ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 9 - Septiembre 2003


ARTÍCULO ORIGINAL

TERAPIA FOTODINÁMICA EN MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRETINIANA NO RELACIONADA CON DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD O MIOPÍA PATOLÓGICA

PHOTODYNAMIC THERAPY FOR CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION NOT CAUSED BY AGE RELATED MACULAR DEGENERATION OR PATHOLOGIC MYOPIA

TORRÓN FERNÁNDEZ-BLANCO C, PÉREZ OLIVÁN S, FERRER NOVELLA E, RUIZ-MORENO O, MARCUELLO MELENDO B, HONRUBIA LÓPEZ FM


RESUMEN

Objetivo: Valorar los efectos de la terapia fotodinámica (TFD) en la agudeza visual (AV) y la angiografía en pacientes con neovascularización subretiniana (NVSR) foveal no debida ni a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) ni a miopía patológica.

Material y Métodos: Se evaluaron de un total de 104 pacientes (113 ojos) a los que se les realizó TFD por NVSR foveal, desde julio de 2001 a junio de 2002, aquellos cuya causa no era DMAE o miopía patológica. Se valoró la evolución angiográfica y de la agudeza visual (AV).

Resultados: 9 ojos de 8 pacientes presentaban otras causas de NVSR (8,03%): 3 idiopáticas, 1 en estrías angioides, 1 secundaria a fotocoagulación láser en retinopatía diabética, 2 en vasculopatia coroidea polipoidal y 2 en coroiditis serosa central. El 77,7% presentó estabilización o mejoría en su AV y el 55,5% presentó resolución angiográfica, el 80% de ellos con una sola sesión de TFD. El tiempo de seguimiento medio fue de 10,5 meses. No se objetivaron complicaciones ni a nivel local ni sistémico.

Conclusión: La TFD puede ser de utilidad en NVSR no debidas a DMAE o miopía patológica.

Palabras clave: Terapia fotodinámica, verteporfin, neovascularización sub-retiniana .

 

SUMMARY

Purpose: To assess the effects of photodynamic therapy (PDT) with verteporfin on visual acuity (VA) and fluorescein angiography, in patients with subfoveal choroidal neovascularization (CNV) not secondary to age related macular degeneration (AMD) or pathologic myopia.

Methods: 113 eyes from 104 patients underwent PDT due to subfoveal CNV from July 2001 to June 2002. In this study only those patients with CNV not related to AMD or pathologic myopia were included. Fluorescein angiography and visual acuity were evaluated.

Results: 9 eyes from 8 patients (8.03%) showed distinct causes of CNV: 3 were idiopathic cases, 1 suffered angioid streaks, 1 was secondary to laser photocoagulation due to diabetic retinopathy, 2 had polypoidal choroidal vasculopathy and 2 central serous choroiditis. Regarding VA results, 77.7% improved or mantained the previous VA. Angiography resolution was observed in 55.5% of the cases (80% with just one PDT session). Average follow up was 10.5 months. Systemic or local complications were not observed.

Conclusion: PDT may be useful in the treatment of different types of CNV due to causes other than AMD or high myopia (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 471-476).

Key words: Photodynamic therapy, verteporfin, choroidal neovascularization.


INTRODUCCIÓN

La neovascularización subretiniana (NVSR), es la causa más frecuente de ceguera legal en los pacientes afectos de degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y miopía patológica (1,2). Asimismo, estas dos entidades clínicas son las más frecuentemente asociadas a NVSR (3,4). Sin embargo existen otras muchas causas (3), en ocasiones asociadas a otros procesos patológicos retino-coroideos, iatrogénicas (como en las secundarias a la fotocoagulación láser argón) o idiopáticas. Cuando la localización de la membrana es extrafoveal o yuxtafoveal el tratamiento láser ha mostrado su eficacia para reducir el riesgo de pérdida visual severa, pero cuando es subfoveal la pérdida de visión ocasionada por el tratamiento láser puede ser mayor que la ocasionada por la propia enfermedad, de modo que la fotocoagulación láser no se recomienda para el tratamiento de membranas no relacionadas con la DMAE (5). Ello ha llevado a diversos investigadores (6-12) a proponer otro tipo de tratamientos como la terapia fotodinámica con verteporfino (Visudyne®, Novartis) que ha demostrado su eficacia en estudios randomizados en el tratamiento de la NVSR en DMAE y miopía patológica (13-16).

En nuestro servicio hemos revisado de forma retrospectiva los casos de terapia fotodinámica (TFD) con verteporfino realizados en el último año. Un pequeño porcentaje de pacientes no presentaba ni DMAE ni miopía patológica. El propósito de este estudio es conocer las causas de NVSR en estos pacientes, el resultado anatómico y funcional del tratamiento así como las posibles complicaciones en este subgrupo de pacientes.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas y angiografías de 108 pacientes (113 ojos) en los que se realizó TFD en nuestro servicio entre julio de 2001 y junio de 2002 por presentar una NVSR. De ellos se valoraron aquellos casos cuya etiología no era DMAE o alta miopía.

En todos los casos se realizaron exploraciones completas que incluían: AV (optotipos standard tipo Snellen) , biomicroscopía y tonometría por aplanación , funduscopia con lente de 78 D, angiografía dinámica con láser confocal de barrido (scanning laser ophthalmoscope; Rodenstock GmBH, Munich, Germany) con fluoresceína y en caso necesario con verde de indocianina (AVI).

El tratamiento con TFD se llevó a cabo según las recomendaciones del grupo TAP ( 13). Se utilizó un láser diodo a una longitud de onda de 689 nm (Zeiss Jena Gmbh, Jena, Germany), para liberar una energía de 50J/cm2 con una intensidad de 600 mw/cm2 durante 83 segundos y abarcando un margen superior a 1.000 micras por fuera de la lesión; 15 minutos antes se había inyectado por vía intravenosa una dosis de 6 mg /m2 de verteporfino (Visudyne®, Novartis) en infusión de 10 segundos. Los pacientes fueron aleccionados para evitar la exposición al sol durante las siguientes 48 horas y protegerse con unas gafas oscuras.

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo cada tres meses y si en la angiografía persistían signos de actividad (filtración) la TFD se repetía en las mismas condiciones.

 

RESULTADOS

De los 113 ojos tratados en 108 pacientes, 78 (69,02%) presentaron NVSR asociada a DMAE, 26 (23%) a miopía patológica y 9 (7,9%) a otras patologías. Los diferentes diagnósticos de estos nueve ojos se han reflejado en la figura 1; una era una paciente diagnosticada 6 años antes de estrías angioides y que ya había presentado una NVSR que fue tratada con láser en el ojo contralateral (fig. 2), 3 presentaron NVSR idiopáticas de reciente diagnóstico, 2 casos eran posteriores a coroidopatía serosa central (CSC) crónicas con importante afectación del epitelio pigmentario (fig. 3), 1 caso secundaria a fotocoagulación láser en edema macular diabético y por último , una paciente diagnosticada mediante AGF y AVI de vasculopatia coroidea polipoidal con afectación y tratamiento bilateral (tabla I).

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Fig. 1.
Causas de neovascularización subretiniana en los pacientes tratados con terapia fotodinámica, excluyendo degeneración macular asociada a la edad y miopía patológica. rd: retinopatía diabética; esc: coroiditis serosa central.

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c f03-02c.jpg (13610 bytes) f03-02d.jpg (13229 bytes) d
Fig. 2. a) Angiografía fluoresceínica (AGF) de paciente con membrana neovascular asociada a estrías angioides (caso 1), fase inicial previa al tratamiento; b) AGF fase tardía; c) AGF fase inicial después de una sola sesión de terapia fotodinámica; d) AGF fase tardía post-tratamiento.

a f03-03a.jpg (12397 bytes) f03-03b.jpg (11848 bytes) b
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Fig. 3.
a) Angiografía fluoresceínica (AGF) de paciente con membrana neovascular asociada a coroiditis serosa central (caso 5), fase inicial previa al tratamiento; b) AGF fase tardía; c) AGf fase inicial después de una sola sesión de terapia fotodinámica; d) AGF fase tardía post-tratamiento.

El 50% eran varones y el 50% mujeres. La edad media era de 61,5 años (45-69) y el tiempo de seguimiento medio de 10,1 meses (rango 6-14).

Excluyendo los 2 ojos con vasculopatia coroidea polipoidal, apareció una imagen angiográfica de NVSR clásica en el 28,5% de los ojos (2 casos), el 57,1% presentaba una imagen de NVSR clásica con componente oculto < de 50% y un caso (14,2%) con componente oculto >50%.

En 7 de los 9 ojos tratados (77,7%) se objetivó una mejoría o estabilización de la agudeza visual, con resolución de la filtración en la AGF en 5 ojos (55,5%), cuatro de ellos con una sola sesión de TFD. La media de tratamientos fue de 1,6 (rango 1-3) (tabla I).

La resolución de la filtración angiográfica, no siempre se acompañó de mejoría de la agudeza visual (casos 1 y 7); asimismo, objetivamos mejoría de AV a pesar de la persistencia de filtración angiográfica (casos 2 y 6).

 

DISCUSIÓN

Hemos incluido en este estudio un grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de presentar una NVSR foveal de causa distinta a la DMAE o miopía patológica y que han sido tratados con terapia fotodinámica (TFD) con verteporfin y que suponen un pequeño porcentaje del total de enfermos tratados con dicha técnica. La mayoría presentaron angiográficamente membrana neovascular clásica o con componente oculto inferior al 50%, que parecen responder mejor al tratamiento con TFD (13).

Varios estudios randomizados (13-16) han demostrado que la terapia fotodinámica con verteporfin es una técnica segura, con escasos efectos adversos a nivel ocular o sistémico, en comparación con el grupo placebo, tales como alteraciones visuales transitorias (18% vs 12%),molestias en el punto de inyección (13% vs 3%) y reacciones alérgicas (1,2% vs 3,4%). El dolor de espalda asociado a la infusión ocurrió en 2,2% vs 0% (13), aunque un reciente estudio de Borodoker (17) lo cifra en un 8,4%. En el total de enfermos tratados por nosotros, esta complicación ocurrió en 3 pacientes (2,7%). Tan sólo en uno fue necesario suspender la infusión y no objetivamos complicación alguna en ninguno de los casos motivo del estudio.

A pesar de que en la mayoría de las ocasiones, las membranas neovasculares sub-foveales se presentan en el contexto de una DMAE o una miopía patológica, en otras van a aparecer en el curso de diferentes entidades clínicas que ya de por sí provocan un importante déficit visual , tales como las corio-retinopatias degenerativas o inflamatorias , vasculopatias retinianas, etc. (3,4).

En nuestra serie, la paciente n.º 1 diagnosticada de estrías angioides había ya sufrido una NVSR con visión de movimientos de mano en su ojo derecho (OD) y visión residual de 0,2 en el ojo izquierdo (OI). Aunque el resultado angiográfico fue bueno con un único tratamiento, la visión bajó de 0,2 a 0,1 (fig. 2). La experiencia de Karacorlu (12) en 8 ojos estudiados ha sido buena con un incremento medio de AV de 1,37 líneas de Snellen, 75% de ellos con un solo tratamiento.

El paciente n.º 5 presentaba una amaurosis del OI y una importante afectación retino-coroidea secundaria a una CSC crónica con múltiples brotes y una visión central residual de 0,4 en OD, disminuyendo a 0,3 al desarrollar la NVSR (fig. 3) .

La paciente n.º 8 se diagnosticó mediante AGF y AVI de vasculopatía coroidea polipoidal idiopática y ante el mal resultado que se había obtenido con tratamiento láser en su ojo izquierdo, con visión de contar dedos, se decidió realizar TFD en ambos ojos. Aunque Quaranta y col. (9) han descrito un buen resultado en 2 pacientes tratados, en nuestro caso no se consiguió mejoría alguna ni en cuanto a visión ni angiográfica.

La paciente n.º 7 presentaba una retinopatía diabética no proliferativa y una membrana neovascular relacionada con el tratamiento láser de su edema macular. En los estudios randomizados se excluyeron los pacientes con enfermedades oculares concurrentes que pudieran comprometer la visión. En los pacientes diabéticos, las alteraciones microvasculares asociadas a la retinopatía diabética, podrían inducir una oclusión vascular retiniana que evitaría la selectividad de la TFD. Sin embargo, Ladd y col. (18) trataron 3 enfermos sin que observaran anomalías vasculares retinianas ,y sugieren que la TFD en pacientes con edema macular , retinopatía diabética de fondo severa o retinopatía diabética proliferativa, puede ser un método seguro de tratamiento para la NVSR. En nuestro caso, se consiguió el cierre angiográfico de la membrana y la reabsorción del liquido sub-retiniano con un único tratamiento, sin embargo la visión, que mejoró ligeramente al principio, empeoró hasta contar dedos al final del seguimiento de más de 1 año.

Discutible es también el uso de la TFD en el caso de las membranas idiopáticas. En la serie de Sickemberg (6) se trató un único caso con buen resultado anatómico-angiográfico tras 4 tratamientos y con estabilidad en la agudeza visual. En la serie de 8 casos de Spaide (10) se consiguió una mejoría de la agudeza visual en el 62,5% de los ojos. En nuestra casuística, los 3 casos de membranas idiopáticas (pacientes 2, 3 y 4) respondieron bien al tratamiento con mejoría o estabilización en la visión y resolución de la filtración en el angiograma.

Otra alternativa terapéutica es la cirugía submacular, que está actualmente siendo objeto de un estudio clínico randomizado, y cuyos resultados están pendientes de publicación; no obstante, algunos autores (19) han encontrado importantes mejorías de agudeza visual, si bien la tasa de recurrencias es alta y las complicaciones mas frecuentes y graves.

A tenor de los resultados de nuestro estudio, creemos que la TFD puede ser de utilidad en el tratamiento de las membranas neovasculares no relacionadas con DMAE o miopía patológica. Debido al pequeño número de casos y ausencia de grupo control, los resultados deben ser tomados con la debida cautela en espera de estudios randomizados que los confirmen.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 1988; 32: 375-413.

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  9. Quaranta M, Mauget-Faÿsse M, Coscas G. Exudative idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy and photodynamic therapy with verteporfin. Am J Ophthalmol 2002; 134: 277-280.

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  11. Farah ME, Costa RA, Muccioli C, Guia TA, Belfort R Jr. Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal choroidal neovascularization in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 2002; 134: 137-139.

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  16. Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia with verteporfin. 1 year results of a randomized clinical trial- VIP report nº 1. Ophthalmology 2001; 108: 841-852.

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  19. Mateo C. Tratamiento quirúrgico de la neovascularización subretiniana macular. In: Corcóstegui B, Adan A, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugía vitreo-retiniana. Indicaciones y técnicas. Madrid: Tecnimedia; 1999; 207-230.

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