Fig. 1: Evolución de la agudeza visual sin y con corrección.
QUERATOMILEUSIS IN SITU CON LASER EXCIMER (LASIK) PARA HIPERMETROPÍA: RESULTADOS PRELIMINARES
EXCIMER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK) FOR HYPEROPIA: PRELIMINARY RESULTS
PÉREZ-SANTONJA JJ, SAKLA HF, AYALA-ESPINOSA MJ, CARDONA-AUSINA C, ALIÓ JL
Se han desarrollado múltiples técnicas para intentar corregir la hipermetropía, pero en este momento ninguna resulta eficaz y segura (1-13). La precisión del láser excimer para remodelar el estroma corneal ha sido contemplada como una manera de mejorar los resultados de la cirugía refractiva lamelar (14). De la combinación del láser excimer y de la cirugía refractiva lamelar surge la queratomileusis asistida con láser excimer, que idealmente combinaría la precisión del láser excimer para extraer tejido corneal y la capacidad del microqueratomo para acceder al estroma preservando la membrana de Bowman, reduciendo de esta manera los efectos de curación de la lesión y otros problemas asociados a la ablación de superficie.
Pallikaris y colaboradores (15), en 1991 fueron los primeros investigadores en publicar el uso del láser excimer para moldear el estroma corneal en la queratomileusis in situ. Este procedimiento se denominó queratomileusis in situ con láser o LASIK.
La utilización de LASIK para la corrección de hipermetropías (LASIK-hipermetrópico o LASIK-H) es una técnica de reciente introducción (16). Este procedimiento consiste en levantar un flap corneal y realizar una ablación periférica del lecho estromal con láser excimer con posterior reposición del flap, aumentando así la curvatura corneal central. Los escasos estudios disponibles sobre este nuevo procedimiento indican buenos resultados con escasas complicaciones (16).
En este estudio prospectivo, nosotros evaluamos la eficacia, predictibilidad y seguridad del LASIK-H en una serie de 17 ojos con hipermetropías altas.
En el presente trabajo se estudiaron 17 ojos intervenidos de LASIK-H por el mismo cirujano, desde septiembre a noviembre de 1996, en el Instituto Oftalmológico de Alicante, Alicante.
Los criterios de selección de los pacientes fueron: edad superior a 20 años; componente esférico entre +4 y +8 dioptrías (D) bajo cicloplejía; astigmatismo inferior a 2 D; intolerancia a lentes de contacto; incapacidad de utilizar gafas bien por inhibición psicológica o por motivos profesionales; segmento anterior normal; retina periférica sana o previamente tratada con fotocoagulación; ausencia de cirugía ocular previa, glaucoma o historia de trauma ocular; paquimetría central superior a 450 micras.
El examen preoperatorio y postoperatorio incluyó: agudeza visual, refracción ciclopléjica, videoqueratoscopia (EyeSys Corneal Analysis System, Houston, Texas, USA), biomicroscopia del segmento anterior con lámpara de hendidura, tonometría de aplanación Goldman, oftalmoscopia indirecta y medida del espesor corneal (DGH-500 pachymeter, DGH Technology, Inc. USA). Las revisiones postoperatorias se realizaron al mes, tres y seis meses.
Para la realización de la queratomileusis in situ con láser excimer (LASIK-H) se utilizó el microqueratomo automático de Ruiz (ALK-E, Chiron Vision, Irvine, CA, USA) y la unidad de láser excimer LaserScan 2000 (LaserSight Technologies, Inc; Orlando, FL, USA).
A los pacientes se les administró diazepan 5 mg vía oral 30 minutos antes de la cirugía. La intervención se realizó bajo anestesia tópica de Oxibuprocaína al 0,4%, 1 gota cada 10 minutos, durante los 30 minutos previos a la cirugía.
Para la realización de la primera queratectomía, la córnea se marca con violeta de genciana utilizando un marcador de doble anillo, uno de 3 y otro de 10,5 mm unidos por una línea para-radial. El anillo de succión del microqueratomo se centra alrededor de la marca externa de violeta de genciana y la bomba de vacío se conecta. Inmediatamente la presión intraocular se mide mediante el tonómetro de Barraquer para asegurarse que está por encima de 65 mmHg. Con una lente de aplanación de 8,5 mm, se verifica que el diámetro del flap a resecar es de aproximadamente 8,5 mm. El cabezal del microqueratomo se desliza sobre el anillo automáticamente hasta que el tornillo de bloqueo golpea el anillo, obteniéndose de esta manera un flap en lugar de un disco completo. Para la creación del flap corneal se ha utilizado la placa de 160 micras de espesor. Posteriormente el cabezal y el anillo de succión se retiran del globo ocular. Con una cánula de 23G o con una espátula fina se levanta el flap, y se refleja sobre su bisagra, colocándose sobre la esclera nasal. El lecho estromal está preparado para la ablación con láser (segunda queratectomía).
La segunda queratectomía (queratectomía refractiva) se realizó con el láser excimer LaserScan 2000, que es un láser de punto flotante de 0,8 mm de diámetro. Este láser no dispone de ningún sistema de seguimiento ocular o Eye-Tracking. El láser tiene una fluencia de 120 a 160 mJ/cm2, y una frecuencia de 100 Hz. El diámetro de la ablación fue de 5,5 mm con una zona de transición hasta 8,5 mm. La corrección del cilindro se realiza sobre el meridiano más curvo, aplanándolo.
En el 35% (n=6) de los ojos se utilizó hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) para proteger el epitelio del borde de la queratectomía, de esta manera se evitó que la ablación del láser excimer que llega a 8,5 mm golpeara el epitelio de la línea de queratectomía. En el resto de los ojos no se utilizó esta protección.
Durante la ablación con láser, el paciente fijaba continuamente la luz helio-neon de fijación. Después de la fotoablación, el flap corneal se repone a su lugar primitivo y la interfase se irriga con solución salina balanceada utilizando una cánula de 23G para eliminar todas las partículas y células epiteliales. Posteriormente se procede al secando del borde de la queratectomía con hemostetas. A continuación se comprueba la adhesión del flap, y el procedimiento se da por finalizado.
Después de la cirugía no se ocluyeron los ojos. Se instauró tratamiento con colirio de antibiótico (Tobramicina 0,3%) y corticoides (Fluorometolona 0,10%), 1 gota 4 veces al día durante los 10 primeros días. Al paciente se le aconseja no frotar los ojos durante 12 semanas después de la cirugía.
En la revisión de los tres y seis meses se realizó a los pacientes un cuestionario para valorar: satisfacción del paciente, si se volvería a operar con la misma técnica, y la visión de destellos y halos nocturnos.
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el test t de Student para muestras apareadas, el test t de Student para muestras independientes y la prueba exacta de Fisher. Se consideró que las diferencias eran significativas cuando el valor de p era menor de 0,05.
La edad media de los pacientes fue de 33±11 años (media ± desviación standard) (rango 21 a 56 años). El 64% de los ojos pertenecían a hombres y el 35% a mujeres. El equivalente esférico medio preoperatorio fue de +6±0,9 D (rango +4,6 a +7,75 D). El seguimiento fue de 6 meses en todos los ojos.
Agudeza visual (fig. 1): la agudeza visual sin corrección (AVsc) preoperatoria fue de 0,19±0,08 (media ± desviación estándar), y después de la cirugía mejoró a 0,44±0,21 al mes, 0,45±0,23 a los tres meses y 0,46±0,21 a los seis meses. La diferencia fue significativa entre el preoperatorio y el postoperatorio (p<0,001; test t de Student para muestras apareadas). No existió diferencia estadísticamente significativa al comparar los valores de la AVsc postoperatoria entre sí (p= 0,661, 1 versus 3 meses; p= 0,625, 3 versus 6 meses). El 47% de los ojos a los tres meses y el 56% de los ojos a los seis meses presentaron una AVsc mayor o igual a 0,5.
Fig. 1: Evolución
de la agudeza visual sin y con corrección.
La agudeza visual con corrección (AVcc) media preoperatoria fue de 0,73±0,18, disminuyendo en el postoperatorio a 0,61±0,17 al mes, 0,62±0,20 a los tres meses y a 0,64±0,20 a los seis meses. La diferencia entre el preoperatorio y el postoperatorio fue significativa para todos los seguimientos (p= 0,003 al mes; p= 0,016 a los 3 meses; p=0,03 a los 6 meses). Comparando la AVcc al mes de la cirugía frente a la AVcc a los tres meses, la diferencia no fue significativa (p=0,286), al igual que entre la AVcc a los tres meses y la AVcc a los seis meses (p= 0,333). Al 3.er mes de la cirugía el 23,5% de los ojos habían perdido 2 o más líneas de su AVcc preoperatoria y al 6.º mes el 18,7%.
Refracción (fig. 2): el 52,9% de los ojos tenían un equivalente esférico preoperatorio entre +4 y +6 D, y entre +6 y +8 D un 47%, siendo la media del equivalente esférico de +6,1±0,9 D. Tras la cirugía, la media del equivalente esférico fue de +2,4±1,6 D al mes, +2,8±1,6 D a los tres meses y +3,1±1,7 D a los 6 meses. La diferencia entre el equivalente esférico preoperatorio y el postoperatorio al mes, tres meses y seis meses, fue estadísticamente significativa (p<0,001; test t de Student para muestras apareadas). Comparando los resultados postoperatorios entre sí, se encontró una diferencia significativa entre el 1.er y el 3.er mes (p=0,036), y entre el 3.er y el 6.º mes (p=0,015), indicando regresión del efecto.
Fig. 2: Evolución
del equivalente esférico en el tiempo tras LASIK-H.
Valorando la predictibilidad, el 0% de los ojos presentó un equivalente esférico entre +1,00 D a los tres y seis meses tras la cirugía.
Astigmatismo queratométrico (fig. 3): en cuanto al astigmatismo queratométrico el valor medio preoperatorio fue de 1,0±0,5 D ( rango 2,6 a 0,3 D). Al mes de la cirugía el valor medio aumentó a 2,1±1,7 D, a los tres meses fue de 2,1±1,7 D, y a los seis meses fue de 2,1±1,6 D. Comparando el astigmatismo preoperatorio con el astigmatismo postoperatorio la diferencia fue estadísticamente significativa al mes (p=0,01; test t de Student para muestras apareadas), a los tres meses (p=0,009) y a los seis meses (p=0,01). Sin embargo, no existió diferencia significativa entre el astigmatismo postoperatorio (p=0,922, 1 versus 3 meses; p= 0,378, 3 versus 6 meses).
Fig. 3: Evolución
del astigmatismo tras LASIK-H.
Queratometría (fig. 4): la queratometría media central preoperatoria fue de 42,91±2,03 D, aumentando después de la cirugía a 43,82±2,39 D al mes, 43,48±2,55 D a los tres meses y 43,51±2,69 D a los seis meses. Comparando la queratometría preoperatoria con los valores obtenidos en el postoperatorio se encontró una diferencia estadísticamente significativa al mes (p=0,002; test t de Student para muestras apareadas), a los tres meses (p=0,038), y a los seis meses (p=0,014). No se encontraron diferencias significativas comparando los valores obtenidos en el postoperatorio entre sí (p=0,060, entre el 1.er y 3.er mes; p=0,275, entre el 3.er y 6.º mes).
Fig. 4: Evolución
de la queratometría central.
Paquimetría: la paquimetría central media preoperatoria fue de 563±31 micras y después de la cirugía disminuyó a 532±29 micras al mes, manteniéndose a los tres meses con un valor de 532±27 micras y aumentando ligeramente a los seis meses a 541±24 micras. La diferencia resultó estadísticamente significativa al comparar la paquimetría preoperatoria con los valores obtenidos en el postoperatorio tanto al mes, tres y seis meses (p<0,001; test t de Student para muestras apareadas). Sin embargo, comparando los valores obtenidos en el postoperatorio entre sí, no existió diferencia estadísticamente significativa (p=0,158, uno frente a 3 meses; p=0,739, 3 frente a 6 meses).
Complicaciones: el 93,75% de los ojos quedaron hipocorregidos (con hipermetropía mayor de 1 dioptría) y el 6,25% de los ojos hipercorregidos (con miopía mayor de 1 dioptría).
Analizando los resultados del cuestionario, el 76% de los pacientes estaban satisfechos a los tres meses, y a los seis meses el 75%. A los tres meses el 76% y a los seis meses el 75% de los pacientes, se volverían a operar. El 46% de los pacientes a los tres meses y el 62% a los seis meses, manifestaron halos nocturnos. Y en cuanto a los destellos, el 60% de los pacientes a los tres meses los notaban y a los 6 meses el 68%.
Habitualmente, al mes de la cirugía se puede ver una fina línea gris en el borde del flap, producida por el epitelio que cierra la herida de la queratectomía. Hemos considerado epitelización de la interfase cuando el epitelio se introduce más de 0,5 mm en profundidad en la entrecara. Su extensión se mide en horas. Al mes de la cirugía la epitelización media fue de 1,94±1,88 horas, a los tres meses fue de 2,58±2,52 horas y a los seis meses fue de 2,68±2,67 horas. El 65% de los ojos a los tres meses presentaban una epitelización mayor de 0,5 mm y el 63% a los seis meses (fig. 5).
Fig. 5: Evolución
en el tiempo de la epitelización en la interfase tras LASIK-H.
En el 35% de los ojos se utilizó hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) para proteger el borde de la queratectomía en el lecho corneal, evitando así que el láser golpeara el epitelio, y se comparó el grado de epitelización con aquellos ojos en que no se utilizó HPMC. En el grupo que se utilizó HPMC la epitelización de la interfase fue significativamente menor que en el grupo en que no se utilizó, tanto a los 3 como a los 6 meses (p<0,001 a los 3 meses; p=0,006 a los 6 meses; test t de Student para muestras independiente) (fig. 6). Melting o necrosis del borde del flap corneal apareció en el 5,8% de los ojos al mes de la cirugía, en el 29,4% de los ojos a los tres meses y en el 31% de los ojos a los seis meses. Los meltings encontrados eran de pequeño tamaño, se limitaban a la periferia corneal, y no afectaban a la agudeza visual de los pacientes. Se valoró la posible relación entre la aparición del melting y la colocación o no de HPMC en el borde del lecho corneal, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa ni a los tres meses (p=0,102; Prueba exacta de Fisher), ni a los seis meses (p=0,093). Sin embargo, ningún ojo en los que se utilizó HPMC desarrolló melting postquirúrgico, y posiblemente una muestra de mayor tamaño hubiera alcanzado significación estadística.
Fig. 6: Evolución
de la epitelización en la interfase con y sin HPMC.
Valorando la pérdida de agudeza visual, el 23,5% de los ojos al 3.er mes había perdido 2 líneas o más con corrección y el 18,7% a los seis meses.
El descentramiento de la ablación se calculó por la distancia entre el centro de la ablación del láser y el eje visual, utilizando la videoqueratoscopia. A los tres meses el 5,8% de los ojos presentó un descentramiento entre 0 y 0,25 mm, el 23,5% entre 0,25 y 0,50 mm, el 11,7% entre 0,50 y 0,75 mm, el 11,7% entre 0,75 y 1 mm, y el 47% mayor de 1 mm. Relacionando el grado de descentramiento con la pérdida de agudeza visual corregida, se encontró que los ojos con gran descentramiento (>0,75 mm) perdieron aproximadamente una línea más de agudeza visual corregida que aquellos ojos con descentramiento pequeño (<0,75 mm), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,395 a los 3 meses, test t de Student para muestras independientes). Un tamaño de muestra mayor podría haber alcanzado significación estadística.
La hipermetropía es un defecto refractivo frecuente en la población adulta. Por ello es de comprender que el tratamiento quirúrgico de la hipermetropía sea un reto de gran importancia entre los cirujanos refractivos.
En el momento presente no existe todavía ninguna técnica quirúrgica que nos permita corregir la hipermetropía, que sea eficaz, predecible y segura. A continuación, vamos a valorar la precisión, estabilidad y seguridad de las diferentes técnicas utilizadas para la corrección de la hipermetropía.
En cuanto a la precisión, la queratomileusis clásica hipermetrópica (KM-H clásica) y la epiqueratoplastia (3) tienen poca precisión, dando lugar a hipo o hipercorrecciones entre el 10% y el 49% de los ojos intervenidos. La queratotomía hexagonal (HK) (2) es algo más precisa, presentando hipo o hipercorrecciones en un rango del 8% al 15% de los ojos intervenidos. La queratectomía fotorrefractiva hipermetrópica (PRK-H) (12,13), tiene una buena precisión hasta 7 dioptrías de hipermetropía, quedando el 80% de los ojos tratados con una media de refracción residual de 1 dioptría. La extracción del cristalino transparente con implante de lente intraocular (CLE+IOL) tiene buena precisión en el tratamiento de moderada y alta hipermetropía, quedando con una refracción media postoperatoria de 1 dioptría (10,11). En cuanto a la estabilidad, la termoqueratoplastia con láser (LTK) (8,9) produce una corrección temporal de la hipermetropía que regresa casi por completo. La PRK-H (12,13) tiene una buena estabilidad durante un año en pacientes con menos de 7 dioptrías de hipermetropía. La CLE+IOL da lugar a una refracción estable indefinida basada en los avances en la cirugía de la catarata. La estabilidad de la queratoplastia lamelar hipermetrópica (HLK) (7) es incierta a largo plazo.
Valorando la seguridad, la HLK no ocasiona disminución de la agudeza visual corregida después del 3.er mes del postoperatorio. La queratotomía hexagonal puede causar un importante astigmatismo irregular, perforación corneal, keratitis bacteriana y endoftalmitis. El 15% de los pacientes intervenidos con queratotomía hexagonal pierden 2 o más líneas de la agudeza visual corregida (1). La KMM-H clásica ocasiona en un 14% de los ojos intervenidos pérdida de 2 o más líneas de agudeza visual corregida. La epiqueratoplastia causa astigmatismo irregular con pérdida de 2 o más líneas de la agudeza visual corregida que oscila entre un 5% a un 58% de los ojos. La LTK (9) es relativamente un procedimiento más seguro con un rango entre el 0% y el 7% de los ojos con pérdida de 2 o más líneas de su agudeza visual corregida. La PRK-H puede causar astigmatismo irregular y haze, con un 6,6% de ojos que pierden 2 o más líneas de agudeza visual corregida debido al descentramiento de la zona óptica. La CLE+IOL puede tener importantes complicaciones como desprendimiento de retina, edema macular cistoide y endoftalmitis. El LASIK-H teóricamente tendría resultados similares a la PRK-H, con las ventajas de recuperación visual más rápida y menor regresión.
Esta variedad de técnicas indica más dificultad en el tratamiento de la hipermetropía que en el tratamiento de la miopía. La estructura corneal ofrece gran dificultad en el intento de incurvar la córnea.
La precisión extrema del láser excimer para remodelar el estroma corneal ha sido contemplada como una manera de mejorar los resultados de la cirugía refractiva lamelar. De la combinación de láser excimer y de la cirugía lamelar surge la queratomileusis in situ con láser excimer (LASIK) (14), que idealmente combinaría la precisión del láser excimer para extraer tejido corneal y la capacidad del microqueratomo para acceder al estroma preservando la membrana de Bowman. El LASIK es una técnica eficaz en la corrección de la miopía, pero existen pocos datos en el tratamiento de la hipermetropía (16).
El objetivo del presente trabajo ha sido valorar la eficacia, predictibilidad y seguridad del LASIK-H en la corrección de hipermetropías altas en una serie de 17 ojos humanos.
En el presente trabajo la refracción media preoperatoria fue de +6,1 D y en la serie de Suárez y col (16) la refracción media preoperatoria fue de +3,35 D. La predictibilidad del cambio refractivo inducido por una técnica viene determinada por la refracción media postoperatoria y por la probabilidad de situarse entre +1,00 D de la corrección calculada o esperada. En nuestra serie la refracción media postoperatoria fue de +3,1±1,7 D a los seis meses, con un rango desde 2,25 a +5,5 D, ningún caso presentó un equivalente esférico residual entre ±1 D. Estos resultados son muy diferentes de los encontrados por Suárez y col. (16), con un 87% de los ojos con un equivalente esférico entre 0,50 y +0,50 D a los 3 meses de la cirugía, con un rango de refracción residual entre 2,50 y +3,50 D.
La agudeza visual sin corrección es el principal parámetro para la valoración de la eficacia de un procedimiento refractivo. Nuestro estudio muestra que la AVsc pasa de 0,2 en el preoperatorio a 0,4 al mes, tres y seis meses de la intervención. A los tres meses el 47% de los ojos tenía una AVsc mayor o igual a 0,5, que aumenta a un 56% a los seis meses. Sin embargo, Suárez y colaboradores (16) encuentran un 72% de ojos a los tres meses con una AVsc mayor a 0,5. En cuanto a la AVcc encontramos que a los tres meses el 23,5% habían perdido 2 líneas o más y a los seis meses el 18,7%.
En nuestro trabajo el astigmatismo queratométrico medio aumentó significativamente en el postoperatorio aproximadamente en 1 D. En el trabajo de Suárez y colaboradores, el astigmatismo preoperatorio medio era menor de 1 D en el 96% de los casos, y menor de 1 D en el 98% de los casos a los tres meses.
En nuestro trabajo el cambio queratométrico central se relacionó escasamente con el cambio en la refracción, puesto que serían de esperar medidas postoperatorias de queratometría más altos. Ello es posible esté relacionado con las zonas de ablación pequeñas, o con los descentramientos.
En cuanto a las complicaciones encontradas en el presente trabajo, encontramos: un 93,75% de hipocorrecciones y un 6,25% de hipercorrecciones; presencia de halos en un 62% de los ojos a los 6 meses y destellos en un 68% a los seis meses; epitelización >0,5 mm en un 65% a los tres meses; melting en un 31% de los ojos a los seis meses; y descentramiento > 1 mm en el 43% de los ojos. No encontramos en ningún caso pliegues en el flap ni cuerpos extraños en la interfase.
La utilización de HPMC durante la cirugía para proteger el epitelio del borde de la queratectomía en el lecho corneal, disminuyó la epitelización de la interfase. Además, no se detectó melting en ningún ojo donde se utilizó HPMC.
Nuestro estudio muestra que el LASIK-H no es una técnica eficaz ni predecible en la corrección de hipermetropías altas con la tecnología utilizada. Además el número de complicaciones fue elevado indicando que no es una técnica segura. Para obtener mejores resultados sería necesario mejorar el centramiento, quizás utilizando sistemas dotados de eye-tracking, hacer un disco corneal más grande que la ablación del láser o bien proteger el borde de la queratectomía mediante el uso HPMC para disminuir la epitelización de la interfase y el melting, y utilizar zonas ópticas de ablación mayores.