Belmonte J

La cirugía de la catarata es, sin duda, la protagonista de uno de los más espectaculares avances de la medicina de la segunda mitad del pasado siglo. El implante de una lente intraocular artificial en substitución de un cristalino opaco fue ciertamente el motor inicial de este fenómeno que, con inusitada rapidez, evolucionó sin pausa, como fruto de una perseverante búsqueda para perfeccionar las técnicas, el instrumental y los materiales.

Entre los más significativos pilares en este progreso de la cirugía ocular figura, sin duda, la facoemulsificación y, derivada de ella, la posibilidad de emplear materiales plegables en la fabricación de las lentes, capaces de ser introducidas a través de una pequeña incisión, en lugar de las primitivas lentes rígidas indefectiblemente ligadas a queratotomías amplias, aplicación de suturas y una más lenta rehabilitación funcional.

Las técnicas quirúrgicas, los materiales y el diseño de las lentes actuales han alcanzado efectivamente, un alto grado de perfección que permite cubrir con holgura los requerimientos necesarios para una implantación correcta, una localización segura y estable dentro del saco capsular y una perfecta rehabilitación visual. No obstante, con independencia de las innumerables complicaciones intra y postoperatorias posibles en una intervención de este tipo, es evidente que también se constatan algunos problemas, hasta hace poco desconocidos, cuya naturaleza presumiblemente por su rareza estadística y su limitada incidencia clínica no ha sido por el momento totalmente aclarada, pero de innegable y potencial trascendencia futura. Entre estos incidentes, surgidos en años recientes, destaca de un modo notable la alteración y pérdida a largo plazo de la transparencia de la lente intraocular que, inevitablemente, conduce al deterioro de la visión de tal suerte que en muchos casos se precisa su extracción y su substitución por un nuevo implante.

El fenómeno de la opacificación, inmediata o diferida, de las lentes intraoculares plantea diversas cuestiones relacionadas tanto con la naturaleza y bicompatibilidad de sus materiales y del proceso de fabricación, como con sus consecuencias clínicas y quirúrgicas. En el presente capítulo revisaremos algunos de estos aspectos.

Las lentes intraoculares (LIO) están fabricadas con determinados biomateriales cuyos principales requisitos son, junto al cumplimiento de sus imprescindibles requerimientos ópticos, el mantenerse indefinidamente estables e inertes en el interior del ojo. Desde la introducción por Ridley en 1949 (1) del primer implante de polimetilmetacrilato (PMMA) los diferentes materiales empleados para la fabricación de lentes han experimentado sensibles variaciones estando constituidos, en las rígidas, por el PMMA junto a otros componentes en la elaboración de los hápticos como metales, nylon (poliamida), polipropileno, etc. y, en las flexible, por la silicona y los acrílicos hidrófílos e hidrófobos (tabla 1).

De una forma general el componente básico de las LIO es un polímero formado por la combinación de una molécula simple (monómero) con otra idéntica o similar a través de un proceso sintético conocido como polimerización, que se efectúa ya sea por un sistema de adición o de condensación. En el sistema de adición la doble unión de una molécula de bajo peso molecular es inducida a romperse dando lugar a valencias libres capaces de unirse a otras moléculas similares, constituyendo el mecanismo de creación del polímero arquetípico: el polimetilmetacrilato (PMMA). En el sistema de condensación se provoca la liberación de moléculas para posteriormente reagruparlas, procedimiento empleado fundamentalmente para la formación de las poliamidas. Los polímeros acrílicos están formados por monómeros, ésteres del ácido acrílico y difieren del PMMA por las substituciones en el grupo lateral (fig. 1) que le proporcionan sus propiedades específicas tanto mecánicas (dureza y capacidad de plegado) como ópticas (alto índice de refracción), manteniendo los atributos generales, característicos y fundamentales de aquel como la biocompatibilidad y la estabilidad físico-química. Las siliconas son polímeros inorgánicos, es decir, no contienen átomos de carbono en su cadena principal y consisten en una cadena alternada de átomos de silicio y de oxígeno, básicamente constituida por polisiloxanos (matríz de silicona oxigenada unida a diferentes grupos orgánicos metil, fenil, etc.). El polímero de silicona más común posee grupos metilo unidos a los átomos de silicio conociéndose como polidimetil siloxano aunque pueden haber otros como el polimetil fenil siloxano y el polidifenil siloxano (fig. 2). Dependiendo de posteriores procesos químicos, la silicona puede adoptar una variedad de formas físicas que incluyen aceite, gel y sólido. Las siliconas son buenos elastómeros porque la cadena principal y los enlaces entre un átomo de silicio y los dos átomos de oxígeno unidos, son altamente flexibles y algunas poseen un alto grado de transparencia que le confieren propiedades ópticas.

Fig. 1: Estructura química del polimetilmetacrilato y de diferentes materiales acrílicos. A) Polimetilmetacrilato (PMMA); B) Hidroxietilmetacrilato (HEMA); C) Polietilacrilato (EA) (n); Politrifluoroetilmetacrilato (TFEMA) (p) Lente Sensar AR40 (AMO); D) Polifeniletiacrilato (n) (PEA); Polifeniletilmetacrilato (m) (PEMA). Lente Acrysof (Alcon).

Fig. 2: Estructura química de la silicona: A) Polidimetilmetilsiloxano (PDMS); B) Polidimetilfenilsiloxano (PDMDFS).

Los polímeros empleados en las lentes intraoculares son materiales termoplásticos que se caracterizan por poder cambiar su habitual estado sólido, a temperatura ambiente, a un estado maleable, al ser sometidos a temperaturas elevadas, permitiendo su remodelación. Por otro lado, su regularidad estructural les confiere un alto grado de transparencia, imprescindible para cumplir la necesaria función óptica de las LIO.

Los materiales acrílicos y las siliconas tienen, básicamente, un comportamiento viscoelástico. El efecto elástico es directo y supone que el desplazamiento ejercido por una fuerza dada es proporcional a ésta; en contraste, el efecto viscoso actúa produciendo la amortiguación del movimiento. Los diferentes polímeros de las lentes intraoculares plegables poseen niveles variables de ambas propiedades. En el comportamiento mecánico de los materiales de silicona domina el componente elástico y de ahí que frecuentemente se les designe como elastómeros. Poseen un relativamente corto poder temporal de amortiguación que se hace evidente en su explosiva y alguna vez incontrolable recuperación tras su plegamiento, eventualidad peligrosa durante el implante. Los materiales acrílicos han sido concebidos para alcanzar un equilibrio entre el comportamiento viscoso y elástico, por lo que pueden ser plegados y desplegados de un modo más controlado, en un corto período de 5-10 segundos, a la temperatura del ojo, consiguiendo respectivamente capacidad de flexión y alta seguridad en la implantación.

La mayoría de los plásticos comerciales son un producto final resultante de la mezcla de un polímero con determinados aditivos. En la fabricación de las LIO también se emplean comúnmente diversos aditivos con diferente finalidad: suavizante, antienvejecimiento, colorante, antioxidante, absorbente de radiación ultravioleta, cross-linking, retardo de la fotodegradación, etc. Cualquiera de ellos puede, en principio, no sólo alterar la matriz del polímero sino exudar fuera del material especialmente si tras haber sido disuelto por completo a la temperatura de procesamiento, se hace parcialmente soluble al enfriarse a la temperatura corporal (lo que podría asociarse al fenómeno de lixiviación), logrando depositarse sobre la superficie de la LIO y propagarse desde aquella a las estructuras oculares circundantes.

En relación con los materiales utilizados particularmente como implantes intraoculares es importante analizar ciertos aspectos: a) su comportamiento mecánico en el interior del ojo; b) los cambios que eventualmente pueden surgir con el tiempo y la influencia del medio en el que están situados sobre las propiedades y la estructura del polímero; c) la acción de la radiación ultravioleta; d) los efectos que pueden producir determinados subproductos procedentes del polímero sobre los tejidos adyacentes; e) las consecuencias de los sistemas de esterilización del material.

Si bien la mayoría de los implantes intraoculares permiten una buena rehabilitación visual, en ocasiones pueden generar una cierta reacción inflamatoria que es preciso determinar si es atribuible a una acción mecánica directa sobre los tejidos circundantes o a una intolerancia al propio material.

Las modernas técnicas de implante intrasacular y las innovaciones en el diseño de las lentes permiten, por lo general, una casi perfecta adaptación de las lentes dentro del saco capsular y, exceptuando su efecto sobre la proliferación celular y la consiguiente opacificación capsular, sólo cuando quedan situadas fuera del mismo pueden ejercer una acción mecánica nociva sobre los tejidos uveales circundantes, concretamente la cara posterior del iris, el sulcus o el cuerpo ciliar. Con moderadas diferencias, en razón de los diseños, parece confirmado que los materiales empleados en la fabricación de las lentes muestran, por lo general, una excelente compatibilidad mecánica en el interior del ojo.

El deterioro con el tiempo de un material plástico se conoce como degradación y representa un cambio en la estructura molecular del polímero debido a la acción catalítica de determinados factores ambientales. La influencia del medio externo normal sobre los plásticos, su eventual degradación tras su implantación en el ojo, y el efecto de ciertos agentes potencialmente nocivos sobre los polímeros, han sido ampliamente estudiados. Ordinariamente las lentes implantadas en el interior del ojo no están expuestas a temperaturas elevadas ni al rango total de la radiación ultravioleta. Aunque existen varias causas potenciales de deterioro de una lente intraocular que incluyen hidrólisis, reacción con los medios oxidativos de los tejidos del ojo, respuesta frente a los radicales libres, catálisis enzimática, degradación microbiana por infección, etc., por el momento no hay evidencias claras de degradación del polímero, en estado fisiológico o en condiciones experimentales de envejecimiento acelerado, ni de que se produzcan cambios físicos significativos en el material de las LIO por efecto del tiempo capaces de afectar su poder óptico, su capacidad de resolución o de transmisión del espectro visible por los mecanismos mencionados. Sin embargo, aunque puede inferirse que la integridad físico-química de las lentes intraoculares se mantiene prácticamente inalterable de forma indefinida no puede excluirse que determinadas circunstancias vulneren esta condición propicia, acarreando un prematuro envejecimiento del material.

El espectro visible oscila entre los 400 y 760 nm y la radiación ultravioleta (UV), nociva para la retina, está comprendida entre los 200 y los 400 nm. Para proteger al ojo humano la radiación UV-C (200-290 nm) es absorbida por la córnea, la UV-B (290-320 nm) por la cápsula del cristalino y la UV-A (320-400 nm) por el núcleo (2). Tras la intervención de la catarata se pierde una parte significativa de la función natural de bloqueo de la radiación UV del cristalino, reemplazado por la lente intraocular.

El cristalino es capaz de absorber casi el 99% de la radiación ultravioleta en el rango de 300-400 nm, sin embargo el PMMA puro sólo puede filtrar el 30%. Las diferentes lentes intraoculares tienen distinta caracteristicas de absorción de luz ultravioleta (3) y la mayoría de los polímeros de PMMA trasmiten luz dentro del espectro visible al menos por encima de 330 nm, si bien en las acrílicas se encuentra cerca de los 400 nm. La toxicidad de la retina a la radiación con una longitud de onda inferior a 400 nm, supone pues la existencia en algunas lentes de un intervalo potencialmente nocivo que ha inducido a añadir filtros ultravioleta (cromóforos) a las moléculas del polímero ya sea mediante la creación de uniones covalentes o recurriendo a su atrapamiento (crosslinking) entre las cadenas. Los cromóforos son generalmente derivados del benzotriazol, en especial la hidroxibenzoquinona y el hidroxibenzotriazol. Aunque la luz absorbida es a su vez una fuente energética que en teoría podría alterar la estabilidad del polímero y acortar su vida, considerando que el intervalo de excitación de las moléculas del absorbente está comprendido entre 10 y 100 picosegundos, no parece que un tiempo tan corto pueda afectar la estabilidad del plástico en una magnitud clínicamente significativa. La fotoestabilidad de los materiales de las lentes intraoculares ha sido comprobada experimentalmente exponiéndolas, durante varios años, a la radiación ultravioleta, en un medio a 37º para simular su situación in vivo, sin detectarse espectroscópicamente cambios en la transmisión de luz ni tampoco su eventual toxicidad en condiciones análogas a las de un ojo sometido sólo de modo intermitente a la radiación ultravioleta (4). No obstante, el efecto a largo plazo de la radiación ultravioleta sobre las lentes intraoculares y el papel de los cromóforos incorporados, se ha considerado con fundamento en la etiopatogenia del deterioro y opacificación de algunos modelos (2), aunque es una cuestión todavía por determinar de un modo concluyente.

El proceso físico-químico mediante el cual se extraen uno o varios solutos de un sólido, por la acción de un disolvente líquido, cuando ambos elementos entran en contacto íntimo, se conoce como lixiviación. En el transcurso del mismo el o los solutos pueden difundir desde el cuerpo sólido a la fase líquida, produciendo la separación de sus componentes originales. La posibilidad de que este fenómeno se produzca espontáneamente en el interior del ojo, con la consiguiente liberación de subproductos procedentes del polímero, supuestamente capaces de provocar una acción nociva o generar una respuesta inmune, no ha sido claramente determinada, por lo que sus efectos sobre los tejidos oculares no parecen probables o, al menos, tener una frecuente importancia clínica, pero tampoco puede ser descartada de manera absoluta en determinadas circunstancias si han existido errores en el proceso de fabricación del material.

Los sistemas de esterilización de las lentes intraoculares pueden afectar desfavorablemente a los materiales. Los métodos empleados más usualmente son el calor seco y húmedo, la radiación y la esterilización química. El calor no constituye un procedimiento adecuado puesto que es capaz de provocar ablandamiento de los polímeros y su consiguiente deformación, si bien algunas siliconas e hidrogeles pueden ser esterilizados en autoclave con cierta seguridad. La radiación, empleada en un principio para el PMMA, provoca una «ambarización» quebradiza del material, facilitando su ruptura, por lo que raramente se aplica. La esterilización química es el método más frecuente utilizándose bien el hidróxido sólido (método wet-pack) o bien gases como el óxido de etileno (método dry-pack). En cualquier caso, en el proceso de esterilización, es imprescindible eliminar todos los residuos de la superficie de la lente para evitar una reacción ocular inflamatoria tóxica. Como veremos más adelante, el papel nocivo potencial de los métodos de esterilización, sistemas de envasado o incluso de antisepsia de los locales de preparación y almacenamiento del material, ha sido comprobado repetidamente como factor causal del deterioro de las LIO.

Así pues, puede establecerse que los numerosos modelos de lentes intraoculares comercializados están constituidas por materiales en principio bien tolerados en el interior del ojo y sin evidencia de degradación en condiciones normales, hecho verificado no sólo experimentalmente sino sancionado también por el tiempo que, en el caso del PMMA, sobrepasa ya los 50 años de historia. No obstante, la constatación reciente de alteraciones, en determinados pero limitados casos, que básicamente afectan la transparencia, permite presumir que bajo ciertas condiciones las lentes son susceptibles de sufrir la acción de factores perniciosos intrínsecos o extrínsecos, capaces de provocar el deterioro físico-químico del polímero, afectar a sus cualidades ópticas e incluso a su compatibilidad biológica.

Los biomateriales destinados en la actualidad a la fabricación de las lentes intraoculares se clasifican, regularmente, en dos grandes grupos: A) rígidos y B) plegables. En casi todos ellos se ha detectado pérdida de la transparencia, de origen y mecanismo diverso y con una diferente repercusión clínica (tabla 2).

Si bien, muy raramente, se han empleado en su fabricación otros materiales como el policarbonato y la polisulfona, las lentes intraoculares rígidas están comúnmente constituidas por polimetilmetacrilato (PMMA).

El policarbonato es una modalidad de polímero cuya larga cadena molecular está constituida por la unión de grupos carbonato. Se trata de un material termoplástico, fácil de manipular y moldear por el calor, ampliamente utilizado en la industria moderna debido a sus tres principales cualidades: dureza, resistencia a la temperatura y transparencia. La polisulfona es un polímero que se caracteriza por la repetición de una molécula de sulfona de difenilo. Sus principales cualidades son la transparencia y la alta resistencia a la deformación térmica. En Oftalmología se ha empleado fundamentalmente como lentículo sintético intracorneal aunque sus complicaciones, derivadas de su limitada permeabilidad al paso de nutrientes y su tendencia a la formación de depósitos al comprometer la integridad de la córnea y la pérdida de su transparencia por el desarrollo de procesos de fibrosis alrededor de la prótesis, han relegado su uso (5).

El polimetilmetacrilato (PMMA) ha sido, durante mucho tiempo, el material más ampliamente utilizado en la fabricación de las LIO. En 1949 Ridley seleccionó este polímero para su primera lente por su peso ligero, transparencia, elevado índice de refracción y la propiedad de mantenerse aparentemente inactivo tanto física como químicamente en el interior del ojo (1).

El polimetilmetacrilato se produce por la adición o polimerización de los radicales libres del ácido metacrílico metilester, derivado del ácido acrílico (fig. 1). Es ligero y duradero, con una alta resistencia al envejecimiento, a los cambios ambientales y transparente como el cristal, con un índice de refracción de 1,49, aunque dependiente de la longitud de onda. Hay dos tipos de PMMA empleados en la fabricación de LIO. El utilizado originalmente por Ridley y todavía usado comúnmente es el Perspex CQ (Clinical Quality) con un alto peso molecular entre 1.200.000 y 1.600.000, adecuado para la fabricación por técnicas de torneado, compresión y moldeado que además puede ser pulido. El segundo tipo, con un peso molecular inferior, entre 81.000 y 140.000, sirve para la construcción de ópticas moldeadas por inyección que presentaron inicialmente problemas de pulido hoy resueltos. Un inconveniente del PMMA es su deformación por el calor que impide su esterilización en autoclave por lo que, regularmente, se utiliza el gas óxido de etileno. Pese a que alguna referencia señala que este método puede hacer al plástico más quebradizo con el tiempo, esta contingencia es ciertamente rara.

Durante muchos años se ha considerado el polimetilmetacrilato (PMMA) como un elemento eficaz, seguro y contrastado en la fabricación de las lentes intraoculares, con la condición de cumplir los imprescindibles y adecuados controles de calidad. En este sentido existen muy escasos estudios que refieran complicaciones directamente atribuibles a este biomaterial. No obstante, en estos últimos años se han descrito alteraciones en la óptica de las lentes de PMMA, por lo general de aparición tardía (a los 10 años en el caso de Oliveira) e incremento progresivo, hasta el punto de requerir a veces su explante (6-11). En la mayor parte de los casos se trata de modelos de tres piezas, con óptica de PMMA y hápticos independientes, ya sea de polipropileno o del propio PMMA, que habían sido implantadas en la década de los 80 y mediados de la década de los 90. El examen biomicroscópico muestra, básicamente, opacidades blanco parduzcas en el interior de la óptica, con aspecto de depósitos cristalinos en forma de «copos de nieve» y diferente grado de intensidad. En su fase más leve los depósitos sólo son visibles con la lámpara de hendidura, sin afectar la visión pero, progresivamente, con el tiempo, pueden aumentar en densidad y número, provocando disminución visual, de la sensibilidad al contraste y deslumbramiento, obligando incluso a su extracción e intercambio. Las opacidades se sitúan en el interior de la lente, en su centro y media periferia, dejando un anillo marginal transparente de 0,5 a 1 mm, que da al cuadro el aspecto de una «catarata nuclear» rodeada de una pseudocápsula transparente.

El mecanismo causal es todavía controvertido (12). Estudios histoquímicos han descartado la infiltración de un material exógeno, ajeno al de la propia lente. Se ha especulado con el papel que podría desempeñar el azo-bis-isobutiril nitrilo (ABIN) una sustancia iniciadora del proceso de polimerización (13), de la que podrían quedar residuos entre el material de la óptica. Por acción térmica durante el proceso de moldeado o por estimulación mediante radiación ultravioleta, se provocaría la liberación de moléculas de N² que explicaría las alteraciones observadas caracterizadas por la formación de micro cavidades. La localización predominante, en el centro de la óptica y en su tercio anterior, hace pensar en la posible influencia de la exposición a la luz solar y, en particular, de la radiación ultravioleta. Otros mecanismos propuestos podrían ser la distribución no homogénea del cromóforo UV en la cadena del polímero, por el empleo de una excesiva energía térmica durante el proceso de moldeado, dejando pequeñas cavidades en su matriz por el propio calor o el insuficiente enfriamiento del PMMA en el transcurso del procedimiento. Cualquiera de estos mecanismos permitirían, supuestamente, la microheterogeneidad en el interior del polímero, incrementada con el tiempo y potencialmente favorecida por la exposición a la radiación ultravioleta.

Wilkins y Olson (2001) 14 describen un fenómeno de vacuolización (glistening) en el 89% de los ojos de 51 pacientes (73 ojos) a los que se les implantó una lente de PMMA Surgidev B20/20, seguidos entre 48 y 176 meses, que aumentó en frecuencia y tamaño con el tiempo, estableciendo cuatro grados. La alteración no estaba presente en ningún ojo antes de los tres años pero prácticamente en todos a los siete, aunque no tuvieran significación clínica. Con posterioridad se han publicado nuevos casos de vacuolización si bien sólo observada mediante biomicroscopía y sin importantes alteraciones visuales (10).

De cualquier forma, la opacificación tardía de la óptica en las lentes rígidas convencionales de PMMA constituye, por el momento, un hecho relativamente excepcional. No obstante, pese a que su empleo se ha reducido notablemente en los países desarrollados, como implante de elección primaria, substituidas por las lentes plegables, todavía sobreviven muchos pacientes a los que se implantó hace años y representa el material preferente en determinadas áreas geográficas, por lo que no cabe descartar que en el futuro puedan surgir nuevas observaciones, por el momento inéditas.

Los componentes de las actuales lentes plegables disponibles comercialmente son, básicamente, la silicona y diversos materiales de naturaleza acrílica, que difirieren entre sí por la composición de los copolímeros y por pequeñas variaciones de sus cadenas laterales. El polímero final otorga a cada lente propiedades físicas y biológicas distintas (15) dando lugar a materiales acrílico hidrofílicos empleados durante muchos años con mayor frecuencia, y acrílico hidrofóbicos de uso más reciente (tabla 1). Es precisamente en las lentes blandas plegables donde, desde comienzos de la década de los 90 (16) se detectaron con mayor frecuencia diversas formas de opacificación del material.

La silicona, constituida básicamente a partir de los polímeros polidimetilsiloxano (PDMS) y polidifenildimetilsiloxano (PDMDPS) (fig. 2), ha sido el primer biomaterial empleado en la fabricación de lentes plegables. A pesar de un comportamiento óptico aceptablemente bueno, su uso se ha reducido por su mayor frecuencia de opacificación capsular posterior, afectarse más fácilmente con el láser Nd-YAG durante la capsulotomía, mayor tendencia al descentramiento y su comportamiento resbaladizo cuando se humedece, que dificulta su plegado e implantación.

Aunque se trata de observaciones infrecuentes, desde 1991 (17), se han detectado diferentes modalidades de opacificación o coloración central de la óptica, pardo o rosada, en determinados modelos de lentes de silicona, tanto de primera como de segunda generación, fabricados por varias casas comerciales: Soflens (Iolab), AA-4203 (Staar), (SI18NGB y SI30NB (AMO), SI-18NB y SI-40NB (Allergan Inc.), y CeeOn 911 A (Phamacia Upjohn) y C10UB (Chiron Vision). La intensidad de la coloración, la latencia (de 7 días a 7 años postoperatoriamente), el origen y los mecanismos de la alteración parecen diferir, sin embargo, entre unos prototipos y otros.

En los primeros casos descritos (17-26) la coloración se atribuye a la falta de estabilidad o filtración inadecuada del material de silicona (21), la medicacion intraocular (27-29) o la acción de los instrumentos sobre el material (18). Se relacionó (22) con la dispersión de vapor de agua al interior de la lente de silicona procedente del humor acuoso y aparentemente ligada a alteraciones acontecidas durante su proceso de manufactura, en particular, con la extracción incompleta de los polímeros residuales, lo que significaría que el deterioro ya estaría presente antes de la cirugía. El problema, efectivamente, se logró resolver utilizando sistemas adicionales de filtración en la fabricación del material. El supuesto papel de los agentes filtrantes de radiación UV fue más difícil de sustentar al observarse un fenómeno idéntico en lentes que no los incorporan. El período de aparición era variable de unos casos y otros, entre las 6 semanas (30) y los 15-60 meses (16) y en general la perturbación tenía una leve trascendencia clínica, requiriendo rara vez el explante. Se han observado numerosas estructuras esferoides en la porción central de la óptica, de aparición muy precoz, al día siguiente de la intervención, pero al proceder de lotes diferentes se piensa que se trataría de una contaminación por moléculas exógenas (31,32).

En algunos casos el origen de la opacidad parece distinto considerándose que el fosfato de los materiales viscoelásticos reaccionaría con el calcio de la solución de irrigación precipitándose y formando depósitos cristalinos sobre la superficie de la lente durante la cirugía (27-29). La tendencia a depositarse el calcio sobre la silicona es, ciertamente, un fenómeno bien documentado (33-36).

En algunos pacientes pseudofáquicos sometidos a cirugía vítreo-retiniana a los que se inyectó aceite de silicona intravítreo se ha observado, en el postoperatorio tardío, una opacificación importante de la lente intraocular debida a la adhesión firme e irreversible de pequeñas gotitas oleosas sobre sus caras, que provoca irregularidades en la óptica (37) y que se relaciona con la elevada carga de energía dispersiva presente en la superficie de la lente de silicona (38). El deterioro visual puede ser muy grave, impidiendo además la observación del fondo de ojo, por lo que es evidente que el fenómeno tiene una importante trascendencia clínica, debiendo estimarse a la hora de implantar este tipo de material en pacientes que padecen patología vítreo-retiniana o poseedores de factores de riesgo susceptibles de requerir un tratamiento de este tipo en el futuro (miopía elevada, diabetes, etc.) (37). La interacción entre el aceite de silicona y la LIO de este material prácticamente no se modifica cualquiera que sea la concentración empleada en los preparados (39,40) si bien difiere notablemente con respecto a otras lentes acrílicas (41-43).

Con independencia de la necesidad de evitar el uso de una lente de silicona en estas circunstancias se ha tratado de buscar soluciones para los casos en los que la condición se ha hecho manifiesta empleando determinados solventes en la remoción del aceite de silicona de la superficie de las lentes como el perfluoroexil-octano (F6H8) (44-46) o el O44 (47) que han demostrado su efectividad y son bien tolerados por los tejidos oculares circundantes e incluso se ha señalado que las gotas de silicona pueden ser eliminadas quirúrgicamente (48). Se trata, no obstante, de procedimientos invasivos que obligan una segunda intervención.

Algunas lentes de silicona han sido explantadas por la opacificación resultante de la penetración en la cámara anterior, a través de la pequeña incisión, de un material oleoso, supuestamente procedente de la pomada oftálmica usada durante el postoperatorio que podría haberse adosado más tarde sobre sus caras (49-51). Se ha observado también la formación de depósitos cálcicos de hidroxiapatita en la superficie posterior de la lente de silicona y su calcificación distrófica en ojos con hialinosis asteroide, requiriendo su explante (52-54). Los depósitos, de color blanco, aparecen tardíamente comprobándose una rápida reacumulación de material tras la capsulotomía con laser Nd-YAG. Las referencias son, no obstante, escasas y se trata de casos aislados, por lo que posiblemente intervienen en su aparición otros factores desconocidos, considerando que probablemente se han implantado lentes de silicona a muchos pacientes con esta alteración vítrea, sin haberse detectado usualmente tales alteraciones.

Durante el postoperatorio inmediato, o en los días inmediatos, se ha comprobado en algunos modelos de lentes de silicona de 3 piezas de segunda generación como la SI40NB (Allergan) y la SA40NB (AMO) una turbidez parduzca, constituida por numerosas estructuras esferoides a modo de vacuolas, que se suponen originadas por el flujo de agua al interior de la lente (31,55), precisando su explantación y que, como común denominador, mostraban una persistencia de la opacidad sólo en su fase hidratada, recuperando la transparencia al extraerlas de la solución salina, si bien, en algún caso desaparecen espontáneamente en el interior del ojo sin provocar alteraciones visuales (56,57). Su origen se relacionó con el procedimiento de envasado y la fumigación de los locales mediante determinados agentes de limpieza e insecticidas (55). El análisis de las lentes, detectó algunas moléculas y componentes químicos exógenos, como terpenos y cetonas, típicamente presentes en esos productos industriales. El envase habitual de las lentes, permeable al vapor, para permitir el uso de óxido de etileno en su esterilización, podría facilitar la penetración de substancias químicas volátiles empleadas para limpiar y desinfectar las salas de empaquetado. La contaminación química de le lente de silicona se originaría, pues, en el período preoperatorio, originando cambios en su superficie, relativamente hidrófoba y, haciéndola más hidrófila, permitir el flujo de agua procedente del acuoso al interior de la óptica y su ulterior opacificación. Por consiguiente, en el proceso de fabricación de las lentes es preciso el control riguroso de los procedimientos de limpieza/desinfección de las salas de almacenamiento y, como regla general, conservarlas en un entorno limpio y seco, a temperatura ambiente y alejadas de los aerosoles fumigantes potencialmente dañinos.

Tanaka y cols (2004) (32) refieren un caso de opacidad parduzca en una lente de silicona SI 40NB 8 (Allergan) que no desaparecía espontáneamente dentro del ojo como en otros casos precedentes (56,57) obligando al explante y persistiendo a los dos meses tras ser incubada a temperatura ambiente. Teniendo en cuenta que dicha anomalía no se ha detectado en un modelo similar como la AQ 11NB (Canon Staar^®) se piensa que el diferente comportamiento estaría ligado a la distinta composición química de la silicona que emplean ambos fabricantes (polidimetilsiloxano en la SI 40NB versus polidimetildifenilsiloxano en la AQ 11NB) así como en el método de esterilización de dichos modelos que en la lente de Allergan es el gas óxido de etileno y en la de Canon Staar el autoclave. La opacidad parduzca reaparece cuando la lente es sumergida en una solución lo que sugiere la implicación de las moléculas de agua más que el cambio de temperatura.

La alteración en la transparencia de la lente de silicona se ha asociado también al empleo prolongado de determinada medicación sistémica. En el caso de la amiodarona se ha descrito una coloración parduzca del implante, en ambos ojos, a los 3 años de la intervención de catarata (58). Tras el uso del rifabutín, un antibiótico bactericida e inhibidor de la RNA polimerasa, indicado primariamente en el tratamiento de la tuberculosis y como profilaxis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, se ha observado también la aparición de una opacidad rosada a los 10 meses del implante (59). Su causa no está clara aunque se tiene constancia de diversos efectos oculares secundarios por la administración de esta droga, como la coloración parduzca de las lentes de contacto blandas (60,61), atribuida a la tinción de algunos fluidos corporales como las lágrimas y de la piel; depósitos blanco amarillentos en el endotelio corneal (62-64), la uveítis anterior con hipopión (65,66), e incluso sobre el cristalino y la retina (67).

En algún modelo de lentes de silicona de segunda generación como la AMO PhacoFlex II (Allergan) se han observado precipitados cristalinos de hidroxiapatita en la supeficie anterior de la lente cuyo análisis indica la presencia de calcio y carbono pero no fosfatos, sugiriéndose por ello que su origen se debería más a trastornos metabólicos del paciente y defectuosa calidad en la fabricación que a las características del propio material (68). Muy recientemente se ha descrito una tición tardía, a los 6 meses de la operación, de color verdoso, en lentes de silicona del modelo SI40NB (AMO) (69) y en la CeeOn 911 A (70) aunque no se ha logrado determinar definitivamente su origen. Por otro lado se ha detectado la tinción verdosa de la óptica por la fluoresceína sódica tras la angiografía en el modelo SI-30NB (AMO) (71).

En el modelo Artiflex AC 401 (Ophtec BV), una moderna lente fáquica plegable de 3 piezas, de fijación iridiana, concebida para la corrección de la miopía, consistente en una óptica flexible de polisiloxaono hidrofóbico con un absorbente de radiación ultravioleta y hápticos rígidos depolimetilmetacrilato (PMMA), con un mecanismo para su enclavamiento en el estroma (iris claw), Cisneros y cols (2007) (72) observan un gran número de pequeñas opacidades refráctiles consistentes en vacuolas (glistenings) que se asemejan a las de las lentes acrílicas hidrófobicas de cámara posterior (AcrySof). Las alteraciones eran detectadas en el examen biomicroscópico rutinario sin tener, por el momento, significación visual, aunque no puede descartarse su posible agravación con el tiempo. Los autores sugieren que el fenómeno podría atribuirse a una alteración de la lente por determinados instrumentos durante la implantación, singularmente la espátula empleada en la inserción.

Respecto a las lentes multifocales se han referido dos casos de opacificación de la lente multifocal Array SA40N (AMO) (73) que precisaron el explante y que se atribuyen a una excesiva hidratación del material de silicona de la óptica, posiblemente derivado de una anomalía en su proceso de fabricación, haciéndolas más permeables a las moléculas de agua, descartándose la influencia de las maniobras quirúrgicas o de la medicación intraoperatoria. Aunque la afectación visual era moderada, la notable alteración de la sensibilidad al contraste, ya de por sí comprometida en este tipo de lentes, fue la principal razón que obligó al explante.

Determinados colorantes pueden afectar la transparencia de la lente de silicona. Se ha reseñado un caso de tinción grave por el uso inadvertido de azul de metileno en lugar del azul tripán que produjo además un edema corneal que se resolvió en un mes, obligando al explante y comprobándose una coloración azul densa tanto de la superficie como del interior de la óptica (74). Tras esta observación se constató experimentalmente que todas los tipos lentes plegables (silicona, hidrofílicas e hidrofóbicas), excepto las rígidas de PMMA, se tiñen de forma permanente bajo diversas concentraciones de este colorante (74).

Las lentes de este grupo en las que hasta el momento se ha descrito algún tipo de opacificación son: la Hidroview (Bausch& Lomb), la Memory Lens U940A (Mentor Ophthalmics Inc.), la Memory Lens CV232 (Ciba Vision), la Stabibag y Big Bag (Ioltech), la Acryflex SC60B-OUV y Cirrus SC600-2 (Medical Developmental Research) y la Aqua Sense (Ophthalmics Innovations Internacional), la H60M (Storz) y la BioComFold 92S (Morcher GmbH), la Visionflex^®Inject-C monopieza, la B2000Sofcryl™ A2000, con hápticos cerrados y 4 puntos de anclaje y la ACRL-C160 y F3013 Inject-acryl™ (OphthalMed), Aqua^® (Mediphacos). El diferente contenido de agua del material acrílico hidrófilo pueden ser el responsable no solo de una variable reaccion tisular (75) sino de la disposición de la opacidad (75-77) que se sitúa por lo general en el centro de la óptica ya sea en su superficie (Hidroview, Memory Lens, Stabibag), en su espesor (SC60B-OUV, BigBag), en su totalidad (Aqua Sense, H60M) y muy raramente en la periferia de la óptica y los hápticos (BioComFold 92S).

La lente Hidroview H60M (Storz/Baush & Lomb, Rochester NY, USA) es un hidrogel plegable monopieza cuya óptica de 6 mm está compuesta por un copolímero de 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) y 6-hidroxiexil-metacrilato (HOHEXMA) y una pequeña cantidad de 1,6- hexanediol incorporado como agente crosslinking para proporcionarle estabilidad dimensional, con un absorbente de radiación ultravioleta tipo benzotriazol. Los hápticos en C, coloreados en azul, son de polimetilmetacrilato (PMMA) y están unidos poliméricamente a la óptica por medio de un retículo intercalado de etilen-glicoldimetacrilato que le proporciona su arquitectura en una sola pieza. Tras su configuración y pulido, la lente es esteriliza en autoclave distribuyéndose en un estado totalmente hidratado en agua esteril. Su contenido de agua es del 18% y el índice de refracción de 1,47. Idealmente la lente Hydroview debe ser plegada lo antes posible tras extraerla del envase. En un principio esta maniobra se conseguía por un sistema especial (hydrofolder) mediante el cual la lente era atrapada en estado plegado por las pinzas de inserción. A partir de 1997 el procedimiento fue modificado por uno nuevo denominado SureFold consistente en una plataforma que permitía plegar la lente presionando la óptica con unas pinzas adecuadas.

En la lente hidrogel Hidroview H60M (Storz) y en otras con un contenido de agua más elevado como la Iogel 1103 (Alcon Laboratorios) que es una monopieza con hápticos en planto, se ha descrito con frecuencia el depósito de un material cristalino sobre la superficie de la óptica, generalmente de aparición tardía, a partir del año de la intervención, asociada a una disminución de visión y deslumbramiento, variables según el grado de opacificación (6,16,76,78-103). El estudio biomicroscópico, con lámpara de hendidura, muestra una capa granular traslúcida, compuesta por pequeños corpúsculos esféricos u ovoides de aspecto cálcico, presentes sobre ambas superficies de la óptica, que le dan un apariencia escarchada, con los hápticos por lo general intactos aunque, ocasionalmente, puede afectarse la totalidad de la lente. El uso del sistema de vídeo fotografia Scheinpflug (Pentacam, Oculus) permite una mejor evaluación in vivo de la opacidad (100). El grado de calcificación es variable y puede evolucionar con el tiempo, progresando de forma desigual en distintos pacientes. El láser Nd:YAG resulta ineficaz para eliminar los depósitos. El análisis de laboratorio de las lentes explantadas demuestra que están compuestos por hidroxiapatita cálcica, sugiriéndose originados por una sobrecarga de moléculas de calcio/fósfato presentes en el humor acuoso o entre los componentes de algunas soluciones intraoculares usadas en la cirugía de la catarata. Recientes estudios con métodos más sofisticados de microespectroscopia y espectrofotometría han demostrado que los depósitos están constituidos por fosfato de octacalcio y apatitas carbonatadas tipo B y que la mineralización progresa sobre la superficie de la lente dos años después del implante (104).

La aparición del fenómeno se ha descrito básicamente en tres diferentes etapas quirúrgicas: a) en el curso de la intervención, b) en el postoperatorio precoz y c) en postoperatorio tardío (a partir de 12 meses).

a) Durante la cirugía de la catarata (27-29,83) pueden acumularse sobre la superficie de la lente múltiples depósitos finos granulares, esféricos u ovoides, de aspecto cristalino que persisten un cierto tiempo, si quedan secuestrados por la cápsula posterior y afectar significativamente la visión. La circunstancia común de todos los casos descritos era el uso combinado de Healon GV (Pharmacia Upjohn), hialuronato sódico de alto peso molecular, y una solución salina balanceada como el BSS o BSS Plus (Alcon Surgical) suponiéndose, como mecanismo causal, que los fosfatos empleados como tampón en la elaboración del viscoelástico, podrían reaccionar con el calcio presente en las soluciones de irrigación o con el propio humor acuoso, precipitándose sobre la superficie de la óptica.

b) En el postoperatorio inmediato la aparición de los depósitos cristalinos parece relacionado con una reacción calcio-fosfato y la formación de una sal de calcio, la hidroxiapatita 5 (16), 6 (79). Aunque su origen es dudoso, considerando que tanto el calcio como el fosfato están presentes en la sangre y los fluidos intersticiales, en unos niveles que exceden su capacidad de solubilidad, y pese a que en el humor acuoso normal el contenido de calcio es la mitad que en el suero, cualquier causa que la incrementara, como la inflamación intraocular o la administración dentro del ojo de substancias ricas en dichos iones podría inducir una calcificación distrófica. Se ha comprobado, en efecto, la presencia de precipitados corneales relacionados con la concentración elevada del tampón fosfato, presente en los preparados iniciales del viscoelástico Viscoat (Alcon Laboratories) lo que obligó al fabricante a modificar su formulación (96,105-107). Otra fuente de aportación de calcio en la cirugía de la catarata es el propio cristalino, cuyas proteínas son capaces de absorber una alta concentración de este ión habiéndosee descrito la aparición de un material blanco-parduzco detrás de la lente en el primer día del postoperatorio que se atribuyó a la reacción entre el calcio procedente de los remanentes del cristalino y el fosfato presente en la solución de timoxamina, miótico antagonista de los receptores adrenérgicos, empleada brevemente al final de la cirugía para producir la contracción pupilar (80). Durante el segundo mes el material se hace más blanco y granular, depositándose sobre la cara anterior de la lente y, tras el explante, el análisis revela la presencia de hidroxiapatia cálcica.

La responsabilidad directa del propio material parece tambien significativa. Experimentalmente se ha comprobado que algunos polímeros que configuran la larga cadena del hidrogel se muestran muy activos en promover la calcificación al ser sumergidos en soluciones conteniendo fosfato cálcico 108, 109, fenómeno que afecta también a las lentes de contacto de este material 110. La afinidad del calcio al copolímero HEMA / HOHEXMA parece pues un factor importante en la calcificación de la lente intraocular.

c) En el postoperatorio tardío, Amon y Menapace (1992) (79) observan por vez primera en vivo 200 lentes hidrogel del modelo Iogel 1103 (Alcon Laboratorios), más hidratada que la Hydroview comprobando, al año y medio del implante en el 7% de los ojos la presencia de unos precipitados de aspecto pulverulento sobre la superficie de origen desconocido. Se han publicado numerosas referencias de opacificacion tardía que exigieron explante (81-84,89,92,95-98,102,103,107,110-112). Todas las lentes fueron extraídas al menos un año después de la intervención de catarata por una opacidad que comprometía gravemente la visión provocando además deslumbramiento, empleándose sin éxito en muchos casos el láser Nd-Yag para intentar limpiar la superficie. La alteración se describe como una capa granulosa marrón o pequeños corpúsculos rojizos sobre la superficie externa de la óptica.

El estudio analítico de las lentes explantadas (12,83,98,111) mediante microscopio óptico, tinción con alizarina roja, y espectrocópia con infrarrojos y método de Von Kossa para calcio, mostró unos hallazgos bastante comunes en los que básicamente la cara anterior y posterior de la óptica está cubierta por una capa de gránulos irregulares, esféricos u ovoides, traslúcidos, constituidos por calcio y fosfatos aunque sin afectarse la estructura interior del polímero (78,95). Sin embargo, un análisis ultraestructural con microscopía electrónica (111) demostró zonas de opacificacion amorfa dentro del material, alternando con otras trasparentes con una distribución reticular y aspecto ligeramente granulado en la perifería. El grado de calcificación era variable modificándose con el tiempo la distribución de los depósitos en cada ojo, incluso en casos bilaterales (89) y la morfología variable (97).

El mecanismo de la opacificación tardía es complejo y posiblemente multifactorial (91,97,107). En un intento por aclarar la causa de la alteración se han revisado numerosos factores causales potenciales: materiales y técnica quirúrgica, historia del lote, características de los componentes de la lente, cambios en el procesamiento, influencias ambientales, situación previa del paciente, sistema de almacenamiento y características del envase.

La relación directa con determinadas soluciones empleadas durante la cirugía conteniendo fosfato, como el BSS Plus, que incluye en su composición dihidrato cloruro calcico y fosfato sódico dibásico , el Viscoat que lleva fosfato sódico dihidrogenado y fosfato disódico hidrogenado (105,106) o la timoxamina (80) aunque parece razonable en los casos precoces es cuestionable dado el marcado retraso en la aparición y que en los casos descritos su empleo no fue parejo entre unos pacientes y otros. Se ha especulado por ello con la posibilidad de una interacción mecánica al apreciarse, en algunos casos, marcas de las pinzas sobre la lente (15,83,89,113-115) que podrían haber raspado su superficie y comprimir el polímero hidrogel y el agua que contiene, afectando la distribución de algunos agentes intraoperatorios como los viscoelásticos, cuyos residuos serían llevados al interior. En este caso habría que aceptar que pese a hacerse evidente algunos meses después la calcificación comenzaría en el momento de la cirugía. Igualmente, se ha conjeturado que el fenómeno podría ser análogo al que se produce en las lentes de contacto blandas de uso diario o prolongado, conocido como «espoilación» (83,116), consistente en el acúmulo de depósitos sobre su superficie constituidos básicamente por proteínas, calcio, lípidos y componentes bacterianos. Sin embargo, contrariamente, estos depósitos suelen dañar la superficie de la lentilla y penetrar en su matriz, por lo que al eliminarlas dejan huecos u otras irregularidades, mientras que en las lentes intraoculares permanecen exclusivamente confinados en la superficie, sin afectar la estructura interna del polímero (95).

Si bien en algunas series un número significativo de pacientes eran diabéticos y no puede descartarse que determinadas enfermedades metabólicas o sistémicas puedan asociarse o tener alguna relación, su influencia no está clara y en cualquier caso su papel parece sólo coadyuvante (83,89).

Tras revisarse la historia del lote, los componentes del polímero, los cambios en el proceso de fabricación y las características del contenedor se vinculó la aparición de la opacidad con los sistemas de envasado al detectarse trazas de silicona de bajo peso molecular sobre la superficie de algunas lentes y correlacionar estos pormenores con la situación preoperatoria del paciente (117). Pudo comprobarse la coincidencia con el sistema SureFold (soporte/plegador) (107) cuya única diferencia con el sistema precedente era la existencia de una junta de silicona en el nuevo estuche, por lo que parece verosímil que componentes de este material pudieran migrar desde el tapón a la solución salina en la que está bañada la lente y actuar como catalizadores para la nucleación de los iones calcio en la superficie de la lente (107). Los estudios químicos de las lentes explantadas identificaron una mezcla de fosfato octacálcico, ácidos grasos, sales y pequeñas cantidades de silicona (86). Esta observación determinó que el fabricante cambiara el sellado hermético del envase en este caso mediante una junta desprovista de silicona, hecha con un perfluoroelastómero. Por otro lado los ácidos grasos y la silicona, en asociación con enfermedades metabólicas, parece que pueden provocar la atracción de iones de Ca y su precipitación.

Neuhann y cols (2004) (98), tras revisar una amplia serie de 106 lentes hidrogel sugieren que una técnica particular de pulido de la lente durante su fabricación puede haber provocado las alteraciones en su superficie, causantes de la formación de depósitos de calcio y fosfato.

Es probable que puedan estar involucrados otros factores desconocidos pues resulta todavía una incógnita porqué algunos casos parecen afectar preferentemente ciertas áreas geográficas como Canadá, Australia, Hong-Kong y Suecia (87,89,95,107), así como la variabilidad individual entre cirujanos en la incidencia de estas complicaciones (89,91).

Recientemente se ha descrito la opacificación tardía superficial en lentes Hidroview implantadas en niños con unas características parecidas al adulto (118).

La Aqua^® (Mediphakos, Belo Horizonte, Brasil) es una lente hidrogel monobloque con asas en plato, acrílica hidrófila expansiva, con una alta hidratación (73,5%) fabricada con un copolímero (Acryfil CQ), hecho a partir de polihidroximetrilmetacrilato (pHEMA), vinil pirolidona y metilmetacrilato (MMA) con un fotóforo para radiación ultravioleta A y B. Se ha descrito un caso de tinción por azul tripán 0,1% tras su empleo durante la intervención para visualizar la cápsula anterior (119,120). Tras el explante a los dos meses se observó, tanto en estado seco como hidratado, una tinción azul oscura de la óptica permanente que no pudo ser eliminada. Experimentalmente se comprobó el mismo fenómeno con dos lentes no implantadas sumergidas en una solución del mismo colorante, incluso con mayores diluciones (0,01% y 0,001%). Teniendo en cuenta que esta lente se implanta en estado seco, expandiéndose lentamente tras la hidratación por los fluidos intraoculares, cabe suponer que pequeños residuos de colorante en el saco capsular pudieron ser absorbidos por el material. El hecho de haberse detectado también una coloración en otros pacientes con idéntico implante, aunque sin llegar a afectar la visión, parece contraindicar la aplicación de este colorante en esta modalidad de lente intraocular con tan alta hidratación (121,122).

En el modelo Acryflex SC60B-OUV el fabricante del polímero era Vista Optics (U.K.) y el distribuidor Medical Developmental Research Inc. (USA). Se trata de una lente monopieza, plegable, con un 26% de contenido de agua, óptica de 6 mm de diámetro y hápticos moldeados en C del mismo material, compuesta de un copolímero de poli 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) y metilmetacrilato (MMA) incorporando un bloqueador de radiación ultravioleta (UV-A, UV-B y UV C), comprendido entre 300-400 nm, equivalente al rango del cristalino, cuya naturaleza no es mencionada por el fabricante. Por lo común los fotóforos son benzotriazoles o benzoquinonas incorporados firmemente a la matriz durante la polimerización para evitar su lixiviación o la pérdida de su efectividad con el tiempo. Tras constatarse un alto índice de opacificación y necesidad de explante a comienzos del año 2000, la casa distribuidora retiró todas las lentes fabricadas con el material obtenido de Vista Optics (U.K.) enviando una notificación a los usuarios en junio de 2000 y empleando, a partir de entonces, un nuevo polímero obtenido de un diferente fabricante Venis Research (Sarasota, FL. USA.) que, aparentemente, solucionó el problema. A partir de entonces se publican numerosos casos de opacificación de esas lentes por varios autores (6,66,76,88,90,123-129). En un trabajo prospectivo sobre 152 lentes entre los años 1999 y 2004 Gashau y cols (2006) (130) observan una opacificación en 98 (64,4%) requiriendo el explante 52 (34,2%).

La opacificación aparece tardíamente, por lo general a partir de los 24 meses de la implantación, aunque a veces de un modo más precoz a los 3 meses (131). Clínicamente se manifiesta por una disminución de la visión y la aparición de una opacidad central en la óptica, bien delimitada, similar a una «catarata nuclear congénita» (132) lo que la diferencia de la disposición periférica de la opacidad en las lentes hidrogel (78). Los análisis mediante tinción con alizarin rojo, método de Von Kossa para Ca y microscopía electrónica demuestran la presencia de múltiples pequeños depósitos granulares, situados en los 5 mm centrales del espesor de la lente, distribuidos en un plano paralelo a la curvatura anterior y posterior, manteniéndose libres de depósitos la superficie y la periferia de la óptica y los hápticos (12,88,90,129). La casi sistemática opacificación de la zona central y el mantenimiento de la transparencia en las zonas periféricas sugieren que el humor acuoso podría tener un papel protector (133) si bien, en alguna ocasión, se han detectado depósitos en todo el espesor de la lente (76,127) que al coincidir con frecuencia con un paciente diabético podría ser el resultado de una alteración en la dinámica del acuoso y ruptura de la berrera hemato-acuosa que se produce en la enfermedad (2). En cuanto a la naturaleza de los depósitos, la microscopía óptica revela que no se trata de vacuolas sino de verdaderos gránulos de color oscuro y tamaño variable que parecen, al menos en parte, constituidos por calcio y fosfato formando cristales de hidroxiapatita (12,88,129,133,134). El análisis con rayos X de energía dispersiva demuestra también la existencia de picos de calcio en la zona afectada.

Tratándose de una lente monobloque, fabricada a partir de un único material acrílico, la razón por la que los gránulos se circunscriben a una región específica de la lente es desconocida. Por un lado se ha especulado con que esta distribución podría representar el modelo de difusión o absorción de cualquier sustancia desde el humor acuoso, siendo por ello aplicable este comportamiento a todos los materiales acrílicos hidrófilos en general. Dada su prolongada latencia de aparición en el postoperatorio (a partir de los dos años), no parece verosímil asociar la opacidad directamente con el procedimiento quirúrgico, ni con las substancias usadas durante el mismo (2). Se ha sugerido la posible influencia de circunstancias relacionadas con el paciente, como un trastorno metabólico u otras enfermedades generales, pero su papel parece usualmente poco relevante y su coincidencia casual (2). No obstante, se ha descrito algún caso de opacificación bilateral que afectaba a la totalidad de la optica y los hápticos de una lente SC60B-OUV cuyo análisis mostraba una calcificacion distrófica de origen desconocido (77) y que al coincidir con un paciente diabético, sugeriría que la existencia de esta enfermedad podría haber influido en la alteración haciéndola al menos más grave y frecuente

La procedencia de los depósitos es controvertida. En un principio se pensó que se originan a partir del calcio producido naturalmente por el propio organismo del paciente (123). A partir de estudios espectográficos de las lentes explantadas se ha establecido que la opacidad podría estar relacionada con la presencia de una concentración elevada del bloqueante de radiación UV unido al copolímero y detectado en las lentes explantadas (2). La energía radiante absorbida por el cromóforo, principalmente en la región de los UV-A, podría provocar la ruptura de algunas de sus moléculas y su desintegración generando radicales libres activos que, a su vez, darían lugar a reacciones dentro de la matriz acelerando el proceso de envejecimiento del fotoforo y la opacificación del material por el depósito de calcio (2,6,130,135). Para evitar el envejecimiento durante el proceso de polimerización es precisa la eliminación final del iniciador, por lo que la persistencia de determinadas substancias activas podrían causar también otras reacciones secundarias por la acción de la luz ultravioleta. La presencia de una opacidad en un vial original no utilizado para implante permite especular que el material original ha sido irradiado por una cierta cantidad de luz UV antes del proceso de manufactura y que el deterioro se iniciaría incluso antes de la cirugía por lo que aún comenzando inicialmente en el centro de la lente, con respeto de los bordes, es razonable pensar que con tiempo suficiente acabaría por producirse una completa opacificación de la óptica (2).

La presencia de un alto porcentaje de elementos de silicona, a nivel de los depósitos y en áreas libres, permite suponer que esos componentes podrían estar también implicados en la calcificación de estas lentes (136). Muy recientemente analizando un gran número de lentes explantadas se han encontrado en todas ellas componentes de silicona lo que permite suponer que, igual que en las lentes Hydroview, este material podría también tener algún papel en la calcificación (136).

En lentes del modelo Cirrus Internacional Hydroflex SC600-2 del mismo fabricante que la SC60-OUV (Medical Developmental Research) se ha observado también opacificación que afecta al centro de la óptica y, tras el explante, la presencia de cristales de calcio y fosfato (137,138).

Aunque se ha destacado que la aparición de la opacificación suele demorarse, por lo general, alrededor de dos años, en los casos de aparición relativamente más precoz, a los 3 meses (139), el aspecto y la distribución es similar a los casos más tardíos, manifestándose por la presencia de múltiples depósitos granulares finos dentro de la óptica, de tamaño variable, situados en una línea paralela a las curvaturas anterior y posterior, con una zona transparente justo por debajo de la superficie y donde los estudios analíticos demuestran igualmente la presencia de calcio. En una amplia serie de lentes explantadas por nosotros de alrededor de 70 casos los primeros 25 ojos se intervinieron entre los 15-24 meses de la cirugía primaria de facoemulsificación realizada en otro Centro, entre mayo y diciembre de 1998 (124). Sin embargo no cesó la aparición de nuevos casos, aunque más esporádicos, hasta el punto que, los más recientes, corresponden al año 2007, lo que supone una latencia de más de 8 años desde el implante primitivo. Estos datos, pendientes de publicación, superan ampliamente el aplazamiento medio establecido en otros trabajos y permiten suponer que en ocasiones el proceso puede prolongarse en el tiempo hasta manifestarse clínicamente.

La Memory Lens U940A (inicialmente fabricada por Mentor Ophthalmics Products y, en la actualidad, por Ciba Vision) es una lente hidrofílica de cámara posterior de tres piezas, con asas en C de polipropileno, cuya óptica biconvexa, de 6 mmm, está formada por la polimerización del 2-hidroxi-etil-metacrilato (HEMA), un hidrogel, homopolímero o copolímero, empleado en la fabricación no sólo de LIO sino también de lentes de contacto corneales y el metil-metacrilato (MMA), utilizando como agente cross-linking al etileno-glicol dimetacrilato (EGDMA) e incluyendo como absorbente de radiación ultravioleta la 4-metacriloxi 2-hidroxi- benzofenona, unida químicamente a la matriz del copolímero. El agente cross-linking es un elemento particularmente importante en el proceso a través del cual ambos monómeros son conectados formando un retículo tridimensional que otorga al polímero final sus propiedades termoplásticas. Esa cualidad permite que la lente pueda ser enrollada a temperatura ambiente superior a 25º, manteniéndose rígida, sin variar la morfología, a partir de su enfriamiento por debajo de ese valor. Inversamente, tras el calentamiento por encima de 25º, el material se ablanda y retoma de nuevo su disposición original. La Memory Lens hidratada tiene un 20% de agua con un índice de refracción relativamente alto (1,47). Su presentación clínica es preenrollada, alojada en un envase de policarbonato, con tapadera de silicona y en el interior de un vial de cristal lleno de una solución salina balanceada y protegidas por una delgada película de Teflon^®. Debido a su termoplasticidad las lentes deben ser almacenadas entre 2º y 10º y trasportadas en refrigerador.

La etiopatogenia de la opacificación no ha sido claramente determinada. Usualmente aparece un año o dos después de la cirugía (98,140-143) pero, a veces, a los 3 meses y su incidencia varía según las series (0-14%). La mayoría de los trabajos confirman la presencia de depósitos de calcio y fosfato, suponiéndose que la calcificación es secundaria a cambios exógenos primarios en las lentes.

Neuhann y cols (2004) (98) revisan (106) Memory Lens explantadas por opacificación tardía con un intervalo medio entre la cirugía de la catarata y el diagnóstico de alrededor de dos años, revelando el examen mascroscópico la presencia de múltiples depósitos granulares de tamaño variable sobre la superficie anterior y posterior de la óptica y confirmándose la presencia de calcio y fosfato. El fabricante Ciba Visión atribuyó la opacidad de este modelo a un cambio en el proceso de pulido, aplicado a partir de 1999, y a que el uso de un tampón fosfato, capaz de atraer un exceso de proteínas, formaría un film sobre la óptica y favorecería el depósito de minerales por lo que, tras retirar el lote, en abril de 2000, cambió el sistema de pulido introduciendo, meses después, los nuevos modelos U940S y CV232.

No obstante, en esta última lente, de bordes cuadrados se ha descrito también una pérdida de la transparencia con marcada disminución de la visión detectó al año de la intervención que obligó a su explante a los 6 meses después (143). La perturbación inusual mostraba un área central/paracentral opaca en la óptica, bien delimitada, con el aspecto de una «lente dentro de la lente» simulando una especie de burbuja redonda y regular. El análisis del explante reveló que la zona redonda y localizada de la opacidad, consistía en un espacio vacío intralenticular, con el aspecto de una brecha linear vista en su sección sagital y con cristales de calcio en su interior. Se supone por ello que el depósito era un fenómeno secundario al defecto óptico cuyo origen no es fácil determinar sin que, hasta el momento, se hayan descrito casos similares con la morfología peculiar de una burbuja clara.

En una serie de 2.700 implantes de Memory Lens, Therani y cols (2004) (141), refieren la opacificación de seis de las que dos precisaron explante por la marcada afectación de la visión. El período de aparición osciló entre 22 y 26 meses desde la cirugía, resultando patente incluso en los casos con una aceptable agudeza visual. La superficie anterior y posterior de las lentes extraídas tenía una apariencia escarchada y el interior una coloración marrón, semejante a una catarata brunescente.

En el mismo período Mattová y cols (2004) (140) comprueban en 205 ojos a los que se implantó una Memory Lens una opacificación en 30 (14,63%), entre los que 4 necesitaron la explantación por pérdida grave de la transparencia de la porción central de la óptica. En el examen biomicroscópico la alteración consistía, por lo regular, en pequeños opacidades granulares o lineales sobre la superficie o, menos frecuentemente, pequeñas manchas blancas, confluentes en algunas zonas. El análisis con microscopía óptica y tinción con Von Kossa de las lentes extraídas mostraba pequeñas y densas granulaciones negro-parduzcas con presencia de calcio. Los autores, sin embargo, piensan que la calcificación es secundaria a cambios exógenos primarios en las lentes, relacionados posiblemente con los fotoestabilizadores que protegen al polímero de la liberación de radicales libres por la radiación ultravioleta. El filtro UV de la Memory Lens, a base de benzofenona, está químicamente unido al polímero en una concentración sobresaturada que no aumenta su eficacia asumiendo simplemente el papel de material de relleno por lo que, en el caso de consumirse, le dejaría desprotegido permitiendo su desintegración y el cambio de sus características físico-químicas que causan la opacificación. El estudio espectrofotométrico de las lentes mostraba, en efecto, una ausencia del absorbente UV lo que permitía suponer que se habría agotado durante el uso, provocando la eliminación de radicales libres por la acción de la luz. Así pues, la causa de la opacificación podría deberse a que, al disminuir el filtro, la concentración aumentada de componentes de bajo peso molecular, originados durante la degradación del polímero, daría lugar a una deficiente protección contra la radiación, comenzando su proceso de degradación. El potencial efecto nocivo de restos de silicona procedente del envase, comprobado en otras lentes, no pudo demostrarse en esta ocasión pues en ningún caso se observó la presencia de dicho material.

Haymore y cols (2007) (144) alertan contra la posibilidad de un error diagnóstico en una serie de 8 ojos con implante de Memory Lens pues en algunos, la pérdida de transparencia se atribuyó en un principio a una opacificación capsular posterior, siendo sometidos a una capsulotomía con láser Nd: YAG y en otros a algún tipo de trastorno vítreo que llegó a ser tratado incluso mediante vitrectomía medidas que, obviamente, resultaron inoperantes y contraaproducentes ya que no sólo no evitaron tener que realizar finalmente la extracción de la lente opaca sino que los ojos presentaron luego complicaciones postoperatorias inusuales (endoftalmitis, edema macular y desprendimiento de retina). Por esta razón insisten en la necesidad de identificar la localización del trastorno de un modo preciso.

La Aqua–Sense™ (Ophtalmic Innovation Internacional Inc.) es una lente hidrofílica monopieza manufacturada a partir de un copolímero acrílico de 2-hidroximetimetacrilato (HEMA) y 2-etoxietilmetacrilato (EOEMA) que lleva incorporado un absorbente ultravioleta con un diámetro de la zona óptica de 6 mm, índice de refracción de 1,46 y un contenido de agua del 25%. Se han descrito algunos casos de opacificación variable que, ocasionalmente, requirieron el explante (136,140,145-150). Según datos de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) entre 868 lentes implantadas en el Reino Unido, 233 (27%) debieron ser explantadas por opacificación. La alteración afectaba a la totalidad de la superficie y el espesor de la óptica y los hápticos de la lente y los depósitos causantes estaban constituidos básicamente por fosfato-cálcico (78,145,146,149). El grado de opacidad era variable aunque en ocasiones la agudeza visual se mantenía sorprendentemente mejor de lo esperable, de acuerdo con el grado de pérdida de transparencia visto en la lámpara de hendidura, por lo que el aspecto biomicroscópico no parece el criterio más adecuado para decidir el explante (145). El tiempo de latencia entre la cirugía de la catarata y la extracción de la lente fue de unos dos años (136,146). Se ha demostrado la conexión entre la silicona procedente del envase de las lentes Aqua-Sense y los depósitos de calcio al encontrarse restos de aquella rodeados de calcio y fósforo, lo que permite suponen que podía actuar como un foco sobre el que se acumularían estos minerales (91). Tras detectar, en efecto, la presencia de restos de siloxana sobre la superficie de la lente, los fabricantes decidieron el diseño de nuevos envases desprovistos de este material (112).

La Stabibag y Bigbag (Ioltech) son dos lentes acrílicas hidrófilas, de una pieza, fabricadas con el mismo colpolímero: metilmetacrilato (MMA) e hidroxietilmetacrilato (HEMA), al que se añade un absorbente ultravioleta. El tratamiento de superficie es idéntico en ambas pero difieren en su forma y tamaño. La Stabibag tiene una óptica biconvexa de un diámetro de 5,5 mm y tres hápticos trapezoidales cerrados, con un diámetro total de 10,5 mm. La Bigbag está concebida para ojos miopes y posee una óptica cóncavo-convexa de 6,5 mm, tres hápticos ovales cerrados y un diámetro total de 10,35 mm. Se han refierido dos casos de opacificación tardía que produjeron un serio deterioro visual y requirieron explante (151). El análisis mostraba una calcificación distrófica con la presencia de depósitos calcio/fosfato, cuya latencia y disposición era distinta en cada uno de los modelos, a pesar de estar fabricados con el mismo biomaterial. En la Stabibag la opacidad apareció más precozmente, a partir de los dos meses y los depósitos, como en otras lentes hidrofílicas, estaban situados sobre la superficie, mientras que en la Bigbag, la detección fue más tardía, a los 21 meses del implante, comprobándose múltiples estructuras granulares localizadas en los 5 mm centrales de la óptica. El proceso se atribuyó a la alcalinización del humor acuoso pues en un caso existían antecedentes de uveítis y en el otro de pseudoexfoliación capsular y en ambos se produjo una significativa reacción inflamatoria postoperatoria, con formación de fibrina en cámara anterior, especulándose que tal asociación podría haber influido en el proceso de calcificación distrófica. Considerando El fenómeno se considera como un hecho secundario, localizado preferentemente a nivel de las zonas alteradas de la lente y la disposición dispar de los depósitos en cada uno de los modelos podría relacionarse bien con el desigual grado de inflamación de los ojos afectados o bien con desigualdades en el proceso de fabricación.

En la lente ACRL-C160 (Ophthalmed), comercializada hacia la mitad de 2001, se han verificado cerca de 50 casos de opacificación, con un intervalo desde el implante hasta el explante e intercambio de entre uno y tres años y medio. La localización de la opacidad era superficial, comprobándose una irregularidad en las caras anterior y posterior de la lente, que aparecían como incrustadas de microesferas de apecto cristalino compuestas básicamente de calcio y fosfato. El hecho de coincidir con cuatro pacientes diabéticos hizo considerar la posible influencia de enfermedades sistémicas en el mecanismo de la alteración (152). En esta línea se ha publicado un caso de opacificación grave de la lente en un paciente con enfermedad de Behçet que precisó su extracción cuatro meses después de la intervención de catarata (153). La localización puede ser, sin embargo, diferente pues en una serie de 43 lentes opacificadas se ha observado el acúmulo de depósitos granulares, compuestos básicamente por calcio, localizados dentro de la óptica y los hápticos (154).

El materia desarrollado por Morcher GMBH desde 1994 para la fabricación de diversos modelos de lentes intraoculares es el constituyente básico de la BioComFold^® 92S, una lente monobloque acrílico hidrofílica compuesta de un copolímero de metilmetacrilato (MMA) y etilmetacrilato (EMA), con óptica de 5,5 mm, bordes cuadrados, una hidratación del 28% y un índice de refracción de 1,46. El primer caso publicado de opacificación de esta lente (155) mostraba una disposición particular, diferente a otros implantes acrílicos hidrófilos, al afectar principalmente la periferia de la óptica y los hápticos, dejando la porción central transparente. Moreno Montañés y cols (2007) (156) publican otro caso de opacificación en una paciente operada de catarata e intervenida dos años después de un glaucoma incontrolado mediante trabeculectomía no perforante con aplicación de Mitomicina-C al 0,02% en la que, dos meses más tarde, observan una turbidez en la superficie anterior de la lente que obligó al explante comprobándose, mediante espectometría de absorción, la presencia de carbonato cálcico a nivel de la zona alterada. Al sumergir experimentalmente una lente de las mismas características en una solución acuosa con carbonato cálcico y pH alcalino, se desarrolló una opacificación análoga lo que hace suponer que en su caso el depósito de calcio aceleró un cambio en el pH del humor acuoso tras la cirugía antiglaucomatosa, añadido posiblemente a las características particulares de la lente.

En los últimos años se han publicado casos aislados o series limitadas de opacificacion en nuevas lentes acrílicas aunque no todos ellos precisaron por el momento explante.

Se han detectado casos de opacificación en las lentes acrílicas hidrófilas IOI (Intraocular Optical Internacional, California , USA) fabricadas a partir de dos monómeros: el 2-hidroxi-etilmetacrilato (HEMA) y el 2-etoxietilmetacrilato (EOEMA), con un filtro ultravioleta y un 25% de hidratación. Su frecuencia es variable oscilando entre el 4,1% (43) y el 21,2% (134) oscilando el intervalo de aparición entre 6 y 18 meses. Se caracteriza por el depósito de fosfato cálcico, en forma de granulaciones superficiales más densas en la cara anterior y menos en la posterior, afectando en un alto porcentaje a pacientes diabéticos.

En algunas lentes monobloque ACR6D SE (Corneal Laboratories), compuestas del copolímero hidroxietilmetacrilato (HEMA) y etilmetacrilato (EMA), con superficie modifivcada de heparina (HSM), precargadas en un inyector desechable hexagonal (ACR6 SE Premier), se han observado depósitos lineares u ondulados sobre la superficie posterior de la óptica cuya detección fue muy precoz, inmediatamente después del implante o a los pocos días (157,158). Si bien en un caso se decidió no intervenir al interpretarse la alteración como una fisura, logrando eliminarse en otro los acúmulos con pinzas, al descubrirlos en el curso de la propia operación, en las restante lentes implantadas los depósitos persistían, al cabo de un año de seguimiento, aunque causando sólo una moderada la afectación funcional, con escasa significación para el paciente por lo que no precisaron su explante. El problema se asoció al diseño del particular inyector hexagonal del fabricante adviertiéndose del riesgo de su empleo.

Se ha referido la opacificación de una lente B-Lens (Hanita) y Centerflex (Rayner) implantadas en dos niños con catarata y persistencia de vítreo primario hiperplásico que hubieron de ser explantadas y que mostraban una morfología distinta a otras lentes hidrofílicas, sugiriéndose que la calcificación distrófica sería secundaria a una ruptura de la barrera sangre-acuoso coincidente con la malformación (159).

En una lente Tetraflex-F (PhysIOL) se ha publicado el caso de un paciente con precipitación de sales de calcio sobre la superficie anterior surgida tras una hemorragia en vítreo a los 11 meses de la operación y que precisó el explante (160). El análisis de la lente mostraba múltiples gránulos finos, traslúcidos, de forma esférica u ovoide, localizados en el espesor de la óptica, que aumentaban desde la perifería al centro, dando lugar a una opacidad densa y homogénea y una fuerte adherencia al saco capsular. Con independencia de la singularidad de la observación de una alteración que podría calificarse como una «hemato-LIO», como origen de esa modalidad de calcificación secundaria se sugiere un defecto de la lente que permitiría, tras la ruptura de la barrera sangre-acuoso, la difusión del calcio hemático desde la superficie al interior.

En la moderna lente hidrófilica Akreos Fit (Baush & Lomb) se ha descrito una disposición peculiar de la opacidad caracterizada por una zona transparente central correspondiente al área pupilar y depósitos radiales superficiales que se extienden hasta la media periferia, con un patrón similar al iris pero sin apreciarse pigmento. Los depósitos se mantenían estables pero al no afectarse la visión ni requirirse el explante no fue posible analizar su naturaleza (161).

Estudios experimentales han demostrado una mayor tendencia a la tinción de las lentes hidrofílicas en comparación con las de PMMA, silicona e hidrófobicas, tras ser sumergidas, durante 15 minutos, en determinados colorantes como la fluoresceína sódica 2%, el azul tripán 0,5% y la indiocinanina verde (122). Adicionalmente, en ojos con esta modalidad de lentes acrílicas en los que se empleó el azul tripán para facilitar la capsulorrexis se detectaron mayores perturbaciones de la agudeza visual, sensibilidad al contraste y test de deslumbramiento que en aquellos en los que no se utilizó (121).

Asimismo en lentes intraoculares de diferentes materiales (PMMA, silicona, hidrofóbicas), especialmente en las hidrofílicas, se ha comprobado la mayor tendencia a la adhesión sobre la superficie de determinados fármacos inyectados intraocularmente con fines terapéuticos, como el acetato de triamcinolona (162).

La estructura química de las lentes acrílicas hidrófobas es muy similar al PMMA al contener muchos de sus elementos moleculares. Su índice de refracción más elevado tiene la ventaja de permitir un menor espesor de la óptica en comparación con la silicona o el PMMA. Las propiedades mecánicas de estos polímeros acrílicos cambian con la temperatura, adoptando un estado rígido y cristalino cuando es baja y blando y flexible cuando se eleva, lo que permite que una lente intraocular, a temperatura ambiente, se despliegue al ser insertada de una forma lenta y de manera controlada, evitando los daños que puede causar una rápida expansión, como sucede en las lentes de silicona, si bien es necesario calentarlas ligeramente para permitir una flexión suficiente durante el implante. La naturaleza adherente del material le permite adosarse con firmeza al saco capsular y a la cápsula posterior logrando una interacción que favorece la menor tendencia a la opacificación capsular posterior, aunque la adhesión al instrumental y a los guantes del cirujano pueden tambien dificultar las maniobras de implantación.

Desde la introducción en 1998 del primer modelo de lente acrílica hidrofoba, AcrySof^® de Alcon Laboratories, este tipo de material se ha impuesto entre las lentes plegables en términos de seguridad, biocompatibilidad y menor tendencia a la opacificación capsular posterior. Las lentes hidrófobicas plegables más usuales incluyen los iniciales modelos de tres piezas MA60BM, MA60MA, MA30AD, MA60AC, MA50BM y las nuevas monopieza, AcrySof^® Natural SN60AT y AcrySof^® IQ SN60WF. Todas ellas, presumiblemente comparten propiedades biofísicas y ópticas al estar fabricadas a partir del mismo copolímero de 2- feniletilacrilato (PEA) y 2-feniletilmetacrilato (PEMA) utilizando como agente crosslinking el 4-butanediol-diacrilato e incorporando un absorbente de luz ultravioleta derivado del benzotriazol. Su temperatura de cristalización esta entre 15,5º y 21,5º y el índice de refracción es de 1,55. Otros modelos de lentes hidrofóbicas son: la Sensar^® AR 40 (Allergan Medical Optics) constituida por polietilacrilato (EA), polietilmetacrilato (EMA) y politrifuoroetilmetacrilato (TFEMA), un nuevo material acrílico supuestamente sin propensión a la vacuolización; la NaturaLens™ (Eyecom Medical) EK 101 y EK 301 con asas en C y la EK204 con hápticos en plato; la Matrix Acrylic™ (Medennium Inc.) con hápticos en C de polivinilideno, óptica biconvexa y un alto índice de refracción (1,56); la Nex Acri (Nidek) de tres piezas; las muy recientes TECNIS^® de una pieza y la TECNIS^® Multifocal Acrylic (Advanced Medical Optics, Inc. AMO), la HOYA AF-1 (HOYA Medical Division); la Distracryl^® HO 3013 (OphthalMed) de tres piezas con óptica acrílica de polifenilacrilato (PEA) y polifenilmetacrilato (PEMA) y hápticos en C de polivinilideno fluorido (PVDF) y un índice de refracción alto (1,49), análogo al PMMA.

Si bien sólo raramente se ha descrito una auténtica opacificación en las lentes acrílicas hidrófobas AcrySof de tres piezas, se ha observado con frecuencia un tipo de alteración interna del material al que se designa como fogging (enturbiamiento) o más frecuentemente glistening (vacuolización) (119,163-168). Cuando las lentes son sumergidas en un medio acuoso tanto in vivo como in vitro, el líquido parece penetrar a través de microcanales del material formando un número variable de pequeñas vacuolas situadas en el espesor en la óptica de la lente y fácilmente visibles por su diferente índice de refracción. El fenómeno primeramente descrito por Ballin (169) en 1984 en lentes Surgidev (Leiske) con óptica hidrofóbica de polimetilmetacrilato, no fue caracterizado hasta finales de los 90 al señalarse la aparición de puntos blancos, refringentes en las lentes AcrySof a las pocas semanas de su implantación (163). La latencia desde la implantación es variable, sin que parezca haber relación entre el tiempo transcurrido y la gravedad de la alteración, pudiendo surgir ya sea precozmente, a la semana de la operación de catarata o, de forma más tardía, al menos a los 6 meses, aunque en la mayoría de las lentes con una vacuolización significativa se observa a partir del año de la operación. El fenómeno es relativamente frecuente, se ha hallado una prevalencia de cerca del 60% en 144 pacientes con AcrySof revisados entre 4-22 meses postoperatoriamente (46). Por otro lado un estudio clínico y experimental del fenómeno de la vacuolización en una amplia serie de lentes hidrofóbicas ha mostrado que a los pocos meses se produce una afectación en el 57% de los casos, si bien el cuadro se estabiliza sin evolucionar posteriormente tanto en un grupo como en otro (167). Comparando el comportamiento de las nuevas lentes monobloque AcrySof se ha encontrado vacuolización en el 11% del modelo SA30AL tras un seguimiento de 8 meses mientras que no se apreciaron alteraciones en el modelo SA60AT tras un seguimiento de 3 meses (118).

Existen numerosas referencias sobre el mecanismo de formación del glistening. Aunque ha sido documentada ampliamente la posible alteración de la lente durante el proceso de plegado (36,113-115,170-173) la formación de microvacuolas parece ligado más a factores térmicos que a cambios estructurales del propio material. En un principio su aparición se atribuyó a cambios de temperatura en las lentes envasadas con el primer sistema Acry Pack, consistente en un dispositivo plástico que permitía su mantenimiento y plegado. El trastorno aparecía, en efecto sólo en aquellas lentes guardadas por este procedimiento al someterse a la temperatura corporal (163) sin embargo, también fue posible observarlo meses o años después de la cirugía, con un diferente sistema de envasado, el Wagon Wheel, en el que las lentes están alojadas libremente en un contenedor formado por dos mitades circulares de plástico (45,164,174-176). Estudios in vitro han confirmado que el fenómeno se relaciona preferentemente con variaciones de temperatura en el entorno de la lente, en especial cuando se eleva por encima de su nivel de cristalización, que en la AcrySof es de 18,5º, permitiendo la penetración de agua y la formación de vacuolas (177) que desaparecen al secarse bajo condiciones de laboratorio (2).

Experimentalmente mediante test de fluctuación de temperatura pueden provocarse microvacuolas en el interior de una lente Acrysof hidratada al descender la temperatura del medio produciendo la descomposición del retículo del polímero y permitiendo la penetración de agua entre sus cadenas distendidas (176,178,179). Investigando los efectos de los cambios de temperatura en la solución existente en el envase sobre el desarrollo de vacuolización se ha hallado que las lentes AcrySof sumergidas en agua caliente durante un corto período de tiempo pueden cambiar sus características (179). Por ello la práctica común de calentar la lente para aumentar su plegabilidad en el quirófano antes de la implantacion de la lente sería también cuestionable al poder provocar postoperatoriamente un incremento de las vacuolas (178). Aunque en condiciones experimentales su formación es rápida y está muy influenciada por el enfriamiento desde la temperatura corporal a 37º a la temperatura ambiente, no ha sido aclarado si su aparición crónica, en condiciones fisiológicas, es diferente del provocado en el laboratorio (178,179).

La influencia de las variaciones de temperatura exterior sobre la formación de vacuolas podría ser potencialmente importante. Se ha demostrado que puede iniciarse por una disminución de la temperatura corporal de 3º y que en la superficie ocular el descenso es de 7º cuando la temperatura exterior pasa de 45º a 0º (176). El fenómeno de la vacuolizacion varía entre diferentes modelos de LIO hidrofóbicas (178). Comparando la AcrySof MA60BM y la Sensar AR40 (AMO) de más alto contenido de agua parece que cambios de temperatura entre 30º y 40º producen una alteración en el equilibrio hídrico y que la primera al presentar menor dependencia térmica a la absorcion de agua es menos proclive a la formación de vacuolas (180). El comportamiento del material hay que abordarlo también desde otros aspectos biofísicos particulares. Se han descrito con frecuencia fracturas del material durante el plegado (113,125,171) y parece existir una relación entre las marcas que se provocan durante esta maniobra y el glistening que están presentes en el 27,4% y 37% respectivamente aunque sin afectar la visión de forma significativa (181). Considerando que los materiales y el sistema de envasado son idénticos en la mayoría de los casos, cabe suponer también que la influencia de pequeños cambios en el proceso de manufactura de la lente al afectar las propiedades del producto final podrían condicionar la variable respuesta respecto a la formación de microvacuolas, aunque las peculiaridades de dichas perturbaciones todavía permenecen desconocidos (178).

La repercusión del glistening sobre la visión suele ser moderada, pero si se incrementa con el tiempo puede llegar a afectar significativamente la agudeza visual y la sensibilidad al contraste (165,175). Tras provocarse experimentalmente diferentes grados vacuolización no se han observado alteraciones significativas de la transmitancia espectral por lo que se considera que la repercusión sobre la calidad óptica de la lente es relativamente escasa (182). No obstante en algunos casos se ha detectado un aumento en la dispersión de la luz en la superficie de la lente diez años después del implante atribuidos a cambios estructurales en el polímero aunque permanecían asintomáticos posteriorment (183). El diferente grado de dispersión superficial observado en las primeras lentes AcrySof probablemente se debería a la afectación de la capa hidrofóbica superficial propia del material de esas lentes sin que parezca ligada a la presencia de depósitos de material extraño, inflamación intraocular u otros efectos adversos, ni pueda eliminarse mediante láser Nd:YAG (184).

La incidencia de afectación visual del glistening parece mayor en diabéticos (45), atribuyéndose a la particular composición del humor acuoso de estos pacientes y particularmente a su mayor proporción de proteinas y lípidos (166). De igual modo la mayor prevalencia en ojos con patología vítreo-retiniana parece vinculada a la existencia de una barrera hemática comprometida, particularmente tras una cirugía complicada (185).

Algunos fármacos como el diclofenaco sódico y fosfato de dexametasona han mostrado influencia sobre la dispersión de la luz en lentes AcriSof MA30BA en especial el AINE que, al tener mayor cantidad de ingredientes superficiales activos, parece incrementar la tendencia a la penetración de agua en el material y el consiguiente desarrollo de vacuolas (186).

Algunas lentes hidrofóbicas muestran otros fenómenos diferentes al glistening. En el modelo AcrySof MA60BM se ha señalado la presencia frecuente de depósitos pardos, dispersos en la substancia de la óptica, con escasa repercusión visual, que aun guardando cierta similitud con la vacuolización parecen de naturaleza distinta (187). Recientemente se han publicado casos de verdadera opacificación de una lente monopieza AcrySof SA60AT (188,189). Nguyen y cols (2006) (189) observan a los pocos días del implante depósitos macroscópicos de biomaterial e iregularidades superficiales que exigieron la extracción de la lente comprobándose por microscopía ordinaria y electrónica irregularidades finas, en forma de elevaciones y depresiones sobre la óptica y los hápticos que, presumiblemente, se originaron durante el envasado y atribuidos por el fabricante a la compresión de la lente entre el contenedor y su tapa. Tras esta observación, idénticas alteraciones fueron detectadas rutinariamente con el microscopio quirúrgico al revisarllas durante la propia intervención, recomendando la conveniencia de comprobar, de forma sistemática, el estado de las lentes antes de proceder a su implante. Iwase y Sugiyama (2007) (190) han publicado el caso de una particular opacificación superficial por numerososo corpúsculos marrones a los tres dias de la intervención de un triple procedimiento de facoemulsificación e implante de lente intraocular asociada a vitrectomía por una densa hemorragia, comprobándose la ausencia de calcio en los depósitos y la presencia de un material de supuesto origen proteínico posiblemente debidos a los restos hemáticos suspendidos en el vítreo que se depositarían sobre la superficie muy adherente de la lente AcrySof.

La fuerte adherencia de la lente acrílica hidrófoba a una cápsula fibrótica y contraída ha sido comprobada histopatológicamente (147) y puede impedir su liberación durante el explante obligando incluso a la extracción del complejo lente-sacocapsular.

La opacificación interlenticular, es decir la opacidad de las superficies opuestas de las lentes implantadas en forma pigyback, se ha asociado significativamente sólo con las lentes acrílicas hidrófobas (112,191-195). La naturaleza adherente de este material juega, en este caso, un papel primordial haciendo difícil la eliminación quirúrgica de cualquier sustancia en el espacio entre ambas lentes e incluso su separación intraoperatoria por la fuerte soldadura con aquellas (196). El estudio de laboratorio ha demostrado que su origen deriva de la presencia de restos cortex con fibrosis y formación de perlas de Elschnig y un comportamiento análogo al de la opacificación capsular posterior (112,147).

En un trabajo pendiente de publicación, Neuhann, Kleinman y Apple (2008) (197) basándose en un amplio estudio retrospectivo observacional de más de 400 lentes explantadas, tras revisar la información clinica y los hallazgos histológicos de todas las lentes remitidas a su laboratorio entre enero de 1999 y diciembre de 2004, clasifican la opacificación o calcificación en tres tipos principales: (1) primaria, (2) secundaria y (3) falsa positiva o pseudocalcificación.

La forma primaria es inherente a la propia lente es decir se basa en la posible formulación inadecuada del polímero, en defectos de fabricación o problemas relacionados con el proceso de envasado. La alteración se produce en ojos por otro lado normales y generalmente no asociada con enfermedades preexistentes. La forma secundaria, por definición no tiene relación con ningún problema de la propia lente y hace referencia al depósito de calcio que se produce sobre su superficie, posiblemente como consecuencia de circunstancias ambientales (cambios en el medio acuoso rodeando el implante, asociados con enfermedades preexistentes o concurrentes o cualquier condición con ruptura de la barrera sangre-acuoso). La pseudocalcificación designa aquellos casos en los que otra patología puede ser confundida con una calcificación o ha producido una tinción para el calcio falsamente positiva.

Los autores concluyen que tras la evaluación de la patogénesis o la naturaleza de la opacificación tanto interna como superficial de una LIO, el problema debe ser abordado de acuerdo a estas tres modalidades. La calcificacion primaria relacionada con la propia lente exige su eliminación para corregir el problema y tras identificar la causa e implantar una nueva lente los pacientes deben ser controlados al menos dos años para comprobar que el problema ha sido definitivamente resuelto. La calcificación secundaria al ser independiente de la lente puede producirse con casi virtualmente todos los modelos implantados bajo diferentes circunstancias adversas por lo que ningún tipo de lente, rígida o plegable, hidrofílica o hidrofóbica, es immune al deterioro. La pseudocalcificación es fácilmente reconocible en el laboratorio evitando un falso diagnóstico.

La opacificación de las lentes intraoculares es un fenómeno novedoso, de indudable trascendencia clínica y quirúrgica que parece afectar a casi todos los modelos existentes en el mercado. Su origen multifactorial no ha sido hasta el momento aclarado y, posiblemente, constituye todavía tan sólo la punta de un iceberg de desconocida magnitud, cuyas consecuencias futuras son impredecibles. Por ello, entre tanto se consiguen elucidar sus causas, resulta obligado extremar la vigilancia de los pacientes para poder llegar a un diagnóstico precoz que permita adoptar las medidas adecuadas y especialmente extremar la atención ante la llegada de nuevos materiales y modelos de lentes. La necesidad o no del explante dependerá de las características y grado de alteración pero sobre todo de la afectación funcional visual y del análisis juicioso del riesgo/beneficio de la intervención.

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