ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 11 - Noviembre 2001


COMUNICACIONES CORTAS

DESPRENDIMIENTOS RETINIANOS SEROSOS BILATERALES EN LA EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE MULTIFOCAL POSTERIOR AGUDA

BILATERAL SEROUS RETINAL DETACHMENTS IN ACUTE POSTERIOR MULTIFOCAL PLACOID PIGMENTOUS EPITHELIOPATHY

CELIS SÁNCHEZ J, GONZÁLEZ DEL VALLE F, ALONSO MARTÍNEZ I, ROMERO ROYO C, LÓPEZ FERRANDO N, ZARCO TEJADA JM


RESUMEN

Objetivo/Métodos: Presentamos una forma particular de epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA) que difiere de la descripción clásica de Gass. Exponemos el caso de una paciente de 22 años que presentó una pérdida brusca de agudeza visual asociada a desprendimientos serosos bilaterales de retina y a uveítis anterior. Destacamos la toma de anticonceptivos y antibióticos (norfloxacino) en los dos últimos meses. Después de un mes de evolución y ante la nula recuperación visual de la paciente se instauró tratamiento corticoideo consiguiendo una rápida mejoría.

Resultados/Conclusiones: Aunque la EPPMPA suele ser un proceso autolimitado sin tratamiento, en las formas con desprendimientos serosos creemos necesario usar fármacos para la recuperación visual. Planteamos la posibilidad de que haya más fármacos desencadenantes de este cuadro inflamatorio, además de los descritos previamente.

Palabras clave: Panuveítis, farmacoterapia, epitelio pigmentario, desprendimiento de retina.

 

SUMMARY

Purpose/Method: A particular subtype of acute posterior multifocal placoid pigmented epitheliopathy (APMPPE), different from the classical Gass description, is presented. A 22 year old woman who suffered a sudden decrease in visual acuity associated to bilateral serous retinal detachment concurrent with anterior uveitis is studied. We remark the fact that patient had been using contraceptives and antibiotics (norfloxacin) for the past two months prior to first visit. One month later, visual acuity does not show any recovery. A corticosteroid treatment is prescribed showing improvement.

Results/Conclusions: We believe that although APMPPE usually resolves spontaneously, treatment is needed for clinical subtypes involving serous retinal detachment (Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 679-682).

Key words: Panuveitis, drug therapy, pigmented epithelium, retinal detachment.


INTRODUCCIÓN

La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda se considera una enfermedad inflamatoria idiopática poco frecuente, bilateral y que afecta preferentemente a adultos jóvenes. Suele debutar con una brusca disminución de agudeza visual. Oftalmoscópicamente se caracteriza por unas lesiones blancoamarillentas, multifocales en epitelio pigmentario del polo posterior. Su curso es autolimitado, aún sin tratamiento, con recuperación visual casi hasta la normalidad. Este cuadro se corresponde con el descrito por Gass en 1968 (1). Más adelante se describieron pacientes con lesiones en epitelio pigmentario similares a las de la epiteliopatía pigmentaria placoide pero que además presentaban desprendimientos serosos de retina (2). Estos nuevos cuadros se acompañaban de una menor tendencia hacia la autorresolución y de la necesidad de un tratamiento farmacológico para lograrla. Otras asociaciones oculares y sistémicas, con este cuadro, son uveítis anteriores, vasculitis retinianas, epiescleritis, vasculitis cerebral, eritema nodoso, cefaleas, cambios del L.C.R. y déficits neurológicos.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 a. que acude al servicio de urgencias por un cuadro de 3 días de evolución con pérdida brusca e indolora de visión.

 

Antecedentes personales

En tratamiento con Depakine® (Acido Valproico) desde hace dos años. Hace 2 meses toma anticonceptivos orales (Triagynon®). Hace un mes y medio sufrió un cuadro de infección de vías urinarias altas que precisó tratamiento antibiótico (norfloxacino).

 

Exploración

A.V. O.D. 1/2.

O.I. 1/3.

B.M.C. (A.O.) Presencia de un Tyndall (+), precipitados queráticos dispersos y finos nódulos de Koeppe.

F.O. (A.O.) Presencia de unas lesiones subretinianas blancoamarillentas, dispersas por todo el polo posterior, de pequeño tamaño (menores de 1/4 D.P.) sin vitritis y varias zonas de desprendimiento seroso en torno a las arcadas vasculares (figs. 1-3).

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Fig
s. 1, 2 y 3. Aspecto del F.O. en ambos ojos en el momento de la presentación del cuadro, con alteración parcheada del epitelio pigmentario y desprendimientos serosos.

A.F.G. En tiempos precoces se apreciaron áreas de bloqueo parcheado de la fluorescencia coroidea en mácula que se hacían hiperfluorescentes en tiempos tardíos sin presentar rezume. En las zonas correspondientes a los desprendimientos serosos existía una ligera hipofluorescencia (figs. 4 y 5).

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Fig.
4. A.F.G. en O.D. Tiempos precoces con placas de hipofluorescencia parcheada en polo posterior y aparición en tiempos tardíos de lesiones hiperfluorescentes e imágenes de desprendimiento sensorial.

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Fig.
5. A.F.G. en O.I. Tiempos precoces con pequeñas lesiones hipofluorescentes en polo posterior que se hacen confluentes e hiperfluorescentes en tiempos tardíos.

 

EVOLUCIÓN

Ante la sospecha de una epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda se dejó sin tratamiento, controlando la evolución y se recomendó suspender los anticonceptivos.

Se pidió una batería de pruebas para descartar procesos con lesiones semejantes como son la enfermedad de Vogt- Koyanagi-Harada, coroiditis serpiginosa, sarcoidosis, coriorretinopatía central serosa. Se realizaron: hemograma con V.S.G., bioquímica, E.C.A., serología luética, rx tórax, Mantoux, H.L.A. B7, H.L.A. DR 2 y serología de Borrelia, que resultaron normales.

Pasadas tres semanas la A.V. empeoró (O.D. 1/6 O.I. mov. bultos) por lo que se instauró tratamiento corticoideo (Zamene® a la dosis de 1,5 mg/kg/día). A las tres semanas de tratamiento la A.V. mejoró (O.D. 2/3 O.I. 1/2) (fig. 6).

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Fig.
6. Mejoría de la retina tras tratamiento corticoideo.

 

DISCUSIÓN

Gass pensó que el origen de esta enfermedad era una alteración directa del epitelio pigmentario retiniano posiblemente por un agente infeccioso (1). La asociación de un cuadro de EPPMPA, en un paciente con manifestaciones sistémicas de una enfermedad vascular, con el retraso del relleno coroideo en la A.F.G. sugiere que la enfermedad se debe a una obstrucción vascular coroidea. La principal evidencia a estas suposiciones fue el trabajo de Deutman (2) quien demostró, usando angiografías, la perfusión de los grandes vasos coroideos bajo las lesiones placoides. Estudios con indocianina muestran que la hipoperfusión se produce por un bloqueo a nivel de las arteriolas precapilares coroideas y que además la recuperación del flujo coroideo normal se acompaña de una mejoría clínica (3).

En este proceso inflamatorio se supone que hay un perfil inmunológico predisponente sobre el que incide un estímulo externo, bien sea una infección viral (4) o determinados fármacos entre los que se han descrito la ampicilina y las sulfamidas (5), que es capaz de desencadenar el cuadro de oclusión vascular coroidea.

En nuestro caso podemos resaltar cómo la concurrencia de la epiteliopatía con los desprendimientos serosos hace necesaria la terapia esteroidea para revertir el proceso. Además podemos pensar que otros fármacos, aparte de los ya descritos por otros autores, pueden estar implicados en el desencadenamiento del proceso, como serían o los anticonceptivos o el norfloxacino.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1968; 80: 177-185.
  2. Deutman AF, Lion F. Choriocapillaris nonperfusion in acute multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1977; 84: 652-657.
  3. Dhaliwal RS, Maguire AM, Flower RW. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. An indocyanine green angiographic study. Retina 1993; 13: 317-325.
  4. Azar P Jr, Gohd RS, Waltman D, Gitter KA. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with an adenovirus type 5 infection. Am J Ophthalmol 1975; 80: 1003-1005.
  5. Bird AC, Hamilton AM. Placoid pigment epitheliopathy. Presenting with bilateral serous retinal detachment. Br J Ophthalmol 1972; 56: 881-886.

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