RECUBRIMIENTOS CONJUNTIVALES EN PERFORACIONES CORNEALES

CONJUNCTIVAL FLAPS IN CORNEAL PERFORATIONS

IZAGUIRRE RONCAL LB, GONZALVO IBÁÑEZ FJ, PÉREZ OLIVÁN S, SÁNCHEZ PÉREZ A, BRITO SUÁREZ C, HONRUBIA LÓPEZ FM

RESUMEN

Objetivo
Valorar la validez del recubrimiento conjuntival como técnica quirúrgica de urgencia en perforaciones oculares.
Métodos
Revisamos una serie de 18 recubrimientos conjuntivales parciales y totales realizados de urgencia en nuestro servicio entre los años 1980-1998. Se realizaron 15 recubrimientos totales y 3 parciales en pacientes diagnosticados de perforación ocular debido a úlcera herpética (2), queratopatía bullosa (2), úlcera de origen desconocido (6), causticaciones (2), fracaso de queratoplastia anterior (3) y otras patologías (3).
Resultados
Siete de los recubrimientos realizados terminaron en queratoplastia penetrante, en tres se produjo retracción del injerto y en uno se tuvo que realizar una evisceración, mientras 8 de los 18 pacientes se controlaron con el recubrimiento.
Conclusiones
El recubrimiento conjuntival es un procedimiento válido para tratamiento de urgencia de perforaciones corneales en espera de queratoplastia y como tratamiento definitivo de determinadas patologías concretas en las que el tratamiento médico no está siendo efectivo.
Palabras clave
Recubrimiento conjuntival, perforación corneal, úlcera.

SUMMARY

Purpose
To evaluate conjunctival flaps as an emergency surgical treatment of corneal perforations.
Methods
We revised a sequence of 15 patients who are yielded to total conjunctival flap and 3 patients yielded to partial conjunctival flap. They were made between 1980-1998.
Results
Diagnostic to surgery included chronic ulcerative keratitis (2), bullous keratopathy (2), central ulcers (6), chemical burned (2), failed graft (3) and others (3). Seven flaps finished off keratoplasty, tree flaps retractions occurred and one eye needed evisceration. The rest of the pathology were controlled with the conjunctival flap.
Conclusions
Conjunctival flaps are underused and should show consideration for determining corneal pathology where medical treatment is not being effective.
Key words
Conjunctival flap, corneal perforation, ulcers.

INTRODUCCIÓN

Existen varios tipos de tratamientos para condiciones destructivas de la córnea y cámara anterior resistentes al tratamiento médico: quirúrgicos [recubrimiento conjuntival (14), queratoplastia (5,6), transplante de membrana amniótica (7,8)], mecánicos (lente de contacto terapéutica) (9,10), químicos (adhesivos tisulares) (11). Cada uno de ellos tienen sus ventajas y desventajas, dependiendo sus circunstancias de uso.

Los recubrimientos conjuntivales han sido usados en el tratamiento de descematoceles y perforaciones en ojos con bajo potencial visual ya desde que Gundersen en 1958 describiera la nueva técnica de recubrimiento usada actualmente y la mayoría de sus indicaciones (1). Este procedimiento es un efectivo tratamiento para úlceras corneales recalcitrantes y alteraciones importantes de la reepitelización corneal con posible perforación posterior causadas por diferentes agentes. Infecciones herpéticas (12), queratopatías neurotróficas (13), queratitis secas severas, úlceras de origen infeccioso (14,15), queratopatías bullosas y causticaciones corneales pueden beneficiarse del uso de esta técnica sencilla y que no impide la posterior queratoplastia (2), en el caso en que ésta esté indicada.

Revisamos los casos de 18 pacientes a los que se practicó un recubrimiento conjuntival por haber sufrido una perforación ocular o padecer patología corneal rebelde al tratamiento médico.

MÉTODOS

Se recogieron los datos de 18 pacientes a los que se había practicado un recubrimiento conjuntival entre los años 1980 y 1997 en nuestro servicio. Se analizaron las edades, sexo, patología anterior y la necesidad de nueva intervención, así como el tiempo transcurrido hasta ésta (tabla I).

La técnica quirúrgica, inicialmente descrita por Gunderson (1) y más tarde modificada por Paton (4), utiliza una disección bajo microscopio para crear un delgado colgajo conjuntival. El ojo es descendido por una sutura de tracción colocada a las 12 horas. Se inyecta anestesia local con xylocaína al 2% y epinefrina debajo del epitelio conjuntival para ayudar a la disección de la cápsula de Tenon del epitelio conjuntival adyacente. Con las tijeras de Vannas se diseca la conjuntiva siguiendo una peritomía circunferencial, evitando en lo posible perforar la conjuntiva. El epitelio limbar y corneal adyacente se remueve para facilitar la adherencia del colgajo. No debe de existir tensión en el colgajo cuando cubra la córnea para evitar la retracción, por lo que si está tenso se puede realizar una incisión de descarga en el fórnix superior. Los brazos horizontales del colgajo se dejarán íntegros para permitir un soporte vascular del colgajo. Finalmente el colgajo es suturado a epiesclera con vicryl 7-0 y a conjuntiva inferior con nylon 10-0. Cuando la patología sólo requiere un recubrimiento parcial, el borde del colgajo se sutura con nylon 10-0 a córnea clara con punto colchonero. El recubrimiento conjuntival controló la perforación corneal en todos los casos estudiados. Los paciente fueron controlados periódicamente e introducidos en lista de espera para queratoplastia cuando fue necesario.

RESULTADOS

De los 18 pacientes tratados con un recubrimiento conjuntival, 14 eran varones y 4 eran mujeres. La edad media fue de 59,6 años, con un rango desde 26 hasta 84. El 66,6% de los ojos fueron derechos y el 33,3% izquierdos. El 83,3% de los recubrimientos eran totales (15), siendo el resto (3) parciales: un descematocele (fig. 1), una enfermedad de Terrien (fig. 2) y una causticación limbar. Dos pacientes fueron perdidos en el seguimiento, uno tras poner en lista de espera para queratoplastia y otro tras tratamiento de una causticación con un recubrimiento, por lo que no se incluyen en el estudio de seguimiento.

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Fig. 1. Recubrimiento parcial conjuntival en un paciente con descematocele.

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Fig. 2. Paciente con enfermedad de Terrien, antes y después del recubrimiento.

En la tabla I se recogen los datos de cada paciente con la patología que obligó al tratamiento y su necesidad de cirugía adicional, así como el tiempo que pasó hasta su realización. De los 16 pacientes que mantuvieron el seguimiento, 7 necesitaron posteriormente una queratoplastia penetrante, la cual se realizó como media al mes del recubrimiento, exceptuando la queratoplastia realizada a una causticación (paciente n.º 8) que fue efectuada a los 4 años de la cirugía conjuntival (5).

En la tabla II se observan los porcentajes de patología de nuestra serie tratadas con recubrimiento conjuntival. La patología que con más frecuencia necesita un recubrimiento son las perforaciones oculares por úlcera de evolución tórpida (33,3%). Hay que destacar la presencia de 3 queratoplastias de primera intención (11,1%) (pacientes n.º 9, 11 y16) que necesitaron un recubrimiento conjuntival posterior.

La retracción conjuntival ocurrió en 3 pacientes (16,6%), de los cuales 2 se controlaron sin nuevo tratamiento quirúrgico necesitando el tercero una resutura a la semana y una queratoplastia 3 semanas más tarde. Uno de los pacientes con queratoplastia y recubrimiento posterior, no resolvió el cuadro, realizándose 6 años después una evisceración.

DISCUSIÓN

Las úlceras crónicas cuyo tratamiento con medicamentos o tarsorrafia no es suficiente, pueden ser tratadas con un recubrimiento conjuntival. Gundersen (1) describió la técnica original de cubrir la córnea enferma con un delgado colgajo conjuntival y que ese tratamiento podría ser usado en queratitis neuroparalíticas, ulceraciones marginales, erosiones recidivantes y úlceras herpéticas.

Nuestras indicaciones principales para un recubrimiento conjuntival total son las mismas que las sugeridas por Paton (3). Perforaciones de úlceras estériles tórpidas secundarias a tratamientos virales o queratitis bacterianas son la indicación más común (2). También está indicado para otras patologías como pacientes con queratopatías para paliar el dolor y la fotofobia y evitar el riesgo de perforación (16,17).

En nuestra serie la mayoría de pacientes presentaban una úlcera de evolución tórpida que llevó a la perforación ocular, por la que se debió realizar el recubrimiento conjuntival de manera urgente.

También pueden usarse recubrimientos totales tras una queratoplastia penetrante por una perforación central. En pacientes con exposición, ojos secos y enfermedades del colágeno asociadas, la protección de la zona central corneal es muy pobre, y un recubrimiento conjuntival ayuda a prevenir una recurrencia de la úlcera y perforación (13). Tres de nuestros pacientes habían sufrido una queratoplastia anterior y presentaban un rechazo agudo con dehiscencia de suturas o descematocele importante. Se realizaron recubrimientos conjuntivales que en uno de los casos evolucionó hacia la curación evitando una nueva queratoplastia (n.º 11). En otro paciente evitó el dolor y la fotofobia en espera de un nuevo reinjerto (n.º 9) y en el tercer caso (paciente n.º 16) evolucionó hacia la evisceración 6 años más tarde de manera inevitable.

Cuando la patología es limbar, puede usarse un colgajo parcial. En nuestro estudio existen tres pacientes a los que se realizó un recubrimiento parcial por afectación periférica. Uno de ellos (paciente n.º 4) presentaba una enfermedad de Terrien que recibió el recubrimiento de manera preventiva (fig. 2) debido al importante adelgazamiento estromal (19).

Nuestro estudio incluye 15 casos de recubrimientos totales por úlceras centrales y 3 recubrimientos parciales por patología limbar.

Estamos a favor del uso de los recubrimientos conjuntivales en casos elegidos de rechazo al injerto corneal en espera de un nuevo transplante, defectos tróficos, ulceraciones limbares con exposición y enfermedades epiteliales que no curan con lente de contacto terapéutica (20,21).

Las complicaciones que pueden aparecer tras el recubrimiento conjuntival incluyen: hemorragias subconjuntivales, retracción del colgajo, quistes epiteliales, ptosis y erosiones. Nosotros hemos sufrido 3 retracciones conjuntivales de las cuales solamente una necesitó nuevo tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta las severas enfermedades que conducen a este tipo de cirugía, pueden considerarse estas complicaciones poco importantes.

Existen algunos aspectos negativos del procedimiento, como la falta de visualización de los segmentos anteriores y posteriores del ojo, el control de la presión intraocular y la instilación de la medicación en colirio que penetra con dificultad en el colgajo. Cuando se toma esta decisión quirúrgica, debemos pensar en estos aspectos negativos, considerando siempre la reversibilidad de la técnica (18). El recubrimiento conjuntival puede ser retirado bajo anestesia local. Puede ser cortado y rechazado hacia el limbo para valorar la visión o examinar la córnea para la realización de una queratoplastia. En nuestros pacientes se realizó queratoplastia en 7 pacientes de los 16 que siguieron en el estudio tras el recubrimiento. El haber realizado un recubrimiento previo no pareció influir en la evolución de ésta (5).

Exceptuando el paciente que necesitó una evisceración por su evolución a la ptisis bulbi, los 8 pacientes restantes resultaron controlados de su patología con el recubrimiento conjuntival, sin necesidad de tratamientos quirúrgicos posteriores.

Los recubrimientos conjuntivales resultan un simple, pero a veces definitivo tratamiento quirúrgico para ojos que no responden a tratamiento médico o sufren perforaciones corneales. Es un procedimiento extraocular que puede realizarse de urgencia para disminuir el dolor y la inflamación y puede ser revertido para realizar cirugías que restauren la visión además de la integridad del globo ocular.

Hoy en día, la accesibilidad de una córnea donante y la posibilidad de realizar transplantes de membrana amniótica han relegado la técnica a casos muy aislados, pero teniendo en cuenta la sencillez de la maniobra, su aplicación con anestesia local y el no depender de un tejido donado hacen que la técnica de recubrimiento total permanezca vigente para casos «desesperados» y los recubrimientos parciales puedan ser utilizados con fiabilidad en lesiones marginales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gundersen T. Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application. Arch Ophthalmol 1958; 60: 880-888.
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