ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 12 - Diciembre 2001


EDITORIAL

ACTITUD FRENTE A LOS TUMORES COROIDEOS MELANOCÍTICOS DE PEQUEÑO TAMAÑO

MANAGEMENT OF SMALL CHOROIDAL MELANOCYTIC TUMORS

ELIZALDE MONTAGUT J


El hallazgo clínico de una lesión coroidea pigmentada y sobreelevada —inferior a 3 mm de altura—, y casi siempre asintomática, puede resultar en un incómodo dilema diagnóstico y terapéutico para el oftalmólogo para discernir, en primer lugar, si se trata de una lesión benigna —nevus o melanocitoma (nevus magnocelular)— o bien de una tumoración maligna incipiente de pequeño tamaño (melanoma). Igualmente, ante esta situación a menudo surge la duda de si está indicado el tratamiento precoz o simplemente basta con la observación periódica de la lesión y, finalmente, se plantea el interrogante de si debemos recomendar o no pruebas complementarias para detectar una posible diseminación sistémica de las células tumorales.

Es evidente que el diagnóstico y el tratamiento precoz de las lesiones potencialmente malignas constituyen uno de los puntos clave en cualquier especialidad oncológica, tanto para mejorar el pronóstico final —anatómico y funcional— del órgano que contiene el tumor como, teóricamente, para aumentar las expectativas de vida del paciente. Así, en dermatología el uso de los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados para el reconocimiento y tratamiento precoz de las lesiones cutáneas pigmentadas sospechosas (lesiones asimétricas, ulceradas y/o con bordes irregulares, de coloración variable y de base mayor a un centímetro) ha mejorado ostensiblemente el pronóstico de los pacientes afectos de melanoma cutáneo en las últimas cuatro décadas (1).

Sin embargo, el comportamiento y la evolución natural del melanoma de coroides, tanto en su ritmo de crecimiento volumétrico intraocular como en su capacidad de desarrollar metástasis a distancia, es muy variable, de tal manera que pequeños tumores pigmentados aparentemente benignos pueden crecer y dar lugar a una diseminación metastásica inminente y mortal, mientras que otros tumores de mayores dimensiones pueden permanecer estables en el tiempo confinados en el tejido coroideo.

La constatación clínica del crecimiento de una tumoración es, por norma general, un indicador del potencial maligno de la lesión. Por ello, muchos oftalmólogos adoptan una actitud expectante ante pequeñas lesiones coroideas pigmentadas, evitando cualquier intervención terapéutica hasta que claramente objetivan su crecimiento. Sin embargo, está demostrado que el aumento de tamaño documentado de una tumoración coroidea no es un indicador inequívoco de malignidad. Así, algunos estudios histopatológicos han podido demostrar que lesiones pigmentadas con crecimiento clínico evidente resultaron corresponder a nevus coroideos (2), mientras que tumores cuyo tamaño permaneció estable en el tiempo presentaban características ultraestructurales típicas de melanoma. Por lo tanto, ¿qué aspectos orientan a decidir el tratamiento precoz versus la observación de los tumores melanocíticos coroideos de pequeño tamaño?

El estudio clínico detallado de estas lesiones permite, en muchas ocasiones, constatar la presencia de signos de gran interés para dilucidar su tendencia benigna o maligna. Los depósitos drusenoides y la dispersión pigmentaria suprayacentes a la lesión melanocítica suelen ser indicativos de un trastorno crónico del epitelio pigmentado de la retina, y no son sugestivos de actividad tumoral. La alteración crónica del complejo epitelio pigmentado-membrana de Bruch-coroides puede dar lugar a la aparición de neovascularización subretiniana asociada a estas lesiones y, aunque suelen ocasionar un severo compromiso de la agudeza visual, tampoco se considera un signo de malignidad (3,4).

Por el contrario, la presencia de pigmentación anaranjada —lipofuscina —en la superficie tumoral y el desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, en ocasiones presente a modo de un fluido subretiniano muy sutil por encima de la lesión, son hallazgos frecuentemente asociados al melanoma uveal y sugieren actividad tumoral maligna inminente o, muy probablemente, ya instaurada. Asimismo, una tumoración pigmentada situada a menos de 2 mm de la papila óptica, una lesión de altura superior a 2 mm y la presencia de síntomas, también se deben contemplar como signos clínicos de alta sospecha (3-5).

Carol L. Shields propone la siguiente regla nemotécnica para recordar estos 5 signos clínicos de sospecha: «TFSOM», To Find Small Ocular Melanoma (T= thickness >2 mm, F= fluid, S= symptoms, O= orange pigment y M= margin touching the optic disc). En un análisis retrospectivo de 1.287 tumores melanocíticos de altura inferior a 3 mm, Shields observó que el riesgo de progresión de los casos que presentaban 3 de estos signos clínicos eran de un 63%, mientras que si la lesión no presentaba ninguno de estos aspectos el riesgo de crecimiento disminuía a un 4% (5). Estos datos, estadísticamente significativos y basados en una serie amplia, pueden resultar de gran utilidad práctica para decidir el manejo de estas lesiones.

El uso de algunas pruebas complementarias resulta muy útil para documentar y estudiar con más precisión ciertos aspectos de las lesiones coroideas melanocíticas: la retinografía en color es altamente recomendable para comparar la evolución de la lesión en los controles clínicos sucesivos; la angiografía fluoresceínica puede detectar precozmente una descompensación incipiente del epitelio pigmentado de la retina (que se manifiesta típicamente como una hiperfluorescencia multifocal progresiva en «cabeza de alfiler»); y, finalmente, el estudio ecográfico, tanto en modo A como en modo B, con la obtención de imágenes de alta resolución, permite analizar las dimensiones y la reflectividad interna de la lesión.

Con todos estos datos, y en líneas generales, optamos por la observación anual de la lesión si ésta presenta uno o ningún signo clínico sospechoso; controlamos semestralmente aquellas lesiones con dos signos de riesgo; y, finalmente, indicamos el tratamiento inmediato y un estudio sistémico completo en aquellas lesiones que presentan tres o más signos de alta sospecha.

Aunque la sofisticada tecnología actual permite optar, en la gran mayoría de estos casos —y con altas probabilidades de éxito—, por métodos terapéuticos conservadores del globo ocular, ninguno de ellos está exento de efectos secundarios, y ante una lesión tumoral de pequeño tamaño y con signos de presunta malignidad, es obligación del oftalmólogo informar al paciente que la enucleación continúa siendo una alternativa. Sin embargo, entre las modalidades terapéuticas disponibles en la actualidad, la termoterapia transpupilar con láser de diodo de 810 nm es la opción más útil y con menor morbilidad para el tratamiento de las lesiones melanocíticas situadas en la región retroecuatorial de la coroides, inferiores a 3 mm de altura y con signos de riesgo, aunque la braquiterapia epiescleral aislada, o bien en combinación con la hipertermia —por su acción sinérgica—, también juega un papel muy importante en casos seleccionados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Balch CM, Soong SJ, Shaq HM et al. An analysis of prognostic factors in 4,000 patients with cutaneous melanoma. In:Balch CM, Milton GW eds. Cutaneous Melanoma:Clinical management and Treatment Results Worldwide. Philadelphia, Pa:JB Lippincott; 1985; 332.
  2. Macllwaine WA, Anderson B, Klintworth GK. Enlargement of a histologically documented choroidal nevus. Am J Ophthalmol 1979; 87: 480-486.
  3. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma. Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1537-1544.
  4. Augsburger JJ, Schroeder RP, Territo C, Gamel JW, Shields JA. Clinical parameters predictive of enlargement of melanocytic choroidal lesions. Br J Ophthalmol 1989; 73: 911-917.
  5. Shields CL, Jacqueline C, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Garvalho C. Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol 2000; 118: 360-364.

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