Jorge Villar Kuri, Jesús Jiménez Román, Rafael Castañeda Díez

La coexistencia de catarata y glaucoma es común, ya que habitualmente estos padecimientos se diagnostican en un época de la vida en donde ambos pueden coincidir (1). La cirugía actual en glaucoma tiene como principal objetivo el controlar la presión intraocular, que es el único parámetro modificable de una enfermedad crónica, degenerativa y lentamente progresiva que conduce a la ceguera irreversible. A pesar de la severidad de la enfermedad y de lo importante que es para su control mantener una presión intraocular adecuada, la decisión quirúrgica para el tratamiento del glaucoma se toma cuando el manejo hipotensor tópico máximo, no es suficiente para conseguir la obtención de una presión lo suficientemente baja que garantice al paciente la no progresión de la enfermedad y, por otro lado en cuanto a la catarata, la decisión quirúrgica depende de la limitante visual que tenga el paciente que le impida un desempeño adecuado en sus actividades habituales.

Existen entidades en las cuales el cristalino o la catarata pudiera estar ocasionando un glaucoma secundario como el facomórfico, facolítico, facoanafiláctico o en casos de subluxación ó luxación; es decir como una consecuencia de su tamaño, posición o pérdida de material cristaliniano hacia la cámara anterior que asolvará la malla trabecular y, que de presentarse hacen que la decisión de una cirugía combinada se realice con urgencia, la mayor parte de las veces no siempre en un esquema de cirugía combinada.

Es importante mencionar a aquel paciente que ya tiene una cirugía filtrante coexistente con una catarata y en cuyo manejo no se ha logrado la PIO meta, en el será necesario la realización de una cirugía combinada de catarata y trabeculectomía si es que esta es posible o bien combinada con la colocación de un implante valvular (2).

La decisión quirúrgica en el paciente con glaucoma y catarata, debe ser muy bien planeada, aun así los casos de glaucoma secundario que requieren un tratamiento urgente; en donde se entienda perfectamente que el mecanismo de daño al nervio óptico es principalmente dependiente de la presión intraocular y se tenga la certeza de que la cirugía ayudará a controlar la presión de manera efectiva y que la remoción del cristalino cataratoso ayudará a mejorar la capacidad visual y que permitirá una mejor visualización del nervio óptico y del polo posterior para su seguimiento clínico adecuado.

De igual manera deben de conocerse las características particulares que prevengan una posible complicación que pudiera ocasionar el fracaso temprano de la cirugía; generalmente pueden identificarse mediante una anamnesis detallada y una exploración exhaustiva en la lámpara de hendidura.

La información recopilada en este punto es fundamental para establecer la estrategia quirúrgica a considerar.

El antecedente de enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, pronostican una evolución más tórpida, con un proceso inflamatorio persistente en el postoperatorio inmediato, por lo que se tendría realizar un procedimiento quirúrgico ágil, de baja morbilidad. La manipulación excesiva de los tejidos, así como la presencia de hipema, reducen las posibilidades de éxito de la cirugía filtrante, acorde al tipo y grado de glaucoma, en algunos casos podría considerarse el uso transoperatorio de antimetabolitos, para mejorar el pronóstico de la filtración.

El saber que el paciente utiliza anticoagulantes o agregados antiplaquetarios, es de suma importancia, ya que una suspensión oportuna de esta terapéutica evita la posibilidad de sangrado en el trans y postoperatorio inmediato. No tomar en cuenta esta información representa un riesgo, no solo para el éxito del procedimiento filtrante, sino también para la integridad ocular al evitar la posibilidad de que pueda presentar una hemorragia supracoroidea incoercible. El antecedente de trauma en el ojo a operar, representa igualmente un aspecto toral que debe de considerarse en todo momento. La exploración, en este caso, estará dirigida a buscar elementos de daño en la estructura ocular (facodonesis, iridodiálisis, receso angular, cicliodiálisis, fractura coroidea, etc.) para que de esta forma, se pueda establecer una estrategia operatoria congruente a las alteraciones anatómicas observadas y permitir hacer un adecuado pronóstico visual.

En realidad muchas de las complicaciones que tienen lugar en la cirugía combinada son consecuencia de omisiones o errores desde la exploración prequirúrgica. La mayoría de las veces se puede saber que esperar de los resultados de una cirugía combinada en el paciente con glaucoma; el éxito quirúrgico dependerá en gran parte, de invertir el tiempo razonable para valorar cuidadosamente el estado visual estructural y funcional del paciente.

La exploración preoperatoria debe realizarse con riguroso orden desde la determinación de la agudeza visual y capacidad visual, exploración oftalmológica completa en particular haciendo hincapié en la valoración cuidadosa del ángulo camerular y la exploración detallada del nervio óptico así como otros de estudios auxiliares como la tomografía coherente del nervio óptico, análisis de fibras nerviosas y campos visuales.

Otros aspectos relevantes en la revisión del paciente en la lámpara de hendidura son aquellos relacionados con datos de blefaritis (3), problemas estructurales y de posición de los párpados tale como lagoftalmos, ectropión, entropión u obstrucción de las vías lagrimales que de estar presentes pueden aumentar el riesgo de endoftalmitis.

La descripción detallada de la conjuntiva en búsqueda de alguna degeneración elastótica, características de la cápsula de Tenon, así como del grosor y vascularización conjuntival, ayudan a tomar decisiones quirúrgicas, tales como el seleccionar el mejor sitio para la cirugía filtrante, el tipo de cirugía que se debe practicar, si se deben usar o no antimetabolitos e inclusive si se administrarán en forma previa esteroides para mejorar las condiciones de la conjuntiva en orden de prevenir una solución de continuidad o la filtración de acuoso manifestada por un signo de Seidel positivo en el postquirúrgico temprano.

De igual manera es muy importante observar las características corneales con especial interés en aquellas que indiquen de manera indirecta o directa una pérdida o disminución de la función de la bomba endotelial, como lo son la presencia de córnea gutatta y aumento del grosor corneal central y la transparencia. Identificar estos signos ayuda a elegir el tipo de procedimiento quirúrgico idóneo y puede evitar complicaciones transoperatorias.

La observación de la cámara anterior es otro punto de importancia ya que si ésta es poco profunda, dificultará el movimiento de los instrumentos en su interior pudiendo ocasionar un mal manejo de la cápsula anterior o inclusive daño endotelial debido al trauma ultrasónico o por contacto con los instrumentos (fig. 1). De la misma forma la cámara anterior muy profunda, como sucede en los pacientes fuertemente miopes, por el efecto de retropulsión se dificulta la movilidad adecuada de los instrumentos, los que estos tienden a verticalizarse lo que dificulta la remoción adecuada de la catarata. Ambas situaciones pueden prevenirse modificando la altura del nivel de la solución de irrigación en relación al ojo.

Fig. 1: Marcado edema corneal en el primer día postquirúrgico.

El área pupilar y el iris son otros puntos importantes en la exploración ya que es indispensable saber si la pupila tiene la capacidad de dilatarse adecuadamente, en especial en los pacientes que tienen síndrome de pseudoexfoliación capsular avanzada en los que debido a atrofia del esfínter pupilar y su fibrosis secundaria limitan o inclusive impide la dilatación pupilar. En los pacientes con glaucoma debido al propio padecimiento, al uso de mióticos o con historia de ataque agudo, hay con frecuencia una insuficiencia en la respuesta iridiana a los midriáticos.

Otro signo importante es la presencia de sinequias posteriores que impedirán o limitarán una adecuada midriasis, en cuyo caso se valorará el despegamiento de la sinequia con material viscoelástico, o el corte de las mismas en los casos en los que su adherencia sea muy intensa, así mismo en situaciones de pobre midirasis por atrofia del esfínter se podrán considerar hacer maniobras de expansión pupilar.

La exploración del cristalino debe hacerse de preferencia bajo midriasis farmacológica lo que permite su observación adecuada y su calificación en LOCS III (4).

La exploración de polo posterior es igualmente importante, en primer lugar para tipificar el tipo de daño glaucomatoso con el que el paciente cursa, las características del nervio óptico, excavación, lámina cribosa y vasos sanguíneos, que puedan servir de base para establecer un pronóstico visual y de obtener información para su comparación en exploraciones futuras. Muchas de las veces es imposible establecer una adecuada evaluación en este rubro por lo que se debe explorar, de ser posible el ojo contralateral en forma cuidadosa y dar una idea, aunque poco segura del grado de evolución del padecimiento. En este momento el descartar patología concomitante de la retina especialmente macular, como la degeneración relacionada a la edad o edema por retinopatía de etiología diabética, es de mucha importancia.

Las complicaciones en la cirugía combinada de glaucoma y catarata las podemos dividir en tres grupos: transquirúrgicas, postquirúrgicas tempranas y postquirúrgicas tardías, estas relacionadas a la cirugía de la catarata o la del glaucoma.

Existe un criterio claro que la técnica ideal para la remoción de la catarata es con el uso de ultrasonido, especialmente con el sistema torsional, solo o en combinación de ultrasonido lineal, practicado a través de una incisión <2,2 mm, pero también no se debe perder la objetividad y como en cualquier otro tipo de cirugía, la facoemulsificación no está exenta de la posibilidad de complicaciones y, que el cirujano para evitarlas por causas inherentes básicamente a las características de la catarata, debe planear adecuadamente la técnica y emplear o saber en caso necesario, cuando convertir a un proceso extra capsular por deslizamiento nuclear.

Existen numerosas complicaciones que pueden ocurrir durante el tiempo transoperatorio de una cirugía combinada entre las que presentan las soluciones de continuidad en la conjuntiva, hemorragia conjuntival excesiva, colgajo incompleto o libre, quemadura del colgajo escleral, traumatismo del músculo recto superior, daño iridiano (cámara muy estrecha), complicaciones en la durante la capsulorrexis circular continua, maniobras difíciles para la fractura nuclear, tiempo excesivo de uso y/o potencia del ultrasonido, ruptura de la cápsula posterior, pérdida de vítreo, dehiscencia zonular hundimiento del núcleo en la cavidad vítrea y hemorragia coroidea entre otras.

Esta es una complicación común en el transquirúrgico que a veces puede pasar de manera inadvertida, se reportan con una incidencia de alrededor del 3% de los casos operados (5). Es necesario estar al pendiente de esta situación durante la cirugía movilizando gentilmente la conjuntiva y en especial al final de la misma revisar mediante la inyección forzada de solución salina balanceada en la cámara anterior y evaluar la permeabilidad de la fístula creada artificialmente. La pérdida de líquido o la imposibilidad de formar la vesícula con una presión intraocular digital de normal a diminuida obligan a revisar la posibilidad de fuga.

La pérdida de solución de continuidad puede darse en la inserción de la conjuntiva en un colgajo base limbo. Es preciso realizar la confrontación del desgarro conjuntival y reinsertarlo en el limbo, mediante dos tipos de técnicas.

Surjete continuo: Esta técnica permite englobar a la conjuntiva desgarrada y acercarla al limbo mediante la sutura continua tomándola en conjunto con la cápsula de Tenon, para después fijarlas al limbo, hasta terminar en el extremo opuesto a la desinserción o, con la aplicación de puntos simples tensos separados en las bordes del desgarro, que logren un pliegue paralelo al limbo que actuará como barrera para evitar la fuga del humor acuoso. La sutura deberá realizarse con nylon 10-0 y con aguja no espatulada ya que de no tener esta característica, esta puede ocasionar desgarros de la conjuntiva; una vez resueltos los problemas de desgarros o desinserción, se competa el cierre de la herida conjuntival con un surjete continuo con nylon 10-0.

Cuando se hace un agujero en la conjuntiva en el área que debe corresponder a la vesícula, la fuga de humor acuoso es inevitable y por lo tanto no se formaría, por lo que es indispensable su reparación. Esta se lleva a cabo utilizando nylon 10-0 u 11-0, con aguja redonda, mediante la elaboración de una jareta para cerrarla.

Este efecto se logra pasando el nylon entrando y saliendo sobre los bordes del agujero. Al tirar del cabo distal y proximal en forma simultánea, se logra la conjunción de los bordes y el cierre de la herida anudando finalmente, en forma convencional, con un punto de 3 vueltas tirando en una dirección, después de 2 vueltas tirando en la dirección opuesta y finalmente una vuelta para hacer un nudo cuadrado.

Es posible reparar esta herida mediante un punto en cruz siempre y cuando su tamaño en el eje mayor no sea de más de 2 mm, en una extensión mayor provocará que se hagan pliegues en la conjuntiva que pueden limitar las posibilidades del éxito del procedimiento.

La incisión de la conjuntiva a 8 mm del limbo es un factor de riesgo para sangrado, debido a la inserción del músculo recto superior a este nivel; por lo que se sugiere levantar la conjuntiva en el momento del corte con tijeras, para evitar el corte de fibras musculares que provocarían un sangrado profuso. La inyección subconjuntival de anestésico u otro medicamento, puede generar sangrado que es muy importante yugularlo antes de proseguir la cirugía. De igual manera la toma del músculo recto puede provocar hematomas que por su magnitud, puede ser una razón suficiente para suspender la cirugía ya que las posibilidades de éxito del procedimiento filtrante ante la presencia de esta eventualidad disminuye enormemente.

En algunos casos el sangrado es consecuencia del corte de alguna de las arteriolas perforantes, el que habitualmente puede controlarse mediante su cauterización si que este se puede ver, cuando es imposible o especialmente cuando está cerca del colgajo escleral puede hacerse presión sobre el mismo aplicando una esponja de merocel embebida con fenilefrina al 5% por espacio de un minuto o depositar material viscoelástico entre el saco conjuntival ejerciendo presión al tirar de la conjuntiva para «cerrar» el mismo y permitir que este material haga presión dentro de ese espacio. Cuando esto no se logra, se debe esperar hasta que coagule espontáneamente para continuar con la cirugía.

Una medida precautoria es el suspender desde el preoperatorio la administración de cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo o de anticoagulantes, además de evaluar los valores laboratoriales relacionados con coagulación.

El colgajo escleral se puede perder por completo o romperse parcialmente por lo que es muy importante manejarlo con sumo cuidado especialmente cuando el colgajo es delgado. Un error común es el manejo excesivo utilizándolo como punto de tracción ocular, que ocasiona además de la posibilidad de un arrancamiento parcial que pueda dificultar su cierre adecuado o total. Cuando el colgajo escleral se pierde de manera parcial puede intentarse la aproximación del colgajo residual con puntos de nylon 10-0 y, en el caso de una pérdida total puede reemplazarse tomando un colgajo escleral lateral y suturarlo en el lecho del colgajo perdido o la creación de un colgajo escleral inferior inmediatamente por debajo del original; en el caso de pérdida total y esclerótica adelgazada, se puede hacer un parche de esclerótica preservada con la forma del colgajo perdido y finalmente se sutura con nylon 10-0 en forma convencional, colocando puntos separados, buscando una relativa hermeticidad de la misma manera, como si se hubiera sellado con el colgajo original (6).

Esta complicación puede ocurrir cando se usa el cauterio de manera excesiva, lo que retrae el colgajo escleral reduciendo su tamaño, por lo que se debe intentar cubrir el área correspondiente hace una tracción gentil que evite la deformación ocular a través de la aplicación en ocasiones de más puntos de sutura; de no ser así, se debe optar por hacer un colgajo escleral lateral o inferior a manera de un colgajo pediculado.

Este ocurre generalmente cuando la incisión conjuntival es muy posterior, como en la trabeculectomía con colgajo con la base en el limbo. Una complicación más rara es la sección parcial del músculo recto superior, que de ser muy pequeña no es necesario suturarla y en caso de ser significativa, pero sin músculo estar totalmente seccionado el músculo, este deberá fijarse nuevamente a la esclerótica y si de estar seccionado y suelto, deberá buscarse en el espacio orbitario y suturarse en su origen, de lo contrario se puede utilizar una técnica dinámica para localizarlo y suturarlo al sitio escleral correspondiente (7).

Capsulorrexis circular continua de tamaño mayor que el del diámetro del lente intraocular.

En procedimientos combinados de cirugía de catarata y glaucoma es preferible hacer una capsulorrexis de alrededor de 5 mm. Esto evita complicaciones como un bloqueo pupilar, captura pupilar por la luxación de la parte óptica del lente intraocular durante los primeros días del postoperatorio temprano que es cuando tiene una mayor incidencia de cámara estrecha o plana.

Una capsulorrexis pequeña complica de alguna manera el transoperatorio, especialmente en aquellos en los que, por ser un núcleo grande y de consistencia dura, se dificultan las maniobras para su fractura y licuefacción; esto cobra particular importancia en pacientes con el síndrome de pseudoexfoliación en los que pueden coexistir algunos de los siguientes signos: córnea gutatta, xerontón, midirasis pobre por fibrosis del esfínter pupilar, catarata nuclear dura y pérdida de la calidad de los ligamentos zonulares. Estos pacientes, en el postoperatorio tienen una mayor incidencia de fimosis capsular (8-9).

La ruptura de la cápsula anterior es consecuencia de un desgarro violento de la cápsula anterior, particularmente en aquellos pacientes con catarata intumescente en los que ha ido aumentando en forma paulatina el contenido de agua dentro de la bolsa capsular, lo que incrementa su tamaño y esfericidad y consecuentemente la presión intraocular, requieren de un manejo quirúrgico especial y muy cuidadoso que permita equilibrar la presión de la bolsa capsular con el uso de un material viscoelástico dispersivo en la cámara anterior que permita la neutralización de la presión de la bolsa y la ejercida sobre esta por el vítreo o las paredes del globo.

Para prevenirla en casos en los que la cámara esté muy estrecha, es conveniente que se disminuya la presión intraocular con el uso preoperatorio de manitol y durante la cirugía teñirla con azul tripano que ejerce una doble función, por un lado permite ver la progresión del desgarro y por otro, cambia la naturaleza de la cápsula anterior haciéndola menos elástica y más fácil de desgarrar.

Una vez teñida la cápsula anterior se procede eliminar el colorante con la inyección de material viscoelástico dispersivo, hasta formar los espacios y permitir la neutralización de la presión, después cuidadosamente debe puncionarse la cápsula anterior en el centro, lo que permitirá la salida de la corteza anterior licuada, con aspecto lechoso, e inclusive, forzar su salida haciendo presión sobre el núcleo cataratoso y generando una vía para que escape este líquido al exterior del ojo, con lo que la presión dentro de la bolsa disminuye considerablemente y con ello el riesgo de que se presente la ruptura de la cápsula en imagen de la bandera argentina, que es producida por la ruptura linear de lado a lado, muchas veces más allá del ecuador o inclusive a la cápsula posterior, manifestándose como una banda blanca en el sitio del desgarro unida a una azul a cada lado, estos últimos correspondientes a la cápsula teñida.

La ruptura de la cápsula posterior puede darse, con o sin la pérdida de vítreo y su manejo dependerá de la salida de este material, así como el momento de la ocurrencia; ésta se puede dar desde el momento de la capsulorrexis, por pérdida del control de su dirección y que este desgarro se corra al ecuador y de ahí a la cápsula posterior.

Muchas veces no puede detectarse en forma temprana la ruptura de la cápsula posterior, particularmente cuando la bolsa capsular está llena de material nuclear y cortical, sin embargo, el cirujano en esas condiciones, puede experimentar la sensación de inestabilidad del segmento anterior, notando que la bolsa se proyecta hacia atrás acompañada de la pérdida de su tono. Este puede ser el momento de convertir la facoemulsificación a una cirugía extracapsular estándar para extraer el núcleo por deslizamiento.

La cápsula posterior se puede romper en otra fase temprana de la cirugía, el momento de la hidrodisección capsulonuclear; también puede pasar inadvertida para el cirujano; ésta es la consecuencia de que al disecar la cápsula del núcleo, este flota y se proyecta hacia delante y ejerce una acción de sello de la capsulorrexis anterior bloqueando el paso de la solución salina balanceada (SSB) y de no detectarse y continuar la inyección de esta, la bolsa capsular posterior explota en su centro permitiendo la luxación del núcleo hacia la cavidad vítrea. Al detectarse procede llevar al núcleo hacia la cámara anterior con maniobras de levitación y después agrandar lo suficientemente a la incisión para que permita deslizarlo al exterior del ojo; la ruptura de la cápsula posterior puede darse como consecuencia de maniobras inadecuadas durante la facoemulsificación o durante la corticoaspiración, la mayor parte de las veces resultado de un desequilibrio entre la irrigación y la aspiración, que ocasiona una descompresión camerular brusca (surge).

En pacientes con la cámara anterior estrecha, o aumento importante de la presión intraocular (PIO), hacen más posible este accidente, así como cuando la presión ejercida por el vítreo, está aumentada. La cápsula posterior puede romperse accidentalmente en aquellos pacientes en los que la bolsa capsular es muy amplia como resultado de una catarata de núcleo muy grande o de una intumescente, en los que la bolsa se ha elongado y al vaciarse se ondula aún con mínimos cambios de presión y como consecuencia puede ser aspirada y romperse.

El manejo de la ruptura capsular posterior varía significativamente acorde al momento de su presentación y su tamaño. En presencia de una ruptura pequeña e integridad hialoidea si hay restos corticales, se deben remover con la técnica de aspiración en seco, por otro lado, si la cápsula está limpia, bastará con reformar los espacios con material viscoelástico y hacer que la ruptura sea lo más regular posible, deberá si es factible hacerse una CCC posterior para regularizar los bordes del desgarro y, en muchas situaciones, es posible implantar el mismo lente intraocular programado, dentro de la bolsa capsular.

Por el contrario, si la ruptura es grande, los restos corticales deben ser removidos con técnica seca y lente intraocular de tres piezas con asas de PMMA y su óptica de acrílico hidrófobo apoyado sobre los restos capsulares y las asas en el surco ciliar.

Si la afección implica la ruptura hialoidea, debe hacerse una vitrectomía anterior, que se puede practicar por la misma incisión corneal en el caso de que la pérdida vítrea sea escasa y, por el contrario, si la pérdida es abundante o el vítreo poco fluido y el soporte capsular muy inestable, es preferible hacer la vitrectomía anterior vía pars plana (10) e implantar, en ambos casos el lente intraocular de cámara posterior suturado al surco ciliar; los lentes de cámara anterior están contraindicados en pacientes pediátricos, diabéticos o con conteo endotelial bajo.

La presencia de vítreo en la cámara anterior, se puede explorar mediante la maniobra de Barraquer haciendo un barrido de la superficie del iris y en el área pupilar con una espátula redonda diseñada ex profeso, observando el posible movimiento del iris por tracción de las bandas vítreas.

Otro coadyuvante en su detección es con la inyección de aire en la cámara anterior y evaluar las características de la burbuja; si ésta es irregular o trabeculada se confirma la presencia de bandas de vítreo. Dentro de otras medidas para detectar su presencia es con la inyección de triamcinolona en la cámara anterior y que, en el caso de que haya vítreo, los cristales del esteroide se adhieren a este definiéndolo. La irregularidad de la pupila en miosis indica también la presencia de vítreo y permite localizar sus bandas que deben cortarse mediante una adecuada vitrectomía.

Cuando ocurre esta complicación es imperativo dejar el segmento anterior limpio de vítreo, restos corticales y anatómicamente conservado facilitando así las maniobras necesarias para extraer los restos nucleares mediante una vitrectomía vía pars plana y con ayuda del uso líquidos pesados. Es indispensable que no queden restos vítreos en la cámara anterior que obstruyan la trabeculectomía o el tubo del implante valvular, en su caso y debe suturarse la herida con cuantos puntos simples de nylon 10-0 sean necesarios.

Es común en los pacientes con glaucoma secundario a síndrome pseudexfoliativo y en los de origen traumático, en los cuales deberá buscarse intencionalmente en el preoperatorio la presencia de facodonesis y/o iridodonesis. Si se establece el diagnóstico clínico es preferible, una vez que se haya hecho la CCC anterior, inyectar cuidadosamente en el ecuador sacular un anillo de tensión capsular que permita la estabilización de la bolsa al relajar la zónula en toda su extensión y hacer su expansión ecuatorial en los 360° (11).

Esta es una complicación muy seria que, de presentarse en el transquirúrgico, puede ocasionar pérdida de la función visual e, inclusive, pérdida del órgano. En pacientes glaucomatosos la incidencia es de 0,73%; cuando ocurre se eleva súbitamente la presión intraocular y se advierte un aplanamiento de la cámara anterior. Es posible observar zonas de abolsado de la coroides con aspecto oscuro, que al aumentar de tamaño se acercan al eje visual, provocando la pérdida de reflejo rojo del fondo de ojo; como consecuencia del aumento de la presión, el iris tiende a protruir a través de la incisión, inclusive en presencia de la punta de faco y de su capuchón de silicona. De no controlarse la presión el cuadro termina en hemorragia expulsiva. Habitualmente, durante la facoemulsificación esta complicación suele ser menos dramática, porque se trata de un ambiente semicerrado en el que se consigue la estabilización con el manejo adecuado de la presión hidrostática de la solución de irrigación, con el uso de viscoelásticos dispersivos y con el cierre más oportuno de la herida por ser de menor tamaño.

Existen otros factores oculares de riesgo como la afaquia, pseudofaquia, vitrectomía previa, miopía e hipotonía postquirúrgica, así como factores sistémicos como hipertensión arterial, ateroesclerosis, taquicardia y trastornos de la coagulación.

Cuando se logra identificar la disminución progresiva del reflejo rojo del fondo, se debe cerrar la herida lo más pronto posible, inclusive empleando materiales más resistentes que el nylon 10-0. Dependiendo del grado de inestabilidad en el que se encuentre la herida, se pueden colocar puntos simples de seda 7-0 y una vez que ha controlado el riesgo, sustituirlos con nylon 10-0 con una relación de tres puntos de nylon, por dos de seda.

En ocasiones, es imposible cerrar por una presión muy alta que expulsa al iris. El cirujano deberá entonces evaluar el fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta, localizar la bolsa coroidea de mayor tamaño y, a través de una punción transescleral, drenar parte de la sangre acumulada hasta que se consiga la reducción de la presión; mientras tanto se puede continuar el cierre hermético de la herida quirúrgica. Desde el advenimiento de la facoemulsificación estos eventos son extraordinariamente raros, pero el cirujano debe tenerlos en mente siempre y saberlos diagnosticar para conseguir su control oportuno (12,13).

Dentro de este rubro están la fuga de humor acuso a través de la herida quirúrgica de la trabeculectomía, de la incisión corneal o del dispositivo valvular diagnosticada por el signo de Seidel positivo, así mismo edema corneal, cámara anterior estrecha o atalamia, captura pupilar del lente intraocular, síndrome fibrinoide, vítreo en cámara anterior, hipema, bloqueo pupilar o glaucoma ciliovítreo.

La fuga del humor acuoso a través de la herida se debe sospechar ante la presencia de una vesícula plana coexistiendo con presión intraocular baja, aun con la cámara anterior de amplitud normal. La mejor forma para evaluar la salida del humor acuoso a través de la herida quirúrgica o de un agujero conjuntival consiste en aplicar una gota de anestésico tópico sobre una tira de fluoresceína con la que posteriormente se toca la conjuntiva en el sitio de la presunta fuga; si con la luz de cobalto se aprecia el flujo generado por el escape sobre la tinción, se considera positiva la prueba (figs. 2 y 3).

Fig. 2: Ventana en el surjete continuo de la conjuntiva. Vesícula plana.

Fig. 3: Prueba de Seidel positiva.

En un inicio, esta complicación se puede tratar de manera conservadora y una trabeculectomía base fórnix que filtre a través de la herida, muchas veces se resuelve simplemente con la aplicación de un parche compresivo o, en su defecto, con la ayuda de un lente de contacto terapéutico con el que se debe tener la precaución de que no sea introducido accidentalmente por debajo de la conjuntiva.

Es recomendable la aplicación de ungüento con antibiótico y esteroides, que además aumenta la tensión superficial reduciendo la fuga. El uso de esteroides en estos pacientes debe limitarse con la finalidad de que el proceso de cicatrización continúe pudiendo reinstalar su aplicación en caso necesario.

Si no se logra controlar la fuga de acuoso en el postquirúrgico temprano, es conveniente tomar en cuenta otras maniobras quirúrgicas que incluyen la aplicación de algunos disparos de láser de argón de baja potencia o de Nd:YAG, en la conjuntiva, sobre la herida filtrante para producir puntos de quemadura conjuntival que permitan el cierre de la misma, sin embargo, lo más efectivo sigue siendo el cierre con nylon 10-0 de la solución de continuidad de la conjuntiva o de la herida quirúrgica (14,15).

Habitualmente como consecuencia de traumatismo endotelial corneal durante la cirugía por la exposición al ultrasonido en forma prolongada o con alto poder, toque endotelial con algún instrumento quirúrgico o, como resultado de hipertensión intraocular postquirúrgica, puede haber edema corneal. En los casos traumáticos se observan frecuentemente pliegues en la membrana de Descemet. En los casos de hipertensión intraocular estos mismos pliegues se presentan con edema subepitelial manifestado por imagen de vidrio despulido, que de ser importante, puede acompañarse inclusive, de ampollas epiteliales. El edema puede verse a simple vista como una córnea grisácea (fig. 1). En el caso de hipertensión ocular secundaria a la presencia de viscoelástico en la cámara anterior, requiere la remoción de éste en el caso de no responder al uso de medicación hipotensora.

Cuando el edema corneal es consecuencia de una falla endotelial, el tratamiento debe ser con el uso de esteroides tópicos y/o sistémicos junto con agentes hiperosmóticos y vitamina C, para tratar de evitar la descompensación corneal como secuela.

La complicación más común en cirugía combinada de catarata y trabeculectomía es la cámara plana, tiene una mayor incidencia durante los primeros días posteriores a la cirugía y de acuerdo con su severidad puede dividirse en grados, siendo el uno el más leve, en donde únicamente la periferia del iris tiene contacto con el endotelio corneal y el grado tres, cuando los remanentes de la cápsula anterior del cristalino o inclusive el lente intraocular están en contacto con el endotelio (fig. 4).

Fig. 4: Captura y bloqueo pupilar. Edema corneal epitelial secundario al aumento de la PIO. La ecografía muestra desprendimiento de coroides seroso con tres bolsas en contacto (kissing). Proyección longitudinal M-IX.

La presencia de este signo, en especial en casos severos, debe alertar al cirujano de algún problema concomitante que pueda estar ocasionando la cámara plana, como es filtración del humor acuoso al exterior del ojo (signo de Seidel positivo), hemorragia supracoroidea o bloqueo ciliovítreo.

Por lo general, el tratamiento del problema de base permite la resolución de la cámara plana. En ocasiones, en ausencia de signo de Seidel positivo, u otra complicación como desprendimiento coroideo, glaucoma por bloqueo ciliovítreo o hiposecreción de acuoso, sino relacionado con una hiperfiltración de la vesícula, debe corregirse mediante el uso de suturas que limiten el paso del humor acuoso de cámara anterior al espacio subconjuntival.

Esta complicación frecuentemente se origina en el período transquirúrgico. El cirujano de segmento anterior o glaucoma debe estar entrenado en el manejo de la capsulorrexis circular continua mediana, la cual debe idealmente hacerse de alrededor de 5 mm de diámetro, lo que garantiza que la cápsula anterior residual cubra la parte óptica del lente y no de la oportunidad de su captura, además de garantizar su permanencia definitiva dentro del saco capsular aun en presencia de cámara plana.

Cuando la capsulorrexis anterior es de mayor tamaño que el lente, especialmente aquel fabricado con acrílico hidrófobo, éste tiene la particularidad de ser deformable a la temperatura corporal, y como consecuencia del aplanamiento de la cámara anterior con aumento de la presión del vítreo, la parte óptica se puede luxar hacia adelante y quedar atrapada por la pupila.

Si el lente intraocular tiene asas que guardan una angulación posterior respecto a la zona óptica y es colocado al revés, esta angulación en condiciones de hipotonía, ocasionará un desplazamiento anterior de la zona óptica y, en presencia de una capsulorrexis grande, el lente puede verse capturado (figs. 4 y 5).

Fig. 5: Captura y bloqueo pupilar. El UBM muestra un LIO sobre la superficie anterior del iris generando estrechez angular.

Cuando se hace la captura pupilar y es advertida en forma temprana, se puede intentar llevar al lente nuevamente dentro de la bolsa capsular, después de que se haya solucionado el problema del exceso de filtración y con la ayuda de midriasis y cicloplejia en ocasiones se libera al iris entrampado en forma espontánea.

Puede reformarse la cámara anterior con viscoelástico con el fin de desplazar el lente hacia atrás y de esta manera liberarlo (8,9) o practicar la maniobra de Forbes, que consiste en presionar enérgicamente la córnea en el vértex con el lente de Zeiss para desplazar el humor acuoso, lo cual provoca un efecto de émbolo que dilata la pupila a la vez que lleva el lente hacia atrás liberando en la mayoría de los casos el iris atrapado y regresando el lente a su sitio, siempre y cuando no haya sinequias.

Esta complicación inflamatoria obliga a descartar la presencia de endoftalmitis. Generalmente se presenta dentro de los primeros tres días del postquirúrgico, suele acompañarse de una reacción ciliar intensa y de la presencia en el humor acuoso de flare, células, fibrina y en ocasiones hipopión. En caso de duda diagnóstica, se debe hacer un cultivo tanto del humor acuoso, como del vítreo e iniciar antibioticoterapia tópica reforzada e intravítrea con ceftacidima, vancomicina y dexametasona como una alternativa de tratamiento.

En el caso de un síndrome fibrinoide es aconsejable el uso de esteroides tópicos y cilcopléjicos en dosis altas; estos últimos al inhibir la miosis reducen el riesgo de sinequias posteriores y seclusión pupilar. Esta complicación es más común en pacientes con síndrome pseudoexfoliativo (16), probablemente como consecuencia de usar el ultrasonido con mayor tiempo y potencia.

El vítreo en la cámara anterior es una complicación que pone en riesgo la permeabilidad de la fístula en una cirugía filtrante ya que esta puede ser obstruida. Ocurre como consecuencia de un transquirúrgico complicado y mal resuelto al dejar vítreo en la cámara anterior. Cuando mediante biomicroscopía se observa una banda vítrea que se dirige a la trabeculectomía, es recomendable hacer una vítreolisis con láser de Nd:YAG, (aproximadamente 4,0-5,5 mj) como medida preventiva de una obstrucción de la filtración, y de la tracción vítreorretiniana que potencialmente puede provocar desprendimiento de retina y/o edema macular quístico.

Esta complicación ocurre generalmente por lesión del círculo arterial mayor del iris, del cuerpo ciliar o por el paso de sangre procedente de conjuntiva a través de la esclerostomía o de la fístula. Se trata de una complicación muy frecuente en el glaucoma neovascular, en pacientes con antecedentes de uveítis y en anticoagulados. Generalmente se resuelve de manera espontánea pero, de no hacerlo, será necesario llenar la cámara anterior con material viscoelástico de cadena corta (efecto de tamponade) o con aire para favorecer la formación del coágulo. El paciente debe permanecer en reposo relativo, en posición de semifowler y en midriasis y cicloplejia. En caso de persistir el hipema en coexistencia con hipertensión intraocular es conveniente aspirar la sangre para evitar la impregnación hemática de la córnea. Por otra parte, en forma más reciente se ha usado la aplicación de bevazisumab intracamerular y se ha visto que reduce el número y calibre de los vasos, los que llegan a desaparecer clínicamente (17).

El bloqueo pupilar es una complicación sumamente rara en cirugía combinada y es consecuencia de una multiplicidad de errores en el manejo quirúrgico, como el implante en forma inversa de un lente intraocular con asas en un plano angulado en relación con la óptica, o por la presencia de un hongo de vítreo en ausencia de iridectomía periférica. En el diagnóstico diferencial debe descartarse que se trate de un bloqueo cilio-vítreo o de un desprendimiento coroideo sero-hemorrágico (figs. 6 y 7), complicaciones que requieren cada una de ellas un manejo diferente. Todas estas patologías tienen como común denominador la cámara anterior estrecha o plana. Esta complicación suele resolverse con el restablecimiento de la circulación del humor acuoso a través de una iridectomía periférica (18).

Fig. 6: Desprendimiento de coroides serohemorrágico. Se aprecian dos bolsas sin contacto (temporal y nasal en proyección AP).

Fig. 7: Desprendimiento de coroides tipo seroso. Se aprecian 2 bolsas con configuración de estrella en una proyección transversal en meridiano IX.

Esta complicación se presenta en ojos pequeños, lo que resulta en una predisposición anatómica, esto favorece la presencia de ángulo camerular estrecho. En estas condiciones, se puede generar una eversión de los procesos ciliares que generan una mala dirección del flujo del humor acuoso hacia el vítreo, y como consecuencia un desplazamiento anterior del diafragma iridocapsular, lo que provoca que la cámara anterior se aplane con lo que aumenta la presión intraocular, aun en presencia de una iridectomía permeable.

Alrededor de 50% de los casos puede resolverse con tratamiento hipotensor máximo, con el uso de inhibidores de la producción del humor acuoso en conjunto con agentes osmóticos como manitol y ciclopléjicos, que permiten relajar al músculo ciliar y, por consiguiente, la tracción de los procesos ciliares que de manera anormal se han proyectado hacia atrás. En los casos en los que no se pueda resolver el cuadro con estas medidas conservadoras, se debe hacer la maniobra de Chandler, que consiste en la introducción por vía pars plana de una aguja hipodérmica calibre 20 o 22 hasta alcanzar la bolsa de humor acuoso secuestrado, con la intención de aspirar su contenido y después reformar las cámaras anterior y posterior con material viscoelástico dispersivo o con aire.

Un 50% de los pacientes son refractarios a esta maniobra por lo que deberán ser sometidos a una vitrectomía posterior.

El fracaso de la intención de la cirugía filtrante con frecuencia es consecuencia de una falla en el manejo postoperatorio temprano; esta falla involucra tanto al médico como al paciente, ya que el primero con frecuencia no le explica en forma adecuada el manejo postoperatorio y el segundo, en forma más frecuente, no tiene apego al protocolo del manejo postquirúrgico.

Ocurre cuando hay presiones intraoculares corregidas iguales o menores a 6 mmHg; generalmente es el resultado de un filtrado excesivo o por una lesión del cuerpo ciliar, como puede suceder en una ciclodiálisis, que obliga a reponer en su posición al cuerpo ciliar mediante la técnica de ciclopexia.

Cuando la presión intraocular se mantiene baja por períodos de tiempo muy prolongado, una de las complicaciones más temida es la maculopatía por hipotonía; si la presión baja persiste, esto puede llevar al ojo a la su atrofia (18).

Esta es una complicación por demás devastadora en la cual el diagnóstico oportuno y el establecimiento de un tratamiento efectivo pueden ayudar a preservar al órgano y muchas veces la función.

Habitualmente en las relacionadas con el procedimiento quirúrgico la infección se presenta de inmediato y en las tardías, hay una relación con una vesícula de paredes muy delgadas que permiten el paso del humor acuoso hacia exterior y de lágrima contaminada hacia dentro, es decir, de la superficie ocular al interior de la vesícula y viceversa, lo que permite que microorganismos patógenos que se encuentran normalmente en el exterior del ojo, colonicen espacios intraoculares. Esto es más frecuente en vesículas de localización inferonasal, especialmente cuando se han usado antimetabolitos (19,20).

En el operado de trabeculectomía con infección asociada a la vesícula filtrante se pueden distinguir tres etapas clínicas (21):

1. Presencia de inflamación y membranas dentro de la vesícula filtrante. La cámara anterior no muestra signos de inflamación y el vítreo se encuentra transparente (fig. 8).

Fig. 8: Infección relacionada a vesícula filtrante. Estadío 1.

2. Inflamación y membranas dentro de la vesícula filtrante acompañadas de reacción en la cámara anterior que inclusive pueden acompañarse de hipopión.

3. Inflamación de la vesícula con reacción inflamatoria en cámara anterior y vitreítis.

Las manifestaciones clínicas más importantes de endoftalmitis son fotofobia, diminución de la agudeza visual, lagrimeo y dolor, así como intensa reacción ciliar, quemosis, edema corneal, vesícula con secreción mucopurulenta, reacción inflamatoria en cámara anterior, hipopión (21). En todos los casos en los que se sospeche la presencia de endoftalmitis, se debe realizar un frotis y cultivo de la secreción conjuntival, toma de muestra y cultivo de vítreo con antibiograma. Entre los microorganismos más frecuentemente aislados están los Staphylococcus epidermidis y aureus, Streptococcus spp, Propionebacterium acnes y Haemophilus influenzae.

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