ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 12 - Diciembre 2001


COMUNICACIÓN CORTA

EMBOLISMO RETINIANO POR PLACA DE ATEROMA EN EL ARCO AÓRTICO

A RETINAL EMBOLISM SUBSEQUENT TO ATHEROMATOUS THROMBOEMBOLISM IN AORTIC ARCH

BARBÓN GARCÍA JJ, RODRÍGUEZ BLANCO V, ÁLVAREZ SUÁREZ ML, FERNÁNDEZ LOMBARDÍA M, DÍEZ-LAGE SÁNCHEZ A


RESUMEN

Objetivo/método: Presentamos el caso clínico de un paciente con una oclusión arterial retiniana, originada por un émbolo procedente de una placa ateromatosa con un trombo móvil, situada en el arco aórtico.

Resultados/conclusiones: Las placas de ateroma en la aorta ascendente y arco aórtico pueden ser una de las causas de embolización retiniana. Estas lesiones ateromatosas de la aorta torácica a veces desarrollan proyecciones móviles hacia la luz vascular originando un gran riesgo de embolización periférica. La ecocardiografía transesofágica puede detectar estas lesiones y debe considerarse su realización en aquellos casos donde no se identifican focos carotídeos o cardíacos.

Palabras clave: Embolismo retiniano, ecocardiografía transesofágica, arco aórtico.

 

SUMMARY

Purpose/method: We studied a patient whose embolic retinal oclusion originated in a free floating thrombus detached from an atheromatous plaque sited in the aortic arch.

Results/conclusions: Atheroma in the ascending aorta artery and its arch can be a potential source of emboli in patients suffering of retinal embolism. Atherosclerotic lesions in thoracic aorta may be shedding free floating detachments on to the lumen of the artery with severe risk of peripheral embolism. These lesions can be detected by trans-esophageal echocardiography in thoracic areas of the aorta and may become an option when thrombus sources in cardiac ot carotid artery are not clearly identified (Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 735-738).

Key words: Retinal embolism, trans-esophageal echocardiography, aortic arch.


INTRODUCCIÓN

La oclusión de la arteria central de la retina o de sus ramas arteriales está causada casi siempre por fenómenos embólicos. La situación anatómica de la arteria oftálmica como primera rama de la carótida interna facilita la recepción del material embólico, que llega directamente hasta la circulación retiniana.

Las causas fundamentales de embolización retiniana son las placas de ateroma situadas en la bifurcación de la arteria carótida y los émbolos procedentes del corazón. Las placas de ateroma del arco aórtico, que además pueden ulcerarse y desarrollar proyecciones móviles hacia la luz vascular, aparecen descritas cada vez con mayor frecuencia como un foco de émbolos cerebrales y retinianos (1).

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años que acude por pérdida visual súbita de 16 h de evolución en OD sin síntomas neurológicos asociados. En la exploración oftalmológica presentaba una agudeza visual de 0,5 en OD y unidad en OI; polo anterior, medios y tensión ocular normales. En la oftalmoscopia: oclusión de arteria temporal superior OD por un émbolo papilar, blanco-amarillento y brillante, con importante edema retiniano que se extendía a la mitad superior del área foveal; el OI era normal (figs. 1 y 2).

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Fig. 1.
Oclusión de la arteria temporal superior por un émbolo papilar.

Entre sus antecedentes refería varios episodios de amaurosis fugax y tomaba un antiagregante plaquetario por dos accidentes isquémicos transitorios. Se le había realizado una eco doppler de troncos supraaórticos con mínimas placas de ateroma en ambas bifurcaciones carotídeas que producían sólo un 10% de estenosis.

El paciente era además hipertenso, diabético con aceptable control metabólico, presentaba hipercolesterolemia y había sido fumador de 30 cigarrillos/día durante 30 años.

No se instauró tratamiento ante la buena agudeza visual y se solicitó una exploración cardiológica para buscar otras fuentes embólicas: electrocardiograma con ritmo sinusal y eco transtorácica sin alteraciones cardíacas, en la ecocardiografía transesofágica apareció una placa de ateroma en el arco aórtico con una larga proyección móvil hacia la luz vascular (fig. 3).

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Fig. 3.
Ecocardiografía transesofágica: se observa en el inicio del arco aórtico una placa de ateroma complicada con un largo componente móvil hacia la luz vascular.

Ante el alto riesgo quirúrgico de la endarterectomía aórtica se optó por la anticoagulación oral con acenocumarol (Sintrom®). El paciente no presentó nuevos episodios embólicos en 3 años de seguimiento e incluso recuperó agudeza visual hasta 0,8 aunque con un amplio escotoma en la mitad inferior del CV.

 

DISCUSIÓN

La aterosclerosis es un proceso degenerativo de la capa íntima y media de las arterias de mediano y gran calibre caracterizada por la formación de placas de ateroma. A través de sus complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares, constituye la primera causa de muerte en nuestra civilización occidental (2).

Los estudios epidemiológicos muestran una asociación de la aterosclerosis con la edad, hipertensión, diabetes, hiperlipemia, tabaquismo y cardiopatía isquémica. Al menos tres se consideran factores de riesgo independientes que pueden predecir el desarrollo individual de la enfermedad: la concentración plasmática de colesterol, el consumo de cigarrillos y la elevación de la presión arterial (2).

La causa más frecuente de la oclusión de la circulación arterial retiniana es la embolización sistémica aunque, a veces, sólo ocasionan oclusiones transitorias con síntomas de amaurosis fugax. Estos émbolos retinianos pueden estar compuestos de calcio, fibrina y plaquetas o, más comúnmente, de colesterol (placas de Hollenhorst). Todos ellos, incluso los cálcicos, pueden originarse en placas de ateroma de la arteria carótida y de la aorta torácica. Los émbolos de colesterol, refringentes, en pocas ocasiones llegan a producir una obstrucción completa de las arteriolas retinianas.

Hasta hace poco el arco aórtico era considerado como una rara fuente embólica, pero la importancia de la aterosclerosis aórtica está emergiendo con fuerza y en estudios clínicos recientes aparece como un factor de riesgo similar a la fibrilación auricular y a la aterosclerosis carotídea severa, clásicamente considerada el origen más común de los émbolos retinianos (1,3).

El método diagnóstico más efectivo para el estudio del arco aórtico es la ecocardiografía transesofágica ya que, al aportar unas excelentes imágenes utilizando ultrasonidos, permite visualizar placas de ateroma y trombos, alteraciones que escapan al estudio rutinario de la ecocardiografía transtorácica (1,4).

La ecocardiografía transesofágica es una técnica invasiva pero segura; para evitar las raras complicaciones que puede provocar se deben excluir los pacientes con historia de disfagia o cirugía esofágica reciente y valorar otras contraindicaciones relativas como varices esofágicas, sangrado gastrointestinal alto, divertículo de Zenker o artrosis cervical severa (5).

La presencia de placas de ateroma, especialmente aquéllas con más de 4 mm de espesor, placas ulceradas o con proyecciones móviles hacia la luz vascular, se correlaciona altamente con accidentes cerebrovasculares isquémicos y otros fenómenos embólicos sistémicos (4). Además, no es infrecuente en estos pacientes la ausencia de alteraciones significativas en la eco doppler de las arterias carótidas o de patología cardíaca en la ecocardiografía.

En el tratamiento de la ateromatosis del arco aórtico la anticoagulación oral resulta una buena alternativa al alto riesgo que supone el abordaje quirúrgico, aunque han sido descritos algunos casos de embolización sistémica aparentemente inducida por ella. La terapia anticoagulante parece ser efectiva tanto en la prevención de episodios embólicos recurrentes en pacientes con placas de ateroma con proyecciones móviles como evitando la formación de trombos sobre placas ulceradas (1).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Romano JG, Babikian VL, Wijman CA, Hedges TR 3rd. Retinal ischemia in aortic arch atheromatous disease. J Neuroophthalmol 1998; 18: 237-241.
  2. Isselbacher EM, Eagle KA, Desanctis RW. Diseases of the aorta. In: Braunwald E. Heart disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. Philadelphia:WB Saunders Company; 1980; 1546-1581.
  3. Khatibzadeh M, Mitusch R, Stierle U, Gromoll B, Sheikhzadeh A. Aortic atherosclerotic plaques as a source of systemic embolism. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 664-669.
  4. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.
  5. Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994; 69: 856-863.

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