Palomino Bautista C, Díaz Valle D, Benítez del Castillo JM, Castillo Gómez A

Desde que en los años 50 del siglo pasado sir Harold Ridley desarrolló e implantó la primera lente intraocular (LIO) ha transcurrido mucho tiempo y hemos asistido a un desarrollo tecnológico notable, tanto en técnicas quirúrgicas como en diseños de lentes intraoculares y fórmulas biométricas que buscan además de una mayor seguridad quirúrgica, una mejora en los resultados refractivos. La consecuencia de todos estos avances es que la cirugía de la catarata está siendo cada vez más considerada como un procedimiento refractivo, en el que el objetivo es conseguir la emetropía en lejos y cerca. Por ello, en la próxima década, las LIOs multifocales serán probablemente uno de los elementos más importantes en la cirugía del segmento anterior, puesto que ofrecen la posibilidad de una rehabilitación visual funcional. De esta forma, el paciente podría intentar resolver su problema refractivo independientemente del que se trate (miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbiopía) con una probabilidad elevada de alcanzar un resultado satisfactorio.

Se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los fenómenos fisiopatológicos que ocurren en el ojo en diferentes procesos, incluyendo el envejecimiento ocular. Se sabe que por encima de los 40 años la aberración esférica inducida por el cristalino, que en edades jóvenes es negativa y compensa la aberración positiva de la córnea, se va convirtiendo paulatinamente en positiva e incrementando la aberración esférica total del ojo, lo cual se traduce en una disminución de la sensibilidad al contraste y en un deterioro de la calidad visual (1). Las aberraciones causan que la luz incidente que debería enfocarse en un punto se vuelva borrosa, causando una reducción en la calidad visual. Esta perdida de calidad es más acusada en condiciones de baja iluminación, puesto que la aberración esférica aumenta proporcionalmente al diámetro pupilar. Diferentes estudios sitúan la aberración esférica de la córnea en 0,27 µm para un diámetro pupilar de 6,0 mm, propiedad que no suele variar con el paso de los años (2). La implantación de una lente monofocal esférica convencional tras la cirugía de cataratas incrementa igualmente la aberración esférica positiva total del ojo (3). Se ha publicado que la cantidad de aberración esférica positiva en los pacientes intervenidos de cataratas es responsable de una reducción importante en la calidad visual cuantificable con medios objetivos (aberrometría) y subjetivos (agudeza visual y sensibilidad al contraste) (4). Numerosos estudios han demostrado que la incorporación a la LIO de una superficie anterior prolata o asférica puede compensar, de la misma forma que lo hace un cristalino joven, la aberración esférica positiva de la córnea y proporcionar una mejoría en la calidad visual a través de una mejora en la sensibilidad al contraste (fig. 1) (5,6). Tras la aparición de las LIOs asféricas, numerosos estudios revelan una mejoría en la sensibilidad al contraste con respecto a las lentes esféricas convencionales (7). Este hecho explica, por tanto, como la implantación de una LIO asférica como la Tecnis Multifocal (Advanced Medical Optics, AMO, Inc, Santa Ana, CA) que tiene una aberración esférica de –0,27 µm compensa esa aberración esférica positiva de la córnea y proporciona una mejor calidad visual.

Fig. 1: Diseño asférico de la cara anterior de la lente Tecnis que compensa la aberración esférica positiva de la córnea.

El diseño y fabricación de lentes multifocales que permiten restablecer la capacidad visual en visión próxima manteniendo la visión lejana ha ido aglutinando progresivamente el interés de la comunidad oftalmológica. Las lentes multifocales pueden agruparse en refractivas, difractivas y mixtas (refractivas-difractivas). En líneas generales, las lentes refractivas se caracterizan principalmente porque en el diseño de su óptica poseen unos anillos concéntricos en su cara anterior que proporcionan buena visión de lejos, de cerca y, de forma característica, una buena visión intermedia. El prototipo de lente refractiva es la lente ReZoom^®. Las lentes difractivas por su parte, presentan en su cara posterior múltiples anillos concéntricos que distribuyen una cantidad de luz al foco de lejos y el resto al foco de cerca. Los modelos de lente difractiva que existen en la actualidad son la Tecnis multifocal ZM900 que reparte la luz al 50% al foco de lejos y el 50% al de cerca, y las Acri.Twin 737 D/733 D y Acri.Twin 447 D/443 D que distribuyen la luz en una proporción 70/30. La lente con diseño refractivo-difractiva es la lente Restor, que pretende proporcionar el fenómeno de la pseudoacomodación. La óptica refractiva se sitúa en la periferia (visión para lejos) y la óptica conocida como difractiva apodizada se sitúa en los 3,6 mm centrales de su cara anterior (visión de lejos y cerca). Esta lente muestra una dependencia del diámetro pupilar, de modo que cuando la pupila se contrae predomina el foco de cerca y cuando se dilata, el foco de lejos (8).

El desarrollo tecnológico ha permitido combinar las ventajas de la óptica asférica con los diseños multifocales para aumentar la calidad óptica final. Además, la incorporación del borde cuadrado en el diseño de las lentes ha permitido reducir de forma significativa la incidencia de opacidad capsular posterior (OCP), que constituye uno de los grandes problemas del postoperatorio de la catarata, sobre todo cuando se realiza cirugía de cristalino transparente.

En este capítulo revisaremos las características técnicas de la lente multifocal difractiva Tecnis ZM900, sus indicaciones, ventajas e inconvenientes y la experiencia clínica con este tipo de implante. Además presentaremos los datos preliminares de un estudio realizado con esta lente intraocular.

La lente Tecnis Multifocal es una lente de tres piezas con óptica biconvexa de silicona que puede ser inyectada en el saco capsular mediante el inyector Unfolder Silver. La óptica tiene un diámetro de 6 mm y la longitud total de la LIO es de 13 mm. En su diseño destaca la existencia de una cara anterior prolata modificada y una cara posterior bifocal difractiva (fig. 2).

Fig. 2: Lente Tecnis ZM900 asférica difractiva.

La lente Tecnis Multifocal posee además un borde cuadrado para reducir la incidencia de OCP y de fenómenos disfotópsicos. Los hápticos son de fluoruro de polivinildeno y se implantan en forma de C, con una angulación anterior de 6°. La constante A de la lente es de 119,1 y su índice de refracción a 37°C es de 1,46. El rango dióptrico es amplio y oscila entre +5 y +34 D, con incrementos de 0,5 D (tabla 1).

La característica principal de la lente Tecnis Multifocal es que combina dos elementos ópticos novedosos: la bifocalidad difractiva y una cara anterior prolata modificada «inteligente». La superficie anterior asférica compensa la aberración esférica positiva de la córnea con el fin de mejorar la sensibilidad al contraste y mejorar de esta forma la visión funcional, que puede definirse como la capacidad de ver con claridad mientras se realizan actividades en diferentes condiciones de luminosidad (fig. 3). Esta lente se ha diseñado en base a los datos de aberración esférica corneal obtenidos de la población general mediante estudios aberrométricos. Estos datos se han incorporado a la geometría de la cara anterior de la LIO. Posteriormente se han realizado estudios multicéntricos randomizados que fueron remitidos a la FDA que indican que la aberración esférica total postoperatoria es menor en ojos intervenidos de cataratas en los que se ha implantado una Tecnis Multifocal frente a ojos que han recibido una lente esférica acrílica convencional (9). Los resultados de estos ensayos también indican que la lente Tecnis mejora la capacidad de reacción en la frenada durante la conducción en 0,5 segundos. Este hecho le da al conductor una ventaja adicional de unos 40 m. en el reconocimiento de un obstáculo interpuesto cuando se circula a una velocidad de 88 km/h. En base a estos hallazgos, la FDA aprobó la inclusión en la ficha técnica de la lente Tecnis que esta lente contribuye a aumentar la seguridad en la conducción nocturna.

Fig. 3: Compensación de la aberracción esférica de la córnea.

En su cara posterior existe una superficie bifocal difractiva en la que se han incluido 32 anillos concéntricos que distribuyen la luz de manera que el 50% va al foco de lejos y el 50% al foco de cerca (fig. 4). Los anillos comienzan muy próximos al centro y continúan hasta la periferia con una distancia entre los anillos progresivamente creciente. Como resultado de este efecto, la dependencia del diámetro pupilar se reduce y la lente proporciona excelente visión próxima incluso en pupilas relativamente estrechas. La adición de cerca es +4,00 D que corresponde a +3,00 D en plano de gafa, superior al que incorporan otras lentes multifocales.

Fig. 4: Patrón difractivo de una lente Tecnis. Obsérvese la existencia de dos focos: lejos y cerca.

Las características clínicas prácticas que podríamos destacar de la lente Tecnis Multifocal se resumen en la tabla 2.

EXPERIENCIA CLÍNICA CON LA LENTE Tecnis ZM900

Se han llevado a cabo algunos estudios prospectivos y randomizados publicados en revistas de impacto que demuestran una reducción significativa en la aberración esférica total del ojo y una excelente agudeza visual y sensibilidad al contraste con la lente Tecnis multifocal asférica en comparación con una variedad de LIOs (6-10). Bellucci et al (6) comparan los resultados obtenidos en una serie de 30 ojos en los que implantan una LIO Tecnis asférica frente a 30 ojos en los que implantan una LIO monofocal convencional (AcrySof SA60AT). Los autores encuentran una mejor agudeza visual de lejos corregida (BDCVA) y una mejor sensibilidad al contraste en prácticamente todas las frecuencias espaciales. Mester et al (10) compararon la sensibilidad al contraste implantando en un ojo una LIO Tecnis asférica y en el otro una LIO de silicona, la AMO SI40. Existía una diferencia significativa a favor de la Tecnis en la sensibilidad al contraste fotópica en todas las frecuencias espaciales, sobre todo en la mesópica. Packer et al (11) obtienen una reducción estadísticamente significativa en la aberración esférica primaria (Z₄) con el implante de la lente Tecnis. En cuanto a la agudeza visual (AV), la mayoría de estudios han demostrado un ligero aunque no significativo aumento en la AV máxima corregida con las lentes asféricas comparado con las lentes convencionales. Otros autores como Muñoz et al (12) aunque encuentran una reducción significativa en la aberración esférica postoperatoria con la lente Tecnis Multifocal, no obtienen una mejor calidad visual, medida mediante determinación de agudeza visual y sensibilidad al contraste, que en los pacientes en los que se implantó una lente acrílica esférica.

Fig. 5: Lente Tecnis perfectamente centrada en el saco capsular, con una capsulorrexis de aprox. 5,5 mm. Obsérvese los característicos anillos en su superficie.

A continuación incluimos los resultados de un estudio prospectivo realizado por nosotros sobre 200 ojos en los que se implantó la lente Tecnis Multifocal.

Se incluyeron 200 ojos de 108 pacientes (37% varones), cuya edad promedio fue 68 (±10) años (rango, 40-90) que se sometieron a cirugía de catarata entre diciembre de 2004 y noviembre de 2005. En todos los casos se realizó facoemulsificación mediante una incisión en córnea clara orientada en el eje más curvo (fig. 5). En 92 pacientes se realizó cirugía bilateral, mientras que en los 16 restantes sólo fue operado un ojo. El largo axial promedio fue 23,6 (1,73) mm (rango, 20,84-31,56). En 102 ojos (51%) y en 98 ojos (49%) se calculó la potencia de la LIO aplicando la formula Holladay y SRKT, respectivamente. La potencia media del total de LIOs implantadas fue 20,57 (5,10) D (rango, 0,50-30,50). En 30 ojos (15%) se implantó una lente intraocular ZM001, mientras que en 170 ojos (85%) se implantó una LIO ZM900. El diámetro pupilar promedio fue 7,02 (0,66) mm (rango, 2,50-8,75). La aberrometría Z4 promedio fue –0,0037 (0,1881), (rango –56-80).

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 11.5 para Windows. La significación estadística se estableció con una p<0,05. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de McNemar. Los resultados se expresan como promedio (desviación estándar).

La mejor agudeza visual de lejos no corregida (BUDVA) promedio fue 0,54 (0,21) después de 1-3 días, y aumentó de forma significativa a 0,63 (0,20) después de 30-90 días (p<0,001) y a 0,67 (0,17) después de 150-210 días de la cirugía (p<0,001).

La mejor visión de lejos corregida (BCDVA) promedio fue 0,70 (0,14) después de 1-3 días, y aumentó de forma significativa a 0,76 (0,10) después de 30-90 días (p<0,001) y a 0,77 (0,10) después de 150-210 días de la cirugía (p<0,046).

Tras 1-3 días de la cirugía la mejor visión de cerca sin corrección (BUNVA) en 100/200 ojos (50%) fue J1, en 38/100 ojos (19%) fue J2, en 56/200 ojos (28%) fue J3 y en 6/200 ojos (3%) fue J4. Después de 30-90 días la BUNVA fue J1 en el 65,5%, J2 en el 18,5%, J3 en el 15,5% y J4 en el 5,0% de los ojos operados. En la revisión realizada en el período 150-210 días post cirugía la BUNVA fue J1 en el 74,5%, J2 en el 17%, J3 en el 6,5% y J4 tan sólo en el 2% de los ojos.

Así mismo, a los 1-3 días de la cirugía la mejor visión próxima corregida (BCNVA) fue J1 en 145/200 ojos (72,5%), J2 en 49/200 ojos (24,5%), J3 en 5/200 ojos (2,5%) y J4 en 1/200 ojos (0,5%). En la revisión realizada después de 30-90 días la BCNVA fue J1 en 167/200 ojos (83,5%), J2 en 29/200 ojos (14,5%), J3 en 3/200 ojos (1,5%) y J4 en 1/200 ojos (0,5%). Tras 150-210 días post cirugía la BCNVA fue 180/200 ojos (90%), J2 en 14/200 ojos (7,0%), J3 en 6/200 ojos (3,0%) y en ningún ojo fue equivalente a J4 o inferior.

A los 1-3 días de la cirugía se observó la presencia de efectos adversos en 58/200 ojos (29%), siendo catalogados como «grado 1» 28/200 ojos (14,0%), «grado 2» 26/200 ojos (13%) y «grado 3» 4/200 ojos (2%) de los casos. En 19/92 pacientes (20,6%) los efectos adversos fueron bilaterales y en todos con igual grado.

A los 30-90 días se observaron efectos adversos en 58/200 ojos (29%). De éstos, el 56,8% habían presentado algún efecto adverso dentro de los 1-3 días post cirugía. Los efectos adversos observados en el período 30-90 días fueron catalogados como grado 1 en un 77,6%, como grado 2 en un 20,7% y grado 3 en un 1,7% de los casos. La bilateralidad de estos efectos adversos se observó en el 24/92 ojos (26%) que fueron operados.

Después de 150-210 días se observaron efectos adversos en 47/200 ojos (23,5%), de los cuales 11/47 ojos (23,4%) presentaron algún evento no observado en alguna de la revisiones previas. Los efectos adversos se catalogaron como grado 1, grado 2 y grado 3 en 45/200 ojos (22,0%), 5/200 ojos (2,5%) y 2/200 ojos (1,0%), respectivamente. La bilateralidad se observó en 19/92 sujetos (20,6%) que se sometieron a cirugía de ambos ojos.

Los pacientes correspondientes a 48/200 ojos (24%) refirieron síntomas ópticos en la revisión realizada a los 1-3 días. Se catalogaron como grado 1 en 36 ojos (18%), grado 2 en 8 ojos (4%), grado 3 en 4 ojos (2%). Durante la revisión realizada a los 30-90 días, se refirieron síntomas ópticos en relación a 53/200 ojos (26,5%). En 44 ojos (22%) fueron grado 1, en 8 ojos (4%) fueron grado 2 y sólo en 1 ojo (0,5%) fue grado 3. A los 150-210 días, 36/200 ojos (18%) presentaron síntomas ópticos, siendo grado 1 en 19 ojos (9,5%), grado 2 en 16 ojos (8%) y grado 3 en 1 ojo (0,5). Al comparar la proporción de síntomas ópticos a los 1-3 días con los presentes a los 30-90 días no se observó una diferencia estadísticamente significativa (P=0,53; 95% CI=–4,20-8,82), ni tampoco en relación a la proporción observada a 150-210 días (P=0,11; 95% CI=–1,41-12,67).

A los 1-3 días de la cirugía la proporción de pacientes que valoraron la agudeza visual lejana como «grado 1» fue un 47,5%, como «grado 2» fue un 30,0%, como «grado 3» un 14,0% y como «grado 4» fue un 8,5%. En igual período, la visión próxima se valoró como grado 1 en el 48,5%, grado 2 en el 32,5%, grado 3 en el 14,5% y grado 4 en el 4,5%. La valoración global por parte del paciente fue grado 1 en 47,5%, grado 2 en 31,5%, grado 3 en 16,5% y grado 4 en 4,5% de los casos.

A los 1-3 días de la cirugía la valoración de la agudeza visual lejana por parte del cirujano fue «grado 1» en el 50,0% de los casos, «grado 2» en el 25,5% de los casos, «grado 3» en el 21,5% y «grado 4» en el 3,0%. En igual período el cirujano valoró la visión próxima como grado 1 en el 51,5%, grado 2 en el 26,5%, grado 3 en el 19,0% y grado 4 en el 3,0%. La valoración global por parte del cirujano fue grado 1 en 52,0%, grado 2 en 26,5%, grado 3 en 18,5% y grado 4 en 3,0% de los casos.

A los 30-90 días de la cirugía la proporción de pacientes que valoraron la agudeza visual lejana como «grado 1» fue un 48,0%, como «grado 2» fue un 33,0%, como «grado 3» un 13,0% y como «grado 4» fue un 6,0%. En igual período, la visión próxima se valoró como grado 1 en el 48,5%, grado 2 en el 33,5%, grado 3 en el 15,0% y grado 4 en el 3,0%. La valoración global por parte del paciente fue grado 1 en 48,5%, grado 2 en 34,0%, grado 3 en 11,5% y grado 4 en 6,0% de los casos.

A los 30-90 días de la cirugía la valoración de la agudeza visual lejana por parte del cirujano fue «grado 1» en el 52,0% de los casos, «grado 2» en el 36,5% de los casos y «grado 3» en el 11,5%. En igual período el cirujano valoró la visión próxima como grado 1 en el 56,5%, grado 2 en el 32,5% y grado 3 en el 11,0%. La valoración global por parte del cirujano fue grado 1 en 56,5%, grado 2 en 32,0%, grado 3 en 11,0% y grado 4 en 0,5% de los casos.

A los 150-210 días de la cirugía la proporción de pacientes que valoraron la agudeza visual lejana como «grado 1» fue un 47,0%, como «grado 2» fue un 42,5%, como «grado 3» un 7,5% y como «grado 4» fue un 3,0%. En igual período, la visión próxima se valoró como grado 1 en el 49,5%, grado 2 en el 41,0%, grado 3 en el 5,5% y grado 4 en el 4,0%. La valoración global por parte del paciente fue grado 1 en 47,0%, grado 2 en 41,5%, grado 3 en 6,5% y grado 4 en 5,0% de los casos.

A los 150-210 días de la cirugía la valoración de la agudeza visual lejana por parte del cirujano fue «grado 1» en el 61,0% de los casos, «grado 2» en el 27,5% de los casos, «grado 3» en el 9,0% y «grado 4» en el 2,5%. En igual período el cirujano valoró la visión próxima como grado 1 en el 60,5%, grado 2 en el 29,0%, grado 3 en el 9,0% y grado 4 en el 1,5%. La valoración global por parte del cirujano fue grado 1 en 61,0%, grado 2 en 29,5%, grado 3 en 9,0% y grado 4 en 0,5% de los casos.

El promedio de sensibilidad al contraste final para cada ojo fue 1,32 (0,28). El promedio de sensibilidad al contraste binocular en aquellos ojos con cirugía bilateral fue 1,44 (0,23), rango 0,75-1,80.

Ningún paciente requirió capsulotomía con láser YAG tras 150-210 días de seguimiento (fig. 6).

Fig. 6: Diseño del borde cuadrado en el límite de la zona óptica que sirve de barrera a la migración de las células epiteliales.

En el último congreso conjunto de la Academia Americana y Asio-Pacífica de Oftalmología, se ha revisado el tema de las lentes multifocales y diferentes autores coinciden en recomendar 10 aspectos clave en este tipo de cirugía.

1. Conocer el funcionamiento de las lentes multifocales y lo que puede esperarse de ellas, con el fin de realizar una selección individualizada del mejor tipo de implante para cada caso concreto. Es conocido que los mejores candidatos son los hipermétropes que siempre han padecido mala visión de cerca. Otros candidatos potenciales son los altos miopes y pacientes con astigmatismo mínimo que estén motivados para no usar corrección en la mayoría de las actividades. Los miopes bajos (1-4 D) son los casos más complejos puesto que siempre han presentado una excelente visión próxima sin corrección. En estos casos, la lente Tecnis Multifocal ZM900 que proporciona una visión próxima excelente puede ser una buena opción.

2. Implantar en ambos ojos una LIO multifocal. En general suele recomendarse el implante binocular del mismo tipo de lente, aunque se han realizado estudios en los que se implanta en el ojo dominante una lente que proporciona una buena visión de lejos e intermedia (p. ej. lente ReZoom) y en el no dominante una LIO que proporciona una muy buena visión de cerca (ej. lente Tecnis), procedimiento que se conoce como Mix-and-Match.

3. Control del astigmatismo preoperatorio en función de su magnitud colocando la incisión en el eje más curvo o asociando incisiones limbares relajantes. En casos de astigmatismos elevados que no sea posible corregir mediante cirugía incisional, es mejor desaconsejar la cirugía con lente multifocal. En líneas generales, el cilindro residual debería no superar 0,75 D.

4. Realizar una biometría precisa y cuidadosa, empleando las fórmulas de cálculo más indicadas en cada caso. El empleo del IOL-Master puede ser una herramienta útil, así como la personalización de la constante A de la LIO. Los pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal previa son casos de elevada complejidad puesto que ya existe una reducción de la sensibilidad al contraste que puede agravarse con la lente multifocal. Además quieren prescindir de toda corrección óptica, por lo que debemos realizar una biometría cuidadosa empleando la fórmula de la «doble-k» publicada por Aramberri (13).

5. Realizar una capsulorrexis centrada y con un diámetro 1 mm inferior al de la zona óptica de la LIO, de manera que la LIO quede perfectamente centrada en el eje visual. Concretamente la lente Tecnis debe estar centrada dentro de 0,4 mm del eje visual y tener una inclinación menor de 7° para obtener el efecto deseado (14).

6. Estar en disposición de ajustar el resultado refractivo final en caso de error biométrico inesperado (ej. mediante cirugía LASIK).

7. Evaluación completa y detallada de posibles comorbilidades oculares, con especial énfasis en el estado macular sobre todo en altas miopías.

8. Explicar las ventajas e inconvenientes de este tipo de lentes, sobre todo en cuanto a halos y fenómenos disfotópicos y la probable mejoría de los mismos con el paso del tiempo. Comentar también la eventual necesidad de corrección óptica en alguna actividad visual concreta.

9. Realizar una cirugía correcta, evitando que posibles complicaciones intraoperatorias como la ruptura capsular posterior o la desinserción zonular puedan comprometer el resultado visual final así como el centrado de la lente. El cirujano que realice este tipo de cirugía debe tener una tasa de rupturas capsulares muy baja. El hecho de que la lente presente un borde cuadrado permite reducir de forma significativa la tasa de opacidades capsulares posteriores que puedan requerir una eventual capsulotomía posterior.

10. Saber desestimar la cirugía en los casos con expectativas excesivas que sólo esperan la situación perfecta y exigen garantías de éxito. Los pacientes cuya ocupación requiere muchas horas de conducción nocturna o que ya presentan previo a la cirugía halos y deslumbramiento pueden no ser candidatos adecuados para esta intervención. Cuando predominan los requerimientos visuales en visión intermedia existen otros implantes alternativos que pueden ofrecer mejor visión intermedia como la lente ReZoom.

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