saco inferior desde la incisión superior; (c) Viscodisección desde la paracentesis a las II; (d) Viscodisección desde la incisión inferior.

La aguja de insulina se cambia en la jeringa de viscoelástico por una cánula convencional de punta roma y mediante un gancho manipulador de Sinskey o con extremo romo en «botón de camisa», introducido por la paracentesis inferior, se atrapa el borde superior de la óptica de la lente, elevándolo ligeramente para facilitar su penetración por debajo e inyectar de nuevo material viscoelástico, con el fin de disecarla lo más posible de la cápsula posterior y permitir luxar la óptica fuera del saco capsular (fig. 13). Puede utilizarse también un manipulador de núcleo para realizar las maniobras de elevación de la óptica desde la paracentesis lateral inicial.


Fig. 13: (a) Elevación de la óptica con gacho de Sinskey; (b) Liberación del asa inferior del fondo de saco capsular; (c) Inyección de viscoelástico bajo la lente para completar la liberación del asa y la óptica; (d) Extracción de la óptica del saco capsular.

Cuando se consideran suficientemente liberadas las asas se ensaya con cuidado la capacidad de movilización de la lente en el saco capsular. Si no se juzga adecuada, debe evitarse forzar la maniobra y proseguir la viscodisección hasta apreciar una conveniente movilidad. La liberación de las asas debe realizarse siempre mediante rotación de la lente, nunca por tracción centrípeta, dializándola con un gancho manipulador de punta roma hasta conseguir la salida de una de ellas fuera del saco capsular (fig. 14), prosiguiéndose entonces el intento de la rotación hasta lograr liberar el asa opuesta y completar así la luxación de la lente en cámara anterior, dejando situado un háptico a nivel de la incisión córneo-escleral superior (fig. 15).


Fig. 14: (a) Liberación del asa superior con gancho de Sinskey y manipulador; (b) Rotación para completar la liberación del asa; (c) Inyección de viscoelástico detrás de la óptica para facilitar la movilidad de la lente; (d) Extracción del asa superior del saco capsular.


Fig. 15: Explante de LIO de larga duración. Maniobras de liberación de la óptica y los hápticos: (a) Inyección de viscoelástico entre la óptica y la cápsula posterior; (b) Liberación de la óptica; (c) Rotación de la lente para liberar los hápticos; (d) Liberación del háptico superior; (e) Extracción del háptico superior; (f) Ampliación de la incisión.

Según se pretenda la extracción con o sin plegado dentro de la cámara anterior se amplia la incisión superior en una extensión variable (3,2-4 mm o 6 mm ), extrayéndose a continuación, parcialmente, el extremo del asa con gancho manipulador o pinzas.

En el primer caso, tras reformar ampliamente el volumen de la cámara anterior con viscoelástico pueden aplicarse dos sistemas (fig. 16): a) prensar la óptica con pinzas en su bisectriz con las ramas por delante y por detrás y extraerla parcialmente plegada a través del túnel incisional, lo que exige ampliarlo ligeramente (fig. 17) o b ) introducir a través de la paracentesis inferior, entre la cara posterior de la óptica y la cápsula posterior un manipulador plano o una espátula acodada y por la incisión superior unas pinzas de plegamiento (Mc Pherson, Buratto, etc.) que presionando firmemente la óptica contra aquella permite completar su flexión, su atrapamiento y su extracción final (fig. 18).


Fig. 16: Explante de LIO de larga duración. Maniobras de extracción por plegado: (a) Prensión de la bisectriz de la lente en cámara anterior con pinzas de Kelman-Mc Pherson; (b) Extracción de la lente parcialmente plegada; (c) Plegado de la lente en cámara anterior con espátula y pinzas, (d) Extracción de la lente plegada.


Fig. 17: (a) Ampliación de la incisión; (b) Extracción de asa superior; (c) Prensión de la porción central de la óptica con pinzas de Mc Pherson; (d) Extracción por plegado parcial.


Fig. 18: (a) Extracción del asa superior a través de la incisión; (b) Introducción de un manipulador por la incisión inferior bajo la lente y pinzas de plegar por la incisión superior sobre la óptica; (c) Plegamiento de la lente en cámara anterior; (d) Extracción de la lente plegada a través de la incisión ampliada.

Alternativamente la sección parcial o total de la óptica puede facilitar el paso a través de la incisión y mantener su extensión (fig. 19). La sección parcial le permitirá su deformación y el paso a través de un túnel incisional limitado, traccionando con pinzas del asa superior y con la ayuda de un manipulador de núcleo. La bisección total dejará dos fragmentos fácilmente extraíbles individualmente con pinzas Esta maniobra puede resultar, no obstante, complicada si no se dispone de un instrumental adecuado como tijeras fuertes, de dientes serrados, cizallas o lazos metálicos retraíbles, capaces de penetrar y actuar a través de una queratotomía pequeña y estabilizar al propio tiempo la lente, ya que las convencionales no logran usualmente cortar por completo el material, pueden provocar volteos inesperados de la lente con riesgo de afectar el endotelio y además deteriorarse con facilidad.


Fig. 19: Explante de LIO de larga duración. Maniobras de extracción por sección: (a) Sección parcial de la óptica con tijeras; (b) Extracción de la lente parcialmente seccionada; (c) Bisección total de la óptica con tijeras; (d) Extracción de los dos fragmentos con pinzas.

En el caso de pretender la salida integra de la lente sin plegado, es preciso extender la incisión en una magnitud acorde a su diámetro bastando entonces con traccionar con pinzas la óptica o la base de inserción del asa y proceder a completar su extracción (fig. 20).


Fig. 20: Explante de LIO de larga duración. Extracción sin plegado: (a) Ampliación de la incisión a 6 mm; (b) Extracción de la lente por tracción del háptico superior.

La lente opacificada suele mostrar un grado de turbidez variable, bien delimitada, que afecta preferentemente a la óptica, respetando por lo general la periferia y las asas (fig. 21).


Fig. 21: Aspecto de la lente opacificada. Opacidad bien delimitada de la porción central de la óptica, con la periferia y las asas transparentes.

Tras la extracción debe revisarse minuciosamente el estado del saco capsular y eventualmente de la zónula, para detectar una posible desinserción durante las maniobras ya que su situación y extensión condicionará, en cierto modo, los siguientes pasos y la modalidad de implante secundario. En cualquier caso, debido a la potencial fragilidad zonular de estos ojos, aún mostrando incluso una aparente integridad, parece aconsejable introducir de forma rutinaria un anillo de expansión del saco capsular de 11-12 mm para reforzar su estabilidad o corregir pequeñas dehiscencias (fig. 22).


Fig. 22: (a) Anillo de expansión capsular; (b) Inserción del anillo para corregir una pequeña desinserción zonular de VII a VIII (flecha).

Finalizadas estas maniobras es frecuente constatar la persistencia de abundantes restos corticales en la periferia del saco por lo que debe practicarse su limpieza mediante irrigación-aspiración manual con cánula de Simcoe o mecánica con el sistema del facoemulsificador y, a continuación, tras la inyección de viscoelástico en el saco capsular, realizar con cánula roma el pulido de la cápsula posterior que, igualmente, suele presentar abundantes residuos de cortex y perlas de Elschnig.

Se procede seguidamente a insertar la lente intraocular seleccionada dentro del saco capsular. En principio si está integro parece preferible una acrílica plegable que permite mantener el tamaño previo de la incisión.

Cuando no es posible la inserción intrasacular, por la extrema contracción y la rigidez de la capsulotomía anterior puede intentarse su ampliación con cuchillote o tijeras y, definitivamente, insertarse delante de la cápsula anterior, con las asas en el sulcus. En este último caso la lente rígida, monobloque de PMMA ofrece incluso una mayor estabilidad aunque, obviamente, exige ampliar todavía más la queratotomía. De cualquier forma, considerando la complejidad y posibles contingencias de una cirugía de estas características, parece razonable basar la decisión sobre todo en las garantías de permanencia que brinde uno u otro modelo de lente y otorgar un papel secundario al mayor o menor tamaño de la incisión (fig. 23).


Fig. 23: Explante de LIO de larga duración. Maniobras finales. (a) Irrigación/aspiración; (b) Pulido de restos de cortex en cápsula posterior; (c) Inyección de viscoelástico en saco capsular; (d) Implante de LIO en saco capsular.

Una vez comprobada la correcta situación de la lente puede inyectarse, opcionalmente, acetilcolina intracamerular para restaurar y verificar el estado de la pupila, extrayéndose a continuación meticulosamente los restos del abundante viscoelástico empleado y reformándose la cámara anterior con solución salina (BSS).

Dada la abundancia de manipulaciones resulta indispensable el cierre hermético de la incisión, por lo que no parece prudente prescindir de la sutura confiando en su configuración valvulada debiendo, por el contrario, aplicarse los puntos precisos con nylon monofilamento de 10/0, que variarán en número (entre 1 y 3) según su amplitud en el caso de una pequeña incisión y de 5-6 si se extrajo una lente rígida de un parecido diámetro (fig. 24).


Fig. 24: Explante de LIO de larga duración. Sutura (a) Sutura de la pequeña incisión; (b) Sutura de la incisión ampliada.

Para finalizar, en nuestros casos inyectamos subconjuntivalmente, en fondo de saco inferior, un corticoide (Urbason soluble) y aplicamos una pomada o colirio antibiótico, ocluyendo el ojo hasta la primera cura a las 24 horas.

En el postoperatorio se mantiere rutinariamente una combinación de corticoide y antibiótico tópicos durante un mes.

  

MANIOBRAS ALTERNATIVAS

La insuficiente midriasis preoperatoria constituye un serio obstáculo para la intervención al impedir controlar visualmente las maniobras de liberación de la lente. Puede ensayarse forzar la dilatación mediante tracciones mecánicas opuestas del reborde pupilar con retractores de iris (tipo Clayman, Kugler, Sinskey, Brown, Graether etc.), introducidos por las diferentes incisiones (fig. 25) o alternativamente emplear ganchos flexibles de retracción de iris, desechables (tipo Grishaber, Synesgetics, Geuder, FCI-Ophthalmics, Dorc etc.) o insertar en la pupila un anillo de expansión (Morcher® Pupil Dilator, Perfect Pupil® Injectable, Malyugin iris ring, etc.) (fig. 26).


Fig. 25: (a) Escasa dilatación pupilar y capsulorrexis pequeña; (b,c) Tracción de la pupila con ganchos en "botón de camisa" a través de las incisiones; (d) Capsulotomía radial de descarga.


Fig. 26: Explante de LIO de larga duración. Maniobras alternativas: (a) Ganchos de tracción del iris para aumentar el diámetro pupilar; (b) Dilatador pupilar de Morcher.

Durante la viscodisección de las asas puede hallarse una fuerte resistencia a su liberación y consiguiente dialización, debiendo, en este caso, evitar la persistencia en las maniobras de rotación sobre la lente por el alto riesgo de provocar una amplia desinserción zonular. Ante este obstáculo es preferible desistir del objetivo de extraer la totalidad de la lente e intentar la salida exclusiva de la óptica escindiendo las asas que permanecerán atrapadas en la masa fibrosa del saco capsular, implantando la lente por delante del mismo con los hápticos en el surco ciliar. La amputación de las asas constituye, no obstante, una maniobra difícil por los obstáculos de hallar un adecuado ángulo de abordaje a través de las reducidas incisiones previas y por la resistencia del material, en especial si no se dispone de un instrumental de corte adecuado que, merced a un sistema de guillotina, sea capaz al propio tiempo de estabilizar la lente y seccionar la zona seleccionada del háptico de forma segura con un mínimo movimiento intraocular, como ofrecen los recientes modelos de Rumex, Moria, Rappazzo (fig. 27), lamentablemente no siempre disponibles en todas las mesas de operaciones.


Fig. 27: Explante de LIO de larga duración. Mantenimiento de los hápticos atrapados en saco capsular: (a) Amputación de los hápticos con cizalla; (b) Extracción de la óptica sin asas; (c) Ampliación de la incisión hasta 6 mm; (d) Extracción de la lente.

Si se observa un reborde excesivamente fibrótico de la capsulorrexis o una capsulotomía excesivamente pequeña y contraída, que dificulte la inserción de la nueva lente, puede intentarse su ampliación con pinzas tras realizar una pequeña sección del borde, aunque la rigidez capsular suele dificultar o impedir la progresión del desgarro. La sección circular de la cápsula con tijeras convencionales resulta complicada si no se dispone de un instrumento idóneo con las ramas anguladas como las que se emplean en cirugía vítreo retiniana y capaces de actuar a través de una incisión pequeña. Para aumentar la abertura capsular y facilitar las maniobras de liberación de la óptica y de las asas el procedimiento mas simple es practicar varias incisiones radiales de descarga (fig. 28).


Fig. 28: Explante de LIO de larga duración. Maniobras alternativas. (a,b) Ampliación de la capsulorrexis, capsulotomía en el borde de la capsulorrexis; (c) Desgarro de la cápsula con pinzas; (d) Varias capsulotomías de descarga.

Si durante las maniobras se provoca una rotura accidental de la cápsula posterior, fácilmente comprobable tras la extracción de la lente, es conveniente realizar una vitrectomía anterior mecánica y modificar la estrategia de insertar la lente en el saco capsular, situándola por el contrario con la óptica apoyada sobre los restos capsulares que, dada la marcada fibrosis, presumiblemente proporcionarán un soporte fuerte y estable y con las asas posicionadas en el sulcus.

Ante una inesperada desinserción zonular excesivamente extensa, no parece prudente proseguir con las manipulaciones para intentar extraer la lente, que inevitablemente provocaría una progresión de la diálisis y el prolapso del vítreo. En estos casos, tampoco resulta adecuado confiar en los anillos de expansión capsular pues la posible fragilidad de la zónula restante no garantiza la estabilidad del saco capsular en un futuro, con evidente riesgo de luxación en el vítreo. En este supuesto creemos más aconsejable desistir del intento de extraer la lente del saco y, tras la conveniente ampliación de la incisión, realizar una extracción en bloque del saco capsular con la lente incluida, traccionando desde el borde de la capsulorrexis con pinzas, practicar a continuación una vitrectomía anterior y seleccionar un implante secundario, preferiblemente de cámara anterior que se completará además con una iridectomía periférica (fig. 29).


Fig. 29: (a) Desinserción extensa de la zónula; (b) Extracción en bloque de lente y saco capsular; (c) Implante de lente de cámara anterior; (d) Iridectomía periférica.

La inserción de una lente de cámara posterior, con asas fijadas mediante suturas transesclerales a sulcus o al iris, aunque teóricamente posible y más conveniente para el endotelio que las de cámara anterior es, a nuestro parecer, poco recomendable en estos casos, debiendo reservarse a situaciones puntuales en las que no parezca indicado el más sencillo implante de lentes de fijación angular. En efecto, la dificultad en la disección de los colgajos esclerales lamelares para la protección de los nudos supraesclerales, en un ojo fuertemente hipotónico, sumado a los riegos y complejidad que conlleva la transfixión del globo con agujas, en condiciones tan desfavorables, supone alargar en exceso la intervención, incrementar las manipulaciones intraoculares y elevar la probabilidad de innecesarias complicaciones.

  

CONCLUSIONES

En un ojo con una lente intraocular implantada recientemente su explante es relativamente fácil con la condición de desbloquear bien la óptica y las asas de las adherencias al saco capsular, en este caso débiles, utilizando abundante viscoelástico para la disección, la liberación y la luxación parcial a cámara anterior para proceder, a continuación, a su extracción íntegra o por plegado.

En un ojo operado hace mucho más tiempo ( meses o años ), con una lente intraocular bien posicionada, tanto la óptica como especialmente las asas se encuentran, por lo general, fuertemente adheridas a un saco capsular fibrosado por lo que, para lograr su extracción sin complicaciones graves, es imprescindible previamente proceder a su completa liberación.

Las maniobras precisan el empleo de determinados instrumentos mecánicos manipuladores, tijeras y pinzas idóneas pero, fundamentalmente, de abundante material viscoelástico, tanto cohesivo como dispersivo, para aumentar la seguridad de las estructuras intracamerulares durante las manipulaciones, proteger el endotelio corneal y facilitar la disección de la lente y la ruptura de las adherencias a las asas.

Ante la presencia de dificultades debe renunciarse a la extracción total de la lente y optar por la sección las asas para la remoción de la óptica y, en el caso de una zonulodiálisis extensa, procederse a la de todo el complejo cápsulo-lenticular.

Una vez explantada la lente, la modalidad de implante secundario estará condicionada al estado en el que quede el saco capsular, la cápsula posterior y la zónula, debiendo decidirse, finalmente, por la opción más simple, menos traumática para el ojo y que ofrezca un resultado funcional superior al que determinó la indicación de la cirugía.

En cualquier caso debe tenerse siempre en cuenta que el explante de una lente es un procedimiento quirúrgico complejo y delicado, con muy graves riesgos potenciales, en el que para su culminación debe siempre primar la meticulosidad técnica, el buen juicio y la prudencia del cirujano, frente a la imprevisión y las maniobras precipitadas.

  

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Índice general / Índice de revistas / Sumario n.º 1-4/2007