Estimado Editor:
Les remito mis comentarios acerca del artículo «Queratomileusis in situ con láser Excimer para hipermetropía. Resultados preliminares» del Dr. Pérez-Santoja y cols (Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 89-96).
En la metodología de un trabajo científico, es muy importante saber diferenciar entre las propiedades de una técnica quirúrgica y las de un algoritmo específico. La técnica de keratomileusis hipermetrópica sea por congelación o con el láser Excimer es la única técnica quirúrgica para la corrección de la hipermetropía esférica y del astigmatismo hipermetrópico que ha demostrado su eficiencia y bondad para cualquier magnitud de los defectos mencionados; también es la única técnica refractiva para la corrección de la hipermetropía congénita con 25 años de experiencia; al respecto deseo que el lector y los autores del artículo en mención lean el capítulo tercero del libro de Pallikaris y Siganos LASIK (1), y los artículos del Dr. Carlos Argento (2) publicados en 1997 y 98.
El estudio del Dr. Pérez-Santonja y colaboradores tan solo muestra los resultados de una tecnología láser y de un algoritmo inadecuados; y me atrevería a hacer una corrección del último párrafo de su trabajo así: «nuestro estudio muestra que la tecnología láser y el algoritmo empleados, no son eficaces ni predecibles en la corrección de hipermetropía».
Los resultados obtenidos por nosotros en LASIK-H con el Láser Schwind son buenos (en prensa) (3), como también los ya publicados por otros autores con el láser de Meditech, con el de Chiron o con el Láser Visx.
C. Barraquer C
Bogotá (Colombia)BIBLIOGRAFÍA
- Barraquer C. Correction of ametropias by freezing refractive lamellar surgery; freezing keratomileusis. In:Pallikaris IG, Siganos DS, eds. LASIK. Thorofare, NJ: Slack Inc; 1998; 13-29.
- Argenton CJ, Consentino MJ, Biondini A. Treatment of hyperopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1.480-1.490.
- Barraquer C, Gutiérrez AM. Results of laser in situ keratomileusis in hyperopic compound astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1.198-204.
Estimado Editor:
En el número de abril de la revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, Honrubia y cols. publican un muy interesante trabajo sobre el pronóstico de la cirugía filtrante antiglaucomatosa en ojos sometidos a trabeculoplastia láser de argón (TLA) con anterioridad (1).
Quizá para algunos el tema no tenga un excesivo interés, o no lo consideren «de actualidad», sin embargo en mi modesta opinión se trata de un estudio de especial trascendencia.
La TLA es un procedimiento terapéutico bien conocido, que ha demostrado una eficacia hipotensora a medio-largo plazo similar al maleato de timolol, que carece de efectos secundarios sistémicos conocidos, y cuyos efectos secundarios locales se reducen, en la inmensa mayoría de los casos, a una leve inflamación ocular fácilmente controlable médicamente, y a posibles subidas precoces de la PIO, también fácilmente controlables médicamente.
La TLA tiene, también, una gran ventaja sobre las terapias médicas del glaucoma, y es que el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es perfecto, pues se trata de una terapia de aplicación única. Por este mismo motivo es fácil de comprender que la calidad de vida de los pacientes prácticamente no se ve alterada.
Sin embargo, y a pesar de que la experiencia con la TLA es larga, todavía existen algunas dudas sobre si en los ojos en los que la TLA fracasa las probabilidades de éxito de la cirugía filtrante son iguales a la de los ojos nunca tratados con láser.
Para responder a esta cuestión se necesitan estudios difíciles de realizar, por cuanto son múltiples los factores que pueden influir en el éxito o fracaso de una cirugía filtrante, por lo que sólo cabe realizar estudios prospectivos con asignación aleatoria de cada paciente a cada grupo de estudio, o bien análisis retrospectivos comparativos de los resultados de cirugía filtrante en centros con gran experiencia en TLA.
En el primer apartado podríamos incluir al trabajo del grupo AGIS (2), que aunque no específicamente diseñado para ello, compara los resultados de la cirugía filtrante en ojos afectos de glaucoma avanzado sometidos o no, de manera aleatoria, a TLA (y después en caso de fracaso a cirugía), o a cirugía directamente. Los autores no encuentran diferencia significativa entre la PIO obtenida al año de la cirugía en ambos grupos, tan solo encuentran que la incidencia de quiste de Tenon en el postoperatorio era algo mayor en los ojos sometidos a TLA, aunque no de manera estadísticamente significativa, y de todas las maneras esto no tuvo trascendencia tensional definitiva.
En el segundo apartado podemos incluir al trabajo de Honrubia y cols. El elevado número de pacientes por grupo y el muy largo tiempo de seguimiento tras la cirugía de este estudio son claramente datos que avalan la fiabilidad de los resultados, que son, en términos tensionales, superponibles a los del AGIS, si bien con un mayor seguimiento.
En conclusión, todavía se están aportando datos novedosos sobre la TLA, y parece, por los datos que aportan estudios recientes, que la TLA es un método terapéutico seguro a corto, medio y largo plazo.
M.A. Teus Guezala
MadridBIBLIOGRAFÍA
- Honrubia FM, Pueyo M, Pablo LE, Gómez ML. Eficacia de la trabeculectomía tras trabeculoplastia láser argón. Estudio a largo plazo. Arch Soc Esp Oftalmol 1999; 74: 187-192.
- Schwartz AL, Veldhuisen PC, Gaasterland DE, Ederer F, Sullivan EK, Cyrlin MN, AGIS investigators. The advanced glaucoma intervention study (AGIS): 5. Encapsulated bled after initial trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 8-19.
En la crítica realizada por el Dr. Teus de nuestro trabajo, viene a concluir que la trabeculoplastia láser de argón (TLA), es un método terapéutico seguro a corto, medio y largo plazo, lo cual indica una coincidencia total entre su pensamiento y el nuestro, lo que nos complace enormemente ya que el Dr. Teus es reconocido como un Profesional con amplios conocimientos y dilatada experiencia en la terapéutica láser del glaucoma.
También, coincidente con nuestro criterio sobre la eficacia de la terapéutica láser, fruto de una experiencia de muchos años (1), la Dra. Higginbotham (2), en un editorial de la revista Arch Ophthalmol de agosto 1999 titulado: «Reaffirming the role of the laser in glaucoma menagement», utiliza los mismos argumentos que los utilizados por el Dr. Teus y nuestro equipo durante tantos años, para defender las indicaciones y ventajas de la terapéutica láser en el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto.
F.M. Honrubia
BIBLIOGRAFÍA
- Honrubia FM. Terapéutica láser de argón en el glaucoma. Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Oviedo 1987.
- Higginbotham EJ. Reaffirming the role of the laser in glaucoma management. Editorial. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1.076-1.077.
Señor Editor:
He leído con atención el trabajo de la Dra. Tejada y colaboradores titulado: «Nuevas formas de retinitis no asociada a infección oportunista en SIDA pediátrico», en el que se describe en dos pacientes, unos infiltrados retinianos blanquecinos periféricos de distribución perivascular en el primer caso, y acompañados de perivasculitis franca en el segundo. Aunque sólo en el primer paciente, con peor estado inmunitario, progresaron más allá del ecuador, ni fueron sintomáticos ni se asociaron con infección ocular oportunista alguna.
La perivasculitis aislada ha sido descrita tanto en los niños africanos con SIDA (30%) (1) como, aunque en menor medida, en los adultos. Sin embargo es un hallazgo excepcional fuera del continente africano. Los infiltrados retinianos periféricos son aún más raros y aunque parecían una manifestación oftalmológica específica del SIDA pediátrico, recientemente cuadros similares con frecuencia acompañados de inflamación leve y en ocasiones de perivasculitis, han sido descritos en adultos con infección incipiente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (2).
Sin duda este interesante artículo es el fruto de un cuidadoso y sistemático seguimiento de los pacientes pediátricos infectados por el VIH, por lo que hubiera sido interesante conocer la prevalencia de estos hallazgos en la casuística de los autores dada su conocida solvencia y la escasa información existente en la literatura, en particular en la española.
Al no existir estudios anatomopatológicos ni microbiológicos, tanto en el artículo, como en la literatura, la etiopatogenia es meramente especulativa. Excluidos la infección ocular oportunista y el linfoma, puede que nos encontremos ante una manifestación de la infección por otros virus como el HTLV, pues el tipo III ha sido aislado en el humor acuoso de pacientes con SIDA y periflebitis (3).
Los infiltrados y en especial la perivasculitis, habían sido considerados como una variedad pediátrica de la microangiopatía SIDA, pero al no ser estos hallazgos exclusivos de esta edad hacen a esta hipótesis poco atractiva.
Dentro de las alternativas etiopatogénicas que se discuten, las más interesantes son las que implican al VIH, bien a través de una infección directa de la retina, bien como inductor de una reacción inmune local. Este virus se había aislado en la retina de pacientes con microangiopatía pero no se había puesto en evidencia que fuera capaz de causar o estimular una respuesta inflamatoria. Sin embargo, recientemente no sólo ha sido aislado en el vítreo de un paciente con infiltrados periféricos, sino que además éstos desaparecieron durante el tratamiento con zidovudina (2).
Aunque de la lectura del trabajo no se puede establecer si existió o no inflamación en la cámara anterior, puede que estos hallazgos no sean más que una variedad de un espectro aún poco conocido de inflamaciones oculares relacionadas con la infección por el virus VIH, o bien, una manifestación de la infección de un virus linfotropo.
Por último, a la vista del dudoso significado y de la evolución benigna de estos hallazgos parece difícil sacar como conclusión que la posible existencia de estas lesiones nos induzcan a un seguimiento seriado de los niños con SIDA.
J. González-Guijarro
Servicio de Oftalmología
Hospital de la Princesa
MadridBIBLIOGRAFÍA
- Kestelyn P, Lepage P, Van de Perrer P. Perivasculitis of the retinal vessels as an important sign in children with AIDS-related complex. Am J Ophthalmol 1985; 100; 4: 614-615.
- Levinson RD, Vann R, Davis JL, Friedberg DN, Tufail A, Terry BT et al. Chronic multifocal retinal infiltrates in patients infected with human immunodeficiency virus. Am J Ophthalmol 1998; 125; 3: 312-324.
- Kestelyn P, Van de Perrer P, Sprecher-Goldberger S. Isolation of the human T-cell leukemia/lymphotropic virus type III from aqueous humor in two patients with perivasculitis of the retinal vessels. Int Ophthalmol 1986; 9; 4: 247-251.
Señor Editor:
He leído los comentarios del Dr. González Guijarro acerca de nuestro trabajo titulado: «Nuevas formas de retinitis no asociada a infección oportunista en SIDA pediátrico». En primer lugar quiero agradecerle el interés que ha mostrado por él.
En el momento de escribir el artículo el seguimiento medio de estos niños había sido de 15 meses, siendo actualmente de 4,5 años. Uno de los pacientes, que en el momento del diagnóstico oftalmológico se encontraba en situación avanzada de la enfermedad, inició posteriormente tratamiento con triple terapia, modificándose la imagen funduscópica desapareciendo los infiltrados retinianos y persistiendo únicamente algún envainamiento vascular periférico. En el otro paciente, en el que no se instauró ningún tratamiento antirretroviral, el cuadro oftalmológico se modificó, desapareciendo la vasculitis y desarrollando una alteración pigmentaria bilateral que se inició en periferia y avanzó hasta polo posterior. En el primer caso, teniendo en cuenta la evolución tras la triple terapia, podríamos implicar al VIH a través de una infección directa de la retina, o como inductor de una reacción inmune local. En el segundo caso el cuadro igualmente se modificó, en ausencia de todo tratamiento apareciendo un nuevo cuadro oftalmológico sin filiar. Por lo tanto, no observamos ninguna relación aparente con la medicación, si bien no podemos extraer conclusiones de sólo dos casos. Coincidimos con el Dr. González Guijarro, en la afirmación de que una experiencia tan limitada no nos permite extraer conclusiones generalizables. No obstante, la posibilidad de encontrar patología asociada al VIH en niños asintomáticos, sugiere que se debería buscar rutinariamente. Creemos que sólo el seguimiento cuidadoso de estos niños nos ayudará a conocer mejor la enfermedad. y por ello creemos indicado, coincidiendo con otros autores (1) un examen oftalmológico periódico a todos los niños con infección VIH. Incluso últimamente hay autores (2) que recomiendan control oftalmológico a los niños no infectados hijos de madre con infección VIH que ha recibido tratamiento antirretroviral durante la gestación, por la posibilidad de detectar alteraciones oftalmológicas que podrían deberse a la exposición a fármacos antirretrovirales durante la gestación o en período neonatal, ya sea en asociación a una posible enfermedad mitocondrial, u otros mecanismos no conocidos (2,3).
P. Tejada Palacios
MadridBIBLIOGRAFÍA
- Whitcup SM, Ribonson MR. Ocular manifestation of HIV in the pediatric population. En: Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS. 3.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 309-322.
- Blanche, Tardieu M, Rustin P, Slama A, Barret B, Firtion G et al. Persistent mitocondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 1999; 354: 1.084-1.089.
- Culnane M, Fowler M, Lee SS, McSherry G, Brady M, O'Donnell K et al. Lack of long-term effects of in utero exposure to zidovudine among uninfected children born to HIV-infected women. JAMA 1999; 281: 151-157.