ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE OFTALMOLOGIA

N.º 11 - Noviembre 2005


COMUNICACIÓN CORTA

GLAUCOMA MALIGNO TRAS CIRUGÍA COMBINADA DE IMPLANTE VALVULAR DE AHMED Y FACOEMULSIFICACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA CRÓNICO POR CIERRE ANGULAR

MALIGNANT GLAUCOMA FOLLOWING COMBINED AHMED VALVE IMPLANT AND PHACOEMULSIFICATION SURGERY FOR CHRONIC ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

MARTÍNEZ-DE-LA-CASA JM, GARCÍA-FEIJOÓ J, CASTILLO A, POLO V, LARROSA JM, PABLO L, GARCÍA-SÁNCHEZ J


RESUMEN

Caso clínico: La cirugía combinada de facoemulsificación con implante valvular de Ahmed es una opción terapéutica útil en pacientes con glaucoma crónico por cierre angular, cuando la cirugía filtrante convencional fracasa. Este abordaje combinado permite tanto el control de la presión intraocular como la temprana recuperación de la función visual. Se presentan los resultados en cinco pacientes tratados con éxito con este procedimiento combinado, dos de los cuales desarrollaron un glaucoma maligno en el postoperatorio inmediato.

Discusión: Las características anatómicas predisponentes en los pacientes con glaucoma crónico por cierre angular asociado a la descompresión súbita de la cámara anterior y a una mayor inflamación postoperatoria facilitan la aparición del glaucoma maligno en las cirugías combinadas de implante de drenaje y facoemulsificación.

Palabras clave: Glaucoma maligno, cierre angular, glaucoma, implante valvular de Ahmed, facoemulsificación.

  

ABSTRACT

Case report: Simultaneous Ahmed valve implant, combined with phacoemulsification cataract surgery, is a useful therapeutic option for patients with chronic angle-closure glaucoma, when conventional filtering surgery fails. This combined approach permits both control of intraocular pressure and early recovery of visual function. We report the results in five patients successfully treated with this combined procedure, two of whom developed early postoperative malignant glaucoma.

Discussion: Predisposing anatomic features in patients with chronic angle-closure glaucoma, associated with sudden anterior chamber decompression and increased postoperative inflammation, may facilitate the development of malignant glaucoma following combined glaucoma implant and phacoemulsification surgery (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 667-670).

Key words: Malignant glaucoma, angle-closure, glaucoma, Ahmed valve implant, phacoemulsification.


INTRODUCCIÓN

Los implantes de drenaje representan una opción terapéutica en glaucomas refractarios en los que ha fracasado la cirugía filtrante convencional e incluso pueden considerarse como la cirugía de elección en algunos glaucomas secundarios. La coexistencia de catarata con glaucoma crónico por cierre angular (GCAA) puede limitar las posibilidades terapéuticas al no disponer de una amplitud de cámara anterior suficiente para colocar el tubo del implante de derivación. Nuestro abordaje en estos casos, cuando fracasa la cirugía filtrante convencional, incluye la cirugía combinada de facoemulsificación e implante valvular de Ahmed, colocando el tubo en la cámara posterior con el fin de alejarlo lo máximo posible del endotelio corneal. Se presentan cinco pacientes en los que se ha realizado esta técnica prestando especial atención a dos casos en los que tras la cirugía han desarrollado un glaucoma maligno.

  

CASOS CLÍNICOS

En la tabla I se describen las características preoperatorias de los cinco pacientes intervenidos. La técnica quirúrgica fue la misma para todos los pacientes asociando una facoemulsificación estándar con un implante valvular de Ahmed de un solo plato, modelo S2 (New Word Medical Inc, Rancho Cucamonga, CA). El curso postoperatorio de los pacientes se resume en la tabla II.

Dos de los pacientes intervenidos (pacientes 3 y 5) desarrollaron glaucoma maligno en el postoperatorio inmediato, lo que representa una alta incidencia de esta complicación en esta corta serie de casos. Estos dos casos son descritos en detalle a continuación.

  

Caso 1

Paciente varón de 73 años diagnosticado de GCCA avanzado fue remitido a nuestro centro. Se le habían realizado dos trabeculectomías que habían fracasado precozmente. Dado el estadío del glaucoma y la existencia de una catarata nuclear se decidió realizar un procedimiento combinado de facoemulsificación e implante valvular. A las 24 horas de la cirugía, la presión intraocular fue de 48 mmHg y la cámara anterior se encontraba aplanada con contacto iridoendotelial periférico. Las iridectomías se observaban permeables, descartándose la posibilidad de un bloqueo pupilar. La exploración del fondo de ojo y la ecografía resultaron normales, por lo que se diagnosticó glaucoma maligno. Se realizó una capsulotomía e hialoidotomía con láser de Nd-YAG a través de la pupila, observándose una leve profundización de la cámara anterior al perforar la hialoides anterior, que fue aumentando progresivamente en las siguientes horas. A las tres horas del tratamiento, la presión intraocular era de 14 mmHg y había desaparecido el contacto iridoendotelial. Al año de la cirugía la presión intraocular (PIO) se encontraba en 16 mmHg con brinzolamida 0,1% (Azopt®, Laboratorios Alcon-Cusi SA, El Masnou, Barcelona).

  

Caso 2

Mujer de 76 años con GCCA que fue remitida para tratamiento quirúrgico. Después de una trabeculectomía fracasada precozmente se decidió realizar un procedimiento combinado de implante valvular y facoemulsificación. Veinticuatro horas tras la cirugía la paciente mostraba una atalamia con contacto iridoendotelial periférico con una PIO de 40 mmHg. Después de descartar otras posibles causas de atalamia con hipertonía (desprendimiento coroideo, desprendimiento ciliocoroideo anular y bloqueo pupilar), se diagnosticó de glaucoma maligno y se realizó el mismo tratamiento que en el caso anterior (capsulotomía e hialoidotomía a través de la pupila). Al año de la cirugía, la PIO era de 12 mmHg con maleato de timolol 0,5% (Timoftol® 0,5%, Merck Sharp & Dohme de España SA, Madrid) cada 12 horas.

  

DISCUSIÓN

Hasta el momento solo tenemos conocimiento de dos series publicadas sobre la cirugía combinada de facoemulsificación e implante de drenaje para el glaucoma. Hoffman et al (1), en una serie de 30 ojos utilizando el implante de Baerveldt, encontraron un único caso de glaucoma maligno en un paciente con una ruptura de la cápsula posterior. La serie de Hoffman incluía distintos tipos de glaucoma y solo dos casos de GCCA. Chung et al (2) realizaron un estudio retrospectivo sobre 32 pacientes con implantes de Ahmed y Baerveldt. En esta serie no se especificaba si se incluyeron pacientes con GCCA y no apareció ningún caso de glaucoma maligno. Por tanto, son muy escasos los datos sobre el pronóstico y las potenciales complicaciones de este tipo de cirugía combinada. En nuestra corta serie de pacientes se ha encontrado una alta incidencia de glaucoma maligno, complicación grave que se debe identificar y tratar de forma precoz para mejorar el pronóstico.

La incidencia de glaucoma maligno en pacientes con GCCA sometidos a cirugía se estima entre el 2 y el 4%. Tras la cirugía de los implantes de derivación, la incidencia varía en función del tipo de implante que consideremos y oscila entre el 0,9% y el 5% (3,4). La longitud axial corta y la descompresión brusca de la cámara anterior en un paciente con una elevada presión intraocular son factores conocidos para el desarrollo del glaucoma maligno. La inflamación es un factor que también ha sido asociado a la aparición de esta complicación. Levene (5) describió que el espasmo ciliar producido por un cuadro inflamatorio, como el secundario a una cirugía podría estar asociado con la fisiopatogenia del glaucoma maligno. Asimismo, se ha postulado que el material inflamatorio podría obstruir el flujo normal del humor acuoso a nivel de la región zonular. Por tanto, el súbito descenso de la presión intraocular mantenido en el postoperatorio por el dispositivo de drenaje, asociado a la inflamación producida por la cirugía de la catarata, podría explicar una mayor incidencia de glaucoma maligno en los pacientes sometidos a cirugía combinada.

En conclusión, esta cirugía puede resultar útil en el tratamiento de pacientes con GCCA en los cuales ha fracasado la trabeculectomía. Esta cirugía, además de contribuir al control del glaucoma, permite mejorar la función visual de los pacientes. Sin embargo, en estos casos se debe prestar especial atención al posible desarrollo de un glaucoma maligno que puede complicar el postoperatorio, con el fin de instaurar un tratamiento adecuado lo más precozmente posible.

  

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hoffman KB, Feldman RM, Budenz DL, Gedde SJ, Chacra GA, Schiffman JC. Combined cataract extraction and Baerveldt glaucoma drainage implant: indications and outcomes. Ophthalmology 2002; 109: 1916-1920.

  2. Chung AN, Aung T, Wang JC, Chew PT. Surgical outcomes of combined phacoemulsification and glaucoma drainage implant surgery for Asian patients with refractory glaucoma with cataract. Am J Ophthalmol 2004; 137: 294-300.

  3. Coleman AL, Hill R, Wilson MR, Choplin N, Kotas-Neumann R, Tam M, et al. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol 1995; 120: 23-31.

  4. Melamed S, Cahane M, Gutman I, Blumenthal M. Postoperative complications after Molteno implant surgery. Am J Ophthalmol 1991; 111: 319-322.

  5. Levene R. A new concept of malignant glaucoma. Arch Ophthalmol 1972; 87: 497-506.

INDICE