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Número 1-2 - 2008  

Cirugía combinada: anillos intraestromales y lentes de contacto implantables (ICL)

Alfonso Arias Puente, Nabil Ragai Kamel

  

INTRODUCCIÓN

La existencia de astigmatismo irregular con frecuencia aparece asociada con otros defectos de refracción, fundamentalmente con miopía. En estos pacientes las posibilidades de corrección óptica con gafas están reducidas por la mala calidad óptica resultante y solamente con la corrección con lentes de contacto se suelen alcanzar agudezas visuales y calidad de visión aceptables. Esta dependencia de la corrección óptica con lentes de contacto se hace mayor cuando el astigmatismo irregular se asocia a miopía elevada. En estos casos, la tolerancia al uso de lentes de contacto con frecuencia se ve comprometida además de por las causas habituales por la propia irregularidad corneal.

Cuando se abordan las posibilidades quirúrgicas en estos pacientes con astigmatismo irregular y miopía magna se plantea el problema de corregir tanto el defecto esférico como el cilíndrico y una vez mas las opciones vuelven a ser reducidas.

Las técnicas de cirugía refractiva corneal con laser excimer no están indicadas ya que la reducción del espesor corneal resultante puede dar lugar al desencadenamiento de la patología corneal o al agravamiento de la enfermedad (1). En algunos casos de astigmatismo irregular leve con diagnóstico topográfico corneal de ectasia poco evolucionada se ha propuesto la posibilidad de fotoqueratectomía refractiva (PRK) pero con la limitación del grado de defecto de refracción a corregir (2-4).

Otras propuestas quirúrgicas incluyen las lentes intraoculares fáquicas de cámara anterior (5,6) y de cámara posterior (7), la cirugía de cristalino transparente (8,9). En todas ellas, se consigue con bastante éxito la corrección del defecto refractivo pero queda sin resolver la situación de irregularidad corneal responsable del astigmatismo irregular y sobre todo, la inestabilidad de la estructura corneal que puede propiciar la evolución del defecto refractivo con el tiempo. La necesidad de volver a utilizar algún tipo de corrección óptica para alcanzar una agudeza visual suficiente haría ineficaz la cirugía refractiva previa.

Una propuesta que puede resultar interesante en estos casos de astigmatismo irregular asociado a miopía magna es la realización de cirugía refractiva combinada, corrigiendo por un lado la irregularidad corneal mediante la implantación de segmentos intraestromales corneales y por otro lado el defecto refractivo restante con la implantación de lentes de cámara posterior para ojo fáquico (10).

Los anillos o segmentos intracorneales, en los últimos años, han demostrado ser una opción quirúrgica reversible, segura y válida en el tratamiento de ectasias primarias y secundarias (11-18) consiguiendo buenos resultados tanto refractivos como visuales (19-20).

Por otro lado, las lentes intraoculares fáquicas permiten la corrección de ametropías elevadas con la ventaja de ser en general una técnica quirúrgica refractiva reversible. Dentro de la variedad de lentes fáquicas disponibles en la actualidad, la ICL (implantable contact lens) (STAAR Surgical Inc) ofrece unos resultados ampliamente contrastados en los últimos años (21-26) con la ventaja quirúrgica de poder ser introducidas a través de una incisión corneal de 3 mm y requerir unos mínimos requisitos anatómicos para su implantación.

  

ANILLOS INTRAESTROMALES CORNEALES

El mecanismo de acción de los segmentos intraestromales está basado en la Ley de los Espesores (JI Barraquer 1989) y como consecuencia de su situación intraestromal producen un aplanamiento corneal desplazando el apex hacia el centro y regularizando la superficie de la córnea (12-13). Con este efecto sobre la córnea se consigue la reducción del defecto astigmático y en parte del esférico existente (fig. 1).


Fig. 1: Imagen topográfica que muestra la reducción del defecto astigmático y la regularización corneal.

La corrección obtenida está relacionada con el espesor y diámetro del segmento, de forma que a mayor espesor y menor diámetro mayor corrección.

Los anillos de Ferrara o Keraring® fabricados en PMMA, son segmentos disponibles en 90°, 120°, 160° y 210° de arco, con una sección triangular de 600 micras y con espesor de 150 a 350 micras (fig. 2). Están diseñados para ser implantados a una profundidad del 80% del espesor corneal y con una zona óptica resultante de 5,1 mm. Según la técnica de Albertazzi (27) se implantan sobre el eje mas curvo de forma que el extremo del segmento aplane este eje con el resultado de un aplanamiento central y un encurvamiento periférico.


Fig. 2: Segmentos intraestromales Keraring® disponibles en 90°, 120°, 160° y 210° de arco.

El nomograma utilizado para el control de la irregularidad corneal aparece reflejado en las tablas 1, 2 y 3.

  

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En esta cirugía combinada el primer paso siempre es la colocación de los segmentos intraestromales ya que no solo van a corregir el defecto astigmático sino que van a tener influencia en el defecto esférico por lo que será necesario considerar el defecto refractivo resultante antes de calcular la potencia de la ICL.

  

1. -Implante de los anillos intrestromales corneales (Keraring®)

Los anillos intracorneales pueden ser implantados con técnica manual o utilizando el laser de femtosegundo para la creación del túnel intraestromal. Desde nuestro punto de vista, la técnica de elección es la que se lleva a cabo con el laser de femtosegundo ya que ofrece las siguientes ventajas:

La técnica quirúrgica con laser de femtosegundo (Intralase®) se inicia con la programación de los parámetros para la creación del túnel estromal. Esta selección incluye (fig. 3).


Fig. 3: Pantalla de laser de femtosegundo con la programación de parámetros para la creación del tunel intraestromal.

La preparación del paciente es la misma que para cualquier otra cirugía refractiva corneal, y se lleva a cabo con anestesia tópica instilada inmediatamente antes de la cirugía.

La implantación de los anillos corneales intraestromales comienza con la colocación del anillo de succión sobre el que se colocará el cono de aplanación corneal (figs. 4, 5 y 6). Después del centrado se inicia la creación del canal estromal de acuerdo a los parámetros programados de ubicación y profundidad y finaliza con la queratectomía en el eje de incisión corneal determinado preoperatoriamente (fig. 7).


Fig. 4: Anillo de succión colocado sobre el ojo como paso previo para la aplicación del laser de femtosegundo.


Fig. 5: Esquema que muestra la aplanación de la córnea realizada por el cono de aplanación para la correcta aplicación del laser de femtosegundo.


Fig. 6: Vista lateral del anillo de succión con el cono de aplanación sobre el ojo en el momento de la aplicación del laser de femtosegundo.


Fig. 7: Creación del canal intraestromal con la queratectomía en el eje de incisión corneal.

Una vez terminada la aplicación del laser, se retira el anillo de succión y el cono de aplanación y se procede a la colocación de los segmentos corneales. El primer paso es la disección de los bordes de la queratectomía que se ha realizado en el eje de incisión y luego con la espátula de Suárez se inicia la disección de la entrada del canal estromal. A partir de este momento, la propia introducción del segmento corneal es la que diseca la zona del túnel estromal que va a ocupar. Hay que recordar que el laser de femtosegundo crea un túnel virtual que solo se convierte en real en el momento de su disección, de forma que si se suspendiese la intervención inmediatamente después de haber sido creado el canal intraestromal éste desaparecería días después de la cirugía. Esta forma de creación del túnel corneal hace que el segmento quede perfectamente encajado en él y con pocas posibilidades de desplazamiento espontáneo. La introducción de los segmentos se realiza sujetándolos con la pinza de Albertazzi de forma que quede la base del anillo (la parte plana) situada en la parte inferior del canal. Se dirige a través del túnel hasta que esté colocado de forma que el extremo quede lo suficientemente alejado de la incisión corneal y de forma simétrica al otro segmento en caso de implantación doble. Para esta maniobra final es muy útil el manipulador con doble gancho de Sinskey (figs. 8 y 9).


Fig. 8: Introducción del segmento intraestromal superior.


Fig. 9: Introducción del segmento intraestromal inferior.

La cirugía acaba con la adaptación de una lente de contacto terapéutica que se dejará durante las primeras 48 horas del postoperatorio. El tratamiento postquirúrgico consiste la instilación tópica de antibióticos y corticoides en forma de colirio durante los primeros 7 días.

  

2. Implante de la ICL (lente de contacto implantable)

A partir de la implantación de los anillos intraestromales para corregir el astigmatismo corneal irregular hay que volver a valorar el defecto de refracción resultante para el cálculo de la potencia de la ICL.

La técnica quirúrgica de implante de la ICL es sobradamente conocida y no difiere en estos casos de la que se hace de forma rutinaria:

Quizá la diferencia más importante en la técnica estribe en la elección de la localización de la incisión corneal ya que se ha realizado previamente un procedimiento para la corrección del astigmatismo corneal. En los casos en los que se haya conseguido la total corrección del astigmatismo, la incisión corneal se aconseja que sea realizada por vía temporal para variar lo menos posible el resultado refractivo final. Solo en los casos, en los que a pesar de los anillos intraestromales persista un cierto grado de astigmatismo corneal se puede intentar compensar el defecto a través de la incisión por el eje mas curvo.

  

RESULTADOS EN LA CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO IRREGULAR ASOCIADO A MIOPÍA MAGNA CON ANILLOS CORNEALES Y LENTE ICL

La experiencia hasta la fecha con esta técnica combinada es limitada. A pesar de ello, los resultados obtenidos frente a otras opciones quirúrgicas para estos casos hacen que resulte prometedora y atractiva.

La secuencia de actuación comienza con la determinación del defecto de refracción y de la mejor agudeza visual corregida con gafas. A partir de este momento y en función de las características topográficas de la córnea se programa la cirugía de los anillos corneales como se muestra en la figura 10.


Fig. 10: Topografía corneal preoperatorio con la planificación quirúrgica de colocación de los anillos intraestromales.

A partir de este momento y una vez seleccionados los segmentos intraestromales y el eje de incisión se procede a su implantación bilateral. El resultado obtenido es valorado definitivamente a los 15 días de la cirugía (figs. 11, 12 y 13). En este momento se comprueba el defecto refractivo residual y de nuevo la mejor agudeza visual corregida con gafas. El cálculo de la ICL se realiza de forma convencional y con el nomograma habitual de la casa STAAR. En los casos en los que a pesar del implante de los anillos exista un astigmatismo residual se intenta corregir con la incisión quirúrgica en la córnea para la implantación de la ICL (figs. 14 y 15).


Fig. 11: Resultado topográfico potoperatorio obtenido con el implante de los anillos mostrando la regularización corneal.


Fig. 12: Topografía corneal preoperatorio con screnning para queratono mostrando la sospecha de patología corneal ectásica.


Fig. 13: Topografía corneal postoperatoria con los índices de sospecha de queratocono normalizados con el implante de anillos corneales.


Fig. 14: Resultado final con anillos corneales dobles implantados e ICL.


Fig. 15: Resultado final con segmento intrestromal único e ICL.

La serie de ojos tratados con esta técnica combinada es reducida, pero muestra resultados aceptables para esta situación de miopía magna asociada a astigmatismo irregular. Los datos correspondientes a esta serie aparecen reflejados en la tabla 4.

Como puede observarse la corrección del astigmatismo no es tan predecible como la que se consigue con la implantación de la lente ICL para la corrección del defecto esférico. En todos los casos, hay que advertir al paciente que el objetivo primario de esta cirugía combinada es intentar mejorar la situación de irregularidad corneal y la mejor agudeza visual corregida del ojo y solo como objetivo secundario estaría la consecución de la emetropía.

  

DISCUSIÓN

En situaciones de miopía magna y astigmatismo irregular han sido propuestas diversas opciones quirúrgicas con la finalidad de disminuir el defecto de refracción y mejorar la función visual de estos pacientes.

La cirugía refractiva corneal con laser excimer ya hemos comentado al principio del capítulo que no es una buena indicación incluso en los casos en los que se pretende corregir únicamente el astigmatismo corneal por los riesgos de agravamiento de la patología como consecuencia del adelgazamiento de la córnea.

Una de las opciones propuestas es la cirugía de cristalino transparente, pero aunque puede resolver el problema refractivo presenta los problemas inherentes a la pérdida de la acomodación, los riesgos de complicaciones vitreorretinianas y la dificultad sobreañadida del cálculo de la potencia de la lente intraocular en córneas irregulares lo que aumenta el riesgo de error queratométrico y por tanto en la fórmula biométrica (8-9).

Otra posibilidad quirúrgica es el implante de lentes intraoculares para ojo fáquico y dentro de ellas las lentes de contacto implantables (ICL) tóricas son posiblemente la mejor opción ya que con una técnica quirúrgica sencilla consiguen la corrección del defecto de refracción en un amplio rango (28).

La técnica que proponemos que combina la colocación de los anillos intrestromales corneales y el implante de una ICL ofrece las mismas ventajas desde el punto de vista de la corrección del defecto de refracción y de mejora de la función visual, pero además aporta algo mas que la mera corrección del defecto de refracción.

A las ventajas y posibilidades descritas con la implantación de una ICL tanto desde el punto de vista técnico como de corrección dióptrica se unen las del implante de anillos corneales. Con ellos, además de la corrección del defecto refractivo el objetivo es la estabilización o al menos el retraso en la evolución de los casos en los que el astigmatismo irregular es consecuencia de una ectasia corneal.

Este efecto añadido hace que incluso en los casos en los que no se consigue la total corrección del defecto de refracción por el elevado grado de ametropía existente, la regularización corneal obtenida permita mejorar la tolerancia a las lentes de contacto e incluso a las gafas.

Esta mejoría de las condiciones ópticas del ojo justifica el aumento significativo de la agudeza visual espontánea y corregida y el alto grado de satisfacción de los pacientes con el resultado quirúrgico obtenido.

La técnica combinada descrita en este capítulo puede ser mejorada con la posibilidad de combinar los anillos corneales intraestromales con las lentes de contacto implantables (ICL) tóricas. De esta forma, la cirugía combinada permite aunar el tratamiento de la patología corneal «in situ» y al mismo tiempo corregir de forma completa el defecto refractivo residual pudiendo conseguir en un número elevado de casos la emetropía.

  

CONCLUSIÓN

La cirugía combinada de anillos corneales intraestromales con implante de lente de contacto implantable (ICL) resulta una técnica eficaz, segura y reversible en ojos con miopía magna asociada a astigmatismo irregular.

El objetivo de tratar la patología corneal «in situ» y al mismo tiempo corregir el defecto de refracción se consigue en un grado suficiente como para mejorar las condiciones ópticas del ojo y en consecuencia la calidad visual del paciente.

  

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