ASENSIO SÁNCHEZ VM, PÉREZ FLÁNDEZ FJ, CARLOS BEJARANO J, FERNÁNDEZ CONCELLÓN L

RESUMEN

SUMMARY

INTRODUCCIÓN

El sangrado durante o después de un proceso quirúrgico a veces es inevitable, sobre todo si existen factores de riesgo, como traumatismos, alteraciones en la coagulación o diabetes. El número de diabéticos está aumentando en función de una mayor esperanza de vida y mayor contacto con los factores de riesgo; así en España la población diabética está entre el 4-6% dependiendo de las regiones, por lo que la afectación oftalmológica es cada vez más frecuente y la cirugía vítreo-retiniana es una práctica habitual, siendo la hemorragia vítrea post-quirúrgica una complicación que está presente hasta en el 63% de los pacientes ya el primer día del post-operatorio (1,2). En estas circunstancias se ponen en marcha los mecanismos homeostáticos del organismo para controlar y/o minimizar los efectos de la hemorragia, pero una hemorragia vítrea en el post-operatorio de un diabético es un problema serio por el tiempo que tarda en aclararse y por los efectos secundarios que se derivan de su presencia. Los antitrombolíticos son agentes usados ampliamente en procesos tromboembólicos como los infartos de miocardio, modificando el pronóstico vital de los pacientes (3). En un primer momento (1980) se utilizó la estreptokinasa y más recientemente el activador tisular del plasminógeno (ATP) con resultados efectivos (4). Recientemente el ATP se ha utilizado de forma local en oftalmología como agente trombolítico con buenos resultados (5,6). En el presente estudio analizamos la eficacia del activador tisular del plasminógeno en el tratamiento de la hemorragia vítrea post-vitrectomía en una población diabética.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Desde enero de 1998 a diciembre de 2000 se han revisado las historias clínicas de los pacientes con retinopatía diabética proliferante con vitrectomía posterior y hemorragia vítrea en el post-operatorio precoz (6 primeras semanas) tratados con activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA) intraocular. Las características de los pacientes se describen en la tabla I.

La hemorragia vítrea post-quirúrgica se clasificó en cuatro grados; grado 1: no hemorragia, grado 2: leve, grado 3: moderada (reflejo rojo, pero no se ven los detalles retinianos), grado 4: severa (reflejo negro, se ve una hemorragia densa con la lámpara de hendidura en el espacio vítreo anterior). También se consideró la existencia de hipema clasificándose igualmente en cuatro grados: grado 1: no hipema, grado 2: leve, grado 3: moderado (entre 1/4 y 1/2 de la cámara anterior), grado 4: severo (más de 1/2 de la cámara anterior) (tabla II).

Se realizó vitrectomía por tres vías en los 52 pacientes según la tabla III. En los casos que se practicó lensectomía con Hgb A1c de más del 9% no se puso lente intraocular.

Se realizaron un total de 60 inyecciones de rTPA. El activador tisular del plasminógeno recombinado (Alteplase®) fue preparado en el servicio de farmacia del hospital a partir de r-TPA liofilizada combinada con agua estéril y cloruro sódico al 0,9% hasta una concentración f¦nal de 25 µg/0,1 ml. Después de la preparación la r-TPA se congeló a -20°C en monodosis preparadas para inyectar en una jeringa de insulina, poniéndose a temperatura ambiente 15 minutos antes de su uso.

Se inyectó r-TPA intracamerular o intravítreo (tabla III) en presencia de sangrado en cámara anterior y/o vítreo, que impedía hacer el seguimiento postoperatorio o que produjo un incremento de la presión intraocular, aunque las inyecciones no se realizaron antes del tercer día post-quirúrgico evitando tratar de esta forma sangrados como los de la esclerotomía, que son muy espectaculares pero se resuelven rápidamente. En todos los pacientes se utilizaron, previamente, tratamientos conservadores y/o tópicos que no fueron satisfactorios.

Se instiló una gota de anestésico tópico y povidona yodada al 10%, se puso en todos los casos un blefarostato y se inyectó con una aguja de 30G en la cámara anterior a través de una paracentesis córneo-temporal (18 ojos) apretando el labio inferior para permitir la salida de humor acuoso o en el espacio vítreo a 3,5 mm del limbo a las II o V horas en los ojos izquierdos (17 ojos) o a las VII o X horas en los ojos derechos (25 ojos). Después de cada inyección se mantuvo al paciente en decúbito para permitir la correcta difusión del fármaco. Las inyecciones se realizaron entre 3 y 42 días post-cirugía (media, 8,2 D.S. 5,3 días).

El activador tisular del plasminógeno fue utilizado en 52 ojos de 52 pacientes diabéticos con retinopatía diabética proliferante, 30 (57,7%) con lensectomía pars plana, de los cuales a 16 se les puso lente intraocular de cámara posterior. En todos los casos se realizó el tratamiento con r-TPA por la presencia de un coágulo hemorrágico-fibrinoso en la cámara anterior y/o vítreo. Así la hemorragia vítrea era de grado 2 en el 21,2%, de grado 3 en el 67,3% y de grado 4 en el 11,5%. De los 6 pacientes con hemorragia vítrea grado 4, dos recibieron tres inyecciones y cuatro dos. 46 ojos (88,5%), pertenecientes a los grados 2 y 3 de hemorragia vítrea respondieron total o parcialmente con disminución o desaparición del coágulo fibrinoso-hemorrágico permitiendo la visualización de la retina, frente a los 6 ojos (11,5%) del grupo 4 que no tuvieron cambio clínico aparente. E1 hipema fue una complicación detectada en 18 ojos (34,6%); se cuantificó como grado 3 en el 38,9% y de grado 4 en el 61,1%. Los pacientes con hipema mostraron resolución total en el 100% de los casos (n=18) independientemente del grado (figs. 1 y 2). La lisis del coágulo después de la inyección de r-TPA fluctuó entre 30 minutos para los más fibrinosos hasta 24 horas para los más densos permitiendo la visualización de la cámara anterior y/ o vítreo.

 
Fig. 1. Ojo izquierdo, hipema grado 4 a los 4 días de una vitrectomía posterior por retinopatía diabética proliferante severa.

 
Fig. 2. Mismo ojo 24 horas después de la inyección de 25 mg/0,1 ml de r-TPA en cámara anterior. Nótese en la parte córneo-temporal el trayecto teñido de sangre de la inyección intracamerular.

No se observaron complicaciones asociadas a la inyección de r-TPA. Todas las inyecciones fueron bien toleradas, sin aumento de la presión intraocular.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que afecta esencialmente a la microcirculación, especialmente en el ojo, riñón y corazón (7,8). La pérdida de visión por diabetes (retinopatía diabética) es la primera causa de ceguera irreversible en los países occidentales, por lo que las técnicas de cirugía vítrea son comúnmente utilizadas para tratar ciertas complicaciones severas de la retinopatía diabética proliferante. Los resultados visuales dependen fundamentalmente de dos variables, la primera de la severidad del daño anatómico del ojo (ejemplo, hemorragia vítrea versus hemorragia vítrea-tracción-vascularización) y la segunda de las variables sistémicas del paciente (HTA, daño renal, isquemia,...). Los resultados actuales de la cirugía vítrea en diabéticos son cada vez mejores y permiten el tratamiento de casos más complicados, en esto ha influido la mejoría de los instrumentos y de la técnica, mayor experiencia y capacidad en la disección de membranas y los métodos para obtener la homeostasis al ser el sangrado intraquirúrgico y postquirúrgico la complicación más frecuente en las vitrectomías por retinopatía diabética pudiendo resultar en un fracaso quirúrgico una operación que técnicamente había sido impecable. La homeotasia es un equilibrio constante entre la coagulación y la fibrinolisis, es decir una relación equilibrada entre los pro-coagulantes (las trombinas) y los fibrinolíticos (activadores del plasminógeno). El objetivo final de la coagulación es la formación de un coágulo insoluble de fibrina que posteriormente será disuelto por el sistema fibrinolítico durante el proceso de curación y recanalización.

La hemorragia vítrea postquirúrgica precoz tarda en reabsorberse 3 semanas en afáquicos y tres veces más en los fáquicos (1), tiempo que es demasiado largo para permitir esta evolución natural en los casos más graves en los que la claridad del espacio vítreo es esencial para monitorizar y tratar las posibles complicaciones como neovascularización o desprendimiento de retina, en este estudio 41 ojos (78,9%) presentan un grado de hemorragia vítrea que impide visualizar la retina y el nervio óptico. La incidencia de hipema en vitrectomizados es un signo de especial mal pronóstico, en nuestro caso representan 18 ojos (34,5%), por lo que pueden aparecer secuelas oculares permanentes si no se actúa precozmente (9,10). Los fibrinolíticos son enzimas responsables de la lisis del coágulo (3,4); el activador tisular del plasminógeno (4) es una proteína sérica aislada de los tejidos humanos y que actualmente es sintetizada en el laboratorio mediante tecnología recombinante del DNA por lo que se conoce como r-TPA, en el plasma la molécula se divide en dos cadenas, una pesada o NH2-serina terminal y otra ligera con un sitio catalítico y el grupo COOH. El activador del plasminógeno actúa lisando los coágulos hemato-fibrinosos o simplemente fibrinosos uniéndose a la fibrina, este complejo activa el plasminógeno, convirtiéndolo en su forma activa, la plasmina. Los coágulos que se forman durante la cirugía se diluyen en parte con el líquido de infusión y se disuelven con cierta facilidad, por otra parte los que alarman al cirujano son los sangrados fuertes que se producen cuando la cirugía ha terminado, por las posibles complicaciones derivadas del coágulo y al no poder controlar la evolución de la cirugía. En este estudio las hemorragias vítreas de grado 2 y grado 3 se lisaron satisfactoriamente, frente a las hemorragias vítreas grado 4 que no se modificaron precisamente por estar sus constituyentes organizados; por el contrario los hipemas grado 3 y 4 se lisaron en su totalidad. La disolución del coágulo hemato-fibrinoso, al ser una reacción enzimática comienza bioquímicamente inmediatamente desde la inyección de r-TPA aunque los efectos clínicos se evidencian más tardíamente y en nuestros casos era demostrable desde los 30 minutos para los coágulos más fibrinosos hasta 24 horas para los más densos. La dosis de r-TPA utilizada en este estudio es en todos los casos de 25 µg/0,1 ml y está basada en estudios animales y experiencias humanas (11,12), en las que se recomienda no utilizar concentraciones intravítreas superiores; Hrach (13) halló toxicidad retiniana con concentraciones de 50 µg/0,1 ml en un modelo vítreo en el gato superponible al humano, Ruiz-Lapuente (14) encontró cambios pigmentarios en la retina humana con concentraciones de 33 µg/0,1 ml. En este estudio no encontramos efectos tóxicos por r-TPA ni cambios pigmentarios fuera de las áreas de hemorragia, tampoco aparecieron nuevas hemorragias atribuibles a la inyección de r-TPA en ninguno de nuestros pacientes; basados en estudios experimentales de hemorragia vítrea, no se aplicó la inyección de activador del plasminógeno antes de tres días después de la identificación de la hemorragia, ante el peligro de hemorragia recurrente.

En conclusión, la inyección de 25 µg/0,1 ml de r-TPA es una herramienta terapéutica muy efectiva en el tratamiento de hemorragias vítreas e hipemas durante el post-operatorio precoz en diabéticos postvitrectomizados.