ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 8 - Agosto 2002


ARTÍCULO ORIGINAL

CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS EN OJOS GLAUCOMATOSOS. ESTUDIO REALIZADO MEDIANTE OCT Y SU COMPARACIÓN CON EL CAMPO VISUAL

RETINAL NERVE FIBER LAYER THICKNESS IN GLAUCOMATOUS EYES. A COMPARATIVE STUDY BETWEEN OCT AND VISUAL FIELD

MORENO-MONTAÑÉS J, ÁLVAREZ-VIDAL A, SAINZ GÓMEZ C, RODRÍGUEZ CONDE R


RESUMEN

Propósito: Analizar mediante tomografía óptica de coherencia (OCT) el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en un grupo de pacientes glaucomatosos y compararlo con índices de campo visual (Humphrey 24-2).

Material y métodos: Estudio de la CFNR en 80 ojos glaucomatosos y en 40 ojos controles. En todos los ojos se realizaron 3 medidas de OCT en modo scan circular (diámetro 3,4 mm) y se calculó la media. Comparamos entre ojos normales y glaucomatosos: la media del grosor de la CFNR, el grosor en 4 cuadrantes y en 12 meridianos. Estudiamos la asimetría superior-inferior en 12 zonas. En ojos glaucomatosos comparamos el grosor medio de la CFNR con la desviación media (DM) y la desviación standard media (DSM) del programa SITA 24-2.

Resultados: La media de la CFNR es menor en ojos glaucomatosos que en normales (p<0,001). En los 4 cuadrantes analizados y en 11 de los 12 meridianos, la CFNR presenta unos valores inferiores en ojos glaucomatosos (p<0,05). La asimetría superior-inferior sólo mostró diferencia significativa en el meridiano correspondiente a los 30º centrales del campo visual (p<0,05). Existe una relación significativa entre la CFNR y el DM (p<0,001) y entre la CFNR y el DSM (p<0,001).

Conclusiones: El OCT permite encontrar diferencias entre los ojos normales y glaucomatosos en la mayoría de zonas estudiadas de la CFNR y muestra una relación con las alteraciones del campo visual. Existe un importante solapamiento entre ojos normales y glaucomatosos, lo que puede limitar la sensibilidad y la especificidad de esta prueba.

Palabras clave: Glaucoma, capa de fibras nerviosas de la retina, campimetría, tomografía óptica de coherencia.

SUMMARY

Purpose: To investigate the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness in glaucomatous eyes using Optical Coherence Tomography (OCT). To compare the RNFL thickness with visual field damage (Humphrey field analyzer).

Material and methods: The mean RNFL thickness in glaucomatous eyes (n = 80) was compared with age-matched normal eyes (n = 40). Three circular scans were obtained for each eye using OCT (3.4 mm diameter). In each eye, average RNFL, 4 quadrants and 12 meridians were calculated and compared. The superior-inferior asymmetry of RNFL was studied. The average RNFL thickness was compared with mean deviation (MD) and mean standard deviation (MSD) of SITA 24-2 visual field program.

Results: Mean RNFL was significantly thinner in glaucomatous eyes than in normal eyes (p<0.001). The RNFL thickness was decrease in the 4 quadrants and 11 of 12 meridians studied in glaucomatous eyes (p<0.05). The superior-inferior asymmetry showed a significant difference in RNFL thickness at 30º central meridian (p<0.05). Mean RNFL thickness was significantly associated with DM and DSM of visual field (p<0.001) in glaucomatous eyes.

Conclusions: OCT revealed significant quantitative differences in RNFL thickness between glaucomatous and normal eyes. OCT showed a considerable measurements overlap between glaucomatous and normal eyes, which can limit the sensitivity and specificity of this instrument (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 435-442).

Key words: Glaucoma, retinal nerve fiber layer thickness, perimetry, optical coherence tomography.


INTRODUCCIÓN

La Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) es una técnica no invasiva, sin contacto con el globo ocular, que es capaz de producir imágenes de las capas de la retina. Esta técnica ha sido particularmente útil para explorar alteraciones vítreo-retinianas, tales como agujeros maculares, edemas maculares, coroidopatía serosa central, desprendimiento del epitelio pigmentado de la retina, etc. (1). Estudios previos con el OCT han mostrado que la resolución de esta técnica es de 10-20 mm en ojos normales y glaucomatosos (2). Algunos autores han publicado la capacidad de un prototipo de OCT para detectar diferencias en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) entre ojos normales y glaucomatosos (2). El objetivo del presente estudio es comparar mediante OCT el grosor medio de la CFNR y en diversas zonas peripapilares, en una población de sujetos normales y glaucomatosos, así como correlacionar la CFNR con los resultados perimétricos obtenidos en la perimetría automatizada convencional.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo realizado durante 4 meses en un total de 120 ojos, de los que 80 eran ojos glaucomatosos y 40 eran ojos normales que sirvieron como control. No existen diferencias entre ambos grupos respecto a la edad y sexo. Los casos con glaucoma se distribuían del siguiente modo: 60 eran glaucomas crónicos simples, 9 glaucomas pigmentarios, 4 ojos tenían glaucoma de tensión normal, 4 glaucoma pseudoexfoliativo, 1 glaucoma traumático y finalmente 2 glaucomas por aumento de la presión venosa epiescleral.

A todos los pacientes se les realizó una exploración completa ocular que comprendía: agudeza visual corregida, estudio del segmento anterior y valoración del segmento posterior, con especial referencia a papila y mácula. A los pacientes glaucomatosos se les realizó además un estudio del campo visual mediante el programa SITA-Standard 24-2 del campímetro Humphrey. Posteriormente se dilató la pupila con una gota de fenilefrina 10% más una gota de tropicamida y se realizaron tres mediciones circulares de la CFNR alrededor de la papila, con el OCT utilizando el sistema de fijación interno. El diámetro de esta medición circular era de 3,4 mm. En cada tomografía se valoraban 100 puntos, correspondiendo cada punto a un espacio de 3,6 grados. Incluimos como glaucomatosos a pacientes con presión intraocular mayor de 20 mm Hg, medida en dos consultas distintas, y alteración del campo visual; los 4 casos de glaucoma de tensión normal tenían presión intraocular por debajo de 20 mm Hg y campos visuales muy deteriorados. El campo visual fue definido como glaucomatoso cuando existían 3 o más puntos agrupados con una probabilidad inferior al 5% de ser normales, o bien 2 o más puntos agrupados con una probabilidad inferior al 1%; estos puntos agrupados no debían de estar situados en los polos superior e inferior de la mancha ciega.

En el grupo control se reclutaron pacientes que no presentaban enfermedad ocular, catarata, o historia de glaucoma; la tensión ocular era inferior a 20 mm Hg (al menos medida en 2 visitas) y sin alteraciones de la papila o de la mácula. En todos los casos la exploración clínica la realizó el mismo médico, y el estudio con el OCT fue realizado por el mismo técnico.

Los valores del grosor de la CFNR fueron calculados de forma automática por el software del OCT y presentados de la siguiente forma: valor medio de la CFNR, valor medio en 4 zonas (temporal, superior, nasal, inferior) y valor medio en 12 zonas (12 meridianos). Comparamos entre ojos normales y glaucomatosos el grosor medio, en cuatro cuadrantes y doce meridianos y la simetría de la CFNR entre los hemimeridianos superior e inferior. Se comparó también la CFNR con la campimetría entre el grosor medio y la desviación media (DM) en ojos glaucomatosos y el grosor medio y la desviación standard media (DSM) en ojos glaucomatosos.

Como criterios de exclusión del estudio, tanto en ojos normales como glaucomatosos, se incluyeron las alteraciones papilares no glaucomatosas (síndrome de la papila inclinada, papilas grandes, etc.), opacidad intensa de medios, ametropías por encima de 4 dioptrías de miopía e hipermetropía y 3 dioptrías de astigmatismo, nula dilatación con midriáticos, y cataratas corticales que dificultan hacer un OCT. Asimismo, se rechazaron aquellos pacientes cuyas tres medidas de OCT eran diferentes por causas diversas (movimientos del paciente por cansancio, falta de enfoque en retina, etc). Respecto del campo visual fueron excluidos aquellos pacientes con pérdidas de fijación o errores falsos positivos superiores al 10%.

Todos los datos fueron introducidos en el programa estadístico SPSS. En el estudio estadístico se realizó la t-Student para los datos que siguieron una distribución normal según el Test de Shapiro-Wilks. En el caso de no seguir una distribución normal se realizó una U de Mann-Whitney. Consideramos significativa una p<0,05.

 

RESULTADOS

Encontramos una relación entre el grosor medio de la CFNR en ojos controles respecto a la edad, disminuyendo el grosor de la CFNR conforme aumentaba la edad. La fórmula de recta de regresión era de y= 97,36 - 0,45 x (p<0,01). No se encuentra esta relación en el grupo de ojos glaucomatosos. La media (desviación estándard) (D.E.) del grosor de la CFNR fue de 59,42 (D.E. 28,26) mm en ojos con glaucoma frente a los grupos controles que tenían 81,96 (D.E. 16,78) mm (p<0,001). Se encontró mayor dispersión de los resultados en ojos glaucomatosos (fig. 1).

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Fig. 1.
Distribución de la media de capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en ojos normales y glaucomatosos.

Los valores de la CFNR en cuatro meridianos eran en el lado temporal de 51,08 (D.E. 28,55) mm en ojos glaucomatosos frente a 65,96 (D.E. 17,90) mm en ojos controles (p=0,004). En el cuadrante superior en ojos glaucomatosos era de 74,01 (D.E. 34,02) mm y de 101,76 (D.E. 23,86) mm en ojos controles (p<0,001). En el cuadrante nasal el valor fue de 56,32. (D.E. 19,43) mm en ojos glaucomatosos frente a 43,57 (D.E. 27,82) mm en ojos controles (p=0,004). En el cuadrante inferior, finalmente, la medida del grosor de la CFNR alcanzó una cifra de 69,13 (D.E. 36,41) mm en ojos glaucomatosos frente a 102,08 (D.E. 20,31) mm (p<0,001) en ojos controles. En la figura 2 se observa el estudio en la imagen característica en doble joroba que muestra valores disminuidos en los ojos glaucomatosos.

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Fig. 2.
Imagen en doble joroba de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en ojos normales y glaucomatosos.

El estudio de la CFNR en doce zonas se muestra en la tabla I. Tal y como se aprecia, existe una diferencia estadísticamente significativa en la medida de la CFNR en 11 zonas entre el grupo glaucomatoso y el grupo control. Sólo en el meridiano horizontal nasal, existía menor grosor en los casos glaucomatosos pero la diferencia no es estadísticamente significativa.

Estudiamos la asimetría superior e inferior o imagen en espejo y sólo hallamos diferencias significativas (p=0,022) en el lado temporal entre el meridiano de las VIII y de las X, que corresponde a la zona temporal en los 30 grados centrales (tabla II).

En la figura 3 se muestra la relación entre el grosor medio de la CFNR y el defecto medio del campo visual que sigue una recta regresión de fórmula y= 75,36 + 2,03 x (p<0,001). Como se observa en esta figura a menor grosor de la CFNR, mayor defecto medio.

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Fig. 3.
Recta de regresión comparando el valor medio del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y la desviación media (DM) en ojos glaucomatosos.

En la figura 4 mostramos la relación entre el grosor medio de la CFNR que disminuye a la vez que aumenta la DSM del campo visual mediante la recta de regresión y= 78,34 - 4,13 x (p<0,001).

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Fig.
4. Recta de regresión comparando el valor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y la desviación media standard (DMS) en ojos glaucomatosos.

Finalmente medimos la diferencia entre ojos normales y glaucomatosos en cada uno de los meridianos (fig. 5): se observa que los meridianos con mayor diferencia en el grosor de la CFNR son 2 meridianos temporales inferiores.

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Fig.
5. Diferencia en el grosor medio de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) entre ojos normales y glaucomatosos (valores en micras).

 

DISCUSIÓN

Recientes avances producidos en los últimos años han hecho posible la aparición de nuevas tecnologías para evaluar la CFNR de una forma objetiva, cuantificable y reproducible. El OCT evalúa la reflectividad de las estructuras del segmento posterior e incorpora algoritmos matemáticos capaces de localizar los límites anterior y posterior de la CFNR. Otras técnicas para medir la CFNR como el analizador de fibras nerviosas (NFA-II), o polarimetría mediante scanning láser, usa las características birrefringentes de los axones de las células ganglionares; al ser un sistema birrefringente puede ser más alterable por las alteraciones de la refringencia de la córnea. Con este trabajo pretendemos estudiar y analizar las medidas del grosor de la CFNR mediante OCT y compararla con algunos parámetros del campo visual. Hay que considerar que para que una tecnología nueva sea aceptable, ha de estar correlacionada con otros parámetros en los ojos glaucomatosos, uno de los más importantes es el campo visual (3). No hemos incluido en este estudio el grosor de CFNR en hipertensos oculares. En este grupo de pacientes los sistemas cuantificables de medida de CFNR pueden ser útiles para distinguirlos de pacientes normales. Una de las razones para no incluirlos, se debe a que hasta el momento no está claro si el OCT puede diferenciar casos normales de hipertensos oculares. Según Hoh no se hallan diferencias entre normales e hipertensos oculares mediante OCT (3), aunque estas diferencias si se encuentran mediante otras técnicas de imagen (4,5). Las causas de esta discrepancia pueden ser variadas: técnica empleada, tamaño de la muestra, tipo de población estudiada y definición de hipertensos oculares (6).

En este estudio hemos utilizado un scan circular de 3,4 mm de diámetro con fijación interna. Schuman encontró una alta reproductibilidad de las medidas del OCT con ese tamaño de scan y con fijación interna (7). Recientemente Blumenthal ha encontrado una alta reproductibilidad de la medida del OCT tanto en ojos normales como en glaucomatosos (8). Nuestro estudio encuentra una gran variabilidad de resultados en la media del grosor de la CFNR en ojos glaucomatosos. Este solapamiento entre ojos normales y glaucomatosos ha sido encontrado en otras técnicas cuantitativas como la polarimetría mediante scanning láser (3), por lo que no parece deberse tanto a la técnica de medida sino a la variabilidad interindividual de la CFNR. Para intentar paliar este efecto hemos estudiado la asimetría superior-inferior (efecto en espejo), similar a la valorada en el campo visual. Hasta el momento no hemos encontrado trabajos al respecto medidos con el OCT. Nuestros resultados muestran que sólo la asimetría central superior-inferior a nivel de los 30º es significativamente distinta entre ojos normales y glaucomatosos. Sin embargo, también se produce un solapamiento importante entre ojos normales y glaucomatosos. Esto puede deberse a la variabilidad en la asimetría que se encuentra también en ojos normales. Kurimoto estudia la asimetría en ojos normales mediante NFA y encuentra una asimetría marcada respecto al eje horizontal en población sana sin glaucoma, lo que dificulta encontrar un patrón de normalidad en esa asimetría (9). Varios estudios han mostrado que los defectos en la CFNR en ojos hipertensos y glaucomatosos son mayores en los cuadrantes inferiores (4,5). Este hecho se corresponde con la mayor parte de defectos campimétricos encontrados en el hemicampo superior (6). Nuestro estudio con OCT muestra que la CFNR en ojos glaucomatosos se encuentra más alterada en los meridianos temporales inferiores, seguido del meridiano temporal más superior, y los que menos se alteran son los meridianos nasales.

La comparación del grosor de la CFNR con los índices campimétricos han sido estudiados por diversos autores. Polo y colaboradores (10,11) han encontrado una relación entre la pérdida de la CFNR medida con una técnica semicuantitativa y el DM de la perimetría automatizada de longitud de onda corta en pacientes con hipertensión ocular. En cambio, otros autores con el tomógrafo de Heildelberg no han encontrado significación estadística al comparar la CFNR con la DM y el patrón corregido de la desviación standard (PCDS) (12). Zangwill analizando 17 pacientes con glaucoma mediante OCT encuentra sólo correlación entre el DM y la CFNR (13).

También se ha comparado la medida de la CFNR mediante OCT con otras técnicas de detección de glaucoma como los potenciales evocados visuales y el electrorretinograma, encontrando una correlación entre el grosor de la CFNR y el pattern-electrorretinograma, sin que se encuentre relación con los potenciales evocados visuales (14). Comparando con técnicas cualitativas de estudio de la CFNR, se ha hallado que la medida de la CFNR mediante OCT disminuye al aumentar la alteración visible mediante fotografía de la CFNR (13). Todos estos resultados en los que se correlaciona el OCT con otras técnicas estructurales o funcionales de detección del glaucoma, sugieren que el OCT es un buen instrumento para detectar defectos en la CFNR.

En resumen, nuestro estudio de la CFNR mediante OCT permite encontrar diferencias significativas entre los ojos normales y glaucomatosos en la mayoría de zonas estudiadas de la CFNR y nos permiten relacionarlas con los índices perimétricos del campo visual. El OCT proporciona una imagen cuantitativa clara, reproducible y objetiva del grosor de la CFNR. Sin embargo, entre las limitaciones de esta técnica queremos destacar que existe un importante solapamiento entre ojos normales y glaucomatosos que limita la sensibilidad y especificidad de esta técnica. La aplicación clínica de esta tecnología en la medición de la CFNR, así como la sensibilidad y la especificidad para detectar el comienzo y la progresión del daño glaucomatoso, quedan aún por ser estudiadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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