CIRUGÍA DE LA CATARATA EN PACIENTES CON RETINOPATÍA DIABÉTICA
CATARACT SURGERY IN PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY
JURJO C, SÁNCHEZ C, ASENJO J, HUERVA V
La catarata y la retinopatía diabética son patologías que se asocian con frecuencia. La extracción extracapsular de la catarata más implante de lente de cámara posterior es una técnica comunmente aceptada para mejorar la agudeza visual al mismo tiempo que permite un buen control y tratamiento de la retinopatía (1-3). Cuando la intervención se realiza en pacientes diabéticos sin retinopatía, los resultados son excelentes (4,5). Pero cuando existe retinopatía diabética se ha referido una mayor incidencia de las complicaciones postquirúrgicas (6,7). Hemos revisado de forma retrospectiva una serie de pacientes con retinopatía diabética operados en nuestro servicio según la técnica mencionada.
Incluimos para análisis a los pacientes diabéticos con retinopatía sin fotocoagular o con fotocoagulación focal intervenidos de extracción extracapsular más lente de cámara posterior siguiendo la técnica quirúrgica habitual en el período de 1990 a 1994, que tuvieran un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyeron los ojos que presentaron complicaciones intraquirúrgicas o patología asociada en el ojo operado o en el contralateral.
Resultaron válidos para evaluación 69 pacientes. Se consideraron edad, sexo, tiempo de evolución y tratamiento de la diabetes y antecedentes de hipertensión arterial. Revisamos las exploraciones previas y el seguimiento post-operatorio de agudeza visual, aspecto del polo anterior y la valoración de la retinopatía diabética mediante oftalmoscopia indirecta y angiofluoresceingrafía. El grado de retinopatía se valoró en ambos ojos, asumiendo la simetría de esta patología; se consideró que progresaba en el postoperatorio en caso de incremento pronunciado de la exudación o de la isquemia, aparición de neovasos, de hemorragia vítrea o de desprendimiento retiniano. La aparición de edema macular quístico únicamente en el ojo operado se consideró relacionada con la cirugía de la catarata y no un agravamiento de la retinopatía.
Para el análisis de los resultados hemos utilizado la t de Student para las variables cuantitativas, y la "chi-cuadrado" para las cualitativas.
De los 69 pacientes, 25 eran varones (36%) y 44 mujeres (64%). La edad media de la serie es de 68 años (DE: ±7 años, límites 51-85 años). La evolución de la diabetes era de 14±8 años (límites 1-33 anos); seguían insulinoterapia 39 pacientes (57%) y en 13 casos (19%) coexistía hipertensión arterial que requería tratamiento farmacológico.
La AV preintervención fue £ a 0,2 en el 100% de los ojos; en 45 (65%) era £ a 0,05. Antes de la cirugía se consideró que la retinopatía era exudativa en 29 ojos (42%), isquémica en 26 (38%) y proliferativa en 14 (20%) (tabla I).
La AV postquirúrgica mejoró al menos en dos líneas de los optotipos de Snellen en 54 ojos (78%); 16 ojos alcanzaron una AV £ a 0,5, 45 ojos (65%) AV entre 0,4 y 0,1 y 8 (12%) AV menor de 0,1.
En el postoperatorio se observó progresión de la retinopatía en 32 ojos (46%). Este grupo no difería de aquellos ojos en los cuales la retinopatía no progresó al comparar edad, sexo, tiempo de evolución y tratamiento de la diabetes, así como tampoco en el grado de retinopatía inicial. La progresión consistió en un incremento de la exudación y/o isquemia en la mayoría de casos (24 ojos, 75%). La hemorragia vítrea se constató en 4 casos y rubeosis en 1.
Tras la cirugía se objetivó un edema macular quístico en 37 ojos (54%), dato que se asoció a una mayor frecuencia de progresión de la retinopatía diabética (22 ojos, 59%; p<0,05).
La mayoría de autores refieren una buena recuperación de la AV en pacientes diabéticos sin retinopatía tras una extracción extracapsular de catarata con LIO de cámara posterior (2,5). En cambio, los resultados conseguidos en pacientes ya afectos de retinopatía diabética se han constatado como menos favorables en diversos trabajos (6,7); las observaciones de nuestro estudio parecen apoyar este hecho ya que únicamente en un 25% de los ojos la AV fue > a 0,5. Aunque no se consiguió una recuperación muy importante de la AV, el 78% de los casos de nuestra muestra mejoraron al menos en 2 líneas de los optotipos de Snellen.
Las causas del bajo rendimiento visual en estos pacientes fueron, además del grado de retinopatía previa a la cirugía, la progresión de la misma y/o la presencia de edema macular quístico en un porcentaje importante de los ojos intervenidos. Se observó progresión de la retinopatía en un 46% de casos; en la mayoría de ellos (75%) el incremento se produjo a expensas de la exudación y/o la isquemia. Esta evolución se ha observado en trabajos similares (8,9). La hemorragia vítrea se objetivó en 4 casos y 2 de ellos precisaron vitrectomía.
El edema macular quístico se consideró secundario a la cirugía de la catarata cuando aparecía "de novo" o en aquellos casos en que experimentó un incremento evidente. En total, lo apreciamos en un 54% de los ojos, dato similar al referido en otras publicaciones (10,11).
En nuestro estudio no se contempló la evolución a largo plazo porque la mayoría de pacientes precisaron de laserterapia en los meses siguientes a la cirugía.
Creemos que de algunas de las observaciones de nuestro estudio se deduce que la cirugía extracapsular de la catarata más LIO de cámara posterior, a pesar de que mantiene la compartimentación de la cámara anterior y posterior, implicaría una reacción inflamatoria que incide sobre la retina e influye negativamente en la evolución de la retinopatía diabética. No obstante, esta actuación resultó beneficiosa para mejorar la AV y facilitó la exploración retiniana y la fotocoagulación láser.