ASENSIO SÁNCHEZ VM, PÉREZ FLÁNDEZ FJ, BARTOLOMÉ ARAGÓN A, GIL FERNÁNDEZ E

RESUMEN

SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Los anticonceptivos orales son un método de contracepción muy difundido y potencialmente con pocos efectos secundarios, pero existe gran cantidad de información en la que se indica cómo estos fármacos son responsables de daño ocular, especialmente de oclusiones de arterias y venas en mujeres jóvenes (1). La experiencia clínica demuestra que estos accidentes vasculares no tienen relación con la duración de la terapia anticonceptiva, y que incluso pueden aparecer después de la discontinuación de la misma. La existencia de determinados factores de riesgo como el tabaquismo, las migrañas y la edad pueden desencadenar y/o precipitar estos procesos (2).

Se presentan dos casos de oclusiones arteriales en pacientes sanas que estaban tomando anticonceptivos orales.

Paciente de 36 años de edad que acude al servicio de urgencias por disminución brusca e indolora de visión en el ojo izquierdo (OI) de 15 horas de evolución.

En la exploración la agudeza visual del ojo derecho (OD) es de 20/20 mientras que la del OI es de movimiento de manos a 3 metros. En el estudio de fondo se observan los datos típicos de una oclusión de arteria central de la retina en el OI (fig. 1). El OD es rigurosamente normal. Los estudios sistémicos fueron normales incluyendo ecocardiograma, doppler carotideo y transcraneal, bioquímica hemática (recuento celular, velocidad de sedimentación, proteína C y su resistencia, proteína S, antitrombina III y II, plasminógeno) y anticuerpos varios, así como los anticuerpos antifosfolipídicos y la homocisteína.

 
Fig. 1. Mujer de 36 años con anticonceptivos orales, presenta oclusión de arteria central de la retina en el ojo izquierdo. Todos los estudios sistémicos son normales.

Entre sus antecedentes personales sólo destacaba la utilización de píldoras anticonceptivas [Triagynon®: anticonceptivo oral trifásico con levonorgestrel (0,125 mg) y etinilestradiol (0.03 mg)] tres meses antes y fumar desde los 16 años a una media de 12.775 cigarrillos/año.

Se inicia fibrinolisis en bolo con 100 mg de rTPA y se asocia una bomba de infusión con 50 mg a pasar en 30 minutos, una hora después del bolo intravenoso con seguimiento de los productos de degradación del fibrinógeno. A pesar de este tratamiento la agudeza visual no mejoró.

Caso 2

Mujer previamente sana de 26 años de edad con tratamiento anticonceptivo oral [Triagynon®: levonorgestrel (0,075 mg) y etinilestradiol (0,04 mg)] desde hace dos meses, que acudió al servicio de urgencias por visión borrosa en el OI de 6 horas de evolución. La agudeza visual en el OI era de movimiento de manos a 2 metros y de 20/20 (con -1 esfera) en el OD. En el fondo de ojo izquierdo se apreciaba una imagen típica de oclusión de arteria temporal inferior (fig. 2). El estudio sistémico y analítico completo fue normal. En sus antecedentes personales destacaba ser fumadora desde los 15 años a 7.300 cigarrillos/año.

 
Fig. 2. Mujer de 26 años con anticonceptivos orales, presenta oclusión de arteria temporal inferior en el ojo izquierdo.

A pesar de la gravedad del proceso, la paciente rehusó todo tipo de tratamiento medicamentoso. La agudeza visual en el OI a los 2 meses era de percepción y proyección de luz.

Actualmente se calcula que los anticonceptivos orales son utilizados en países como Estados Unidos por una de cada cuatro mujeres con edad menor a 45 años, y de forma global por más de 300 millones de mujeres en todo el mundo (2). Son un método anticonceptivo muy popular por su bajo coste, fácil administración, un índice de eficacia de más del 99% y ser asequibles a todas las mujeres (2). Igualmente gozan de gran popularidad por el bajo índice de efectos secundarios descritos (1,2). Las pastillas anticonceptivas pueden ser progestágenos (noretindrona, diacetato de etinediol, noretinodrol, norgestrel o acetato de noretindrona) solos o combinados de progestágenos con estrógenos en diferentes concentraciones (etinilestradiol o mestranol) (2). Su mecanismo de acción es suprimir la ovulación por inhibición de la FSH y la LH (2).

Los fármacos anticonceptivos no están indicados para las mujeres mayores de 40 años o en las mujeres de menor edad con factores de riesgo cardiovascular como fumadoras (los casos descritos), hipertensas, con colesterol elevado o hiperlipemia, diabéticas, jaquecosas (especialmente migrañas complicadas) o durante el puerperio; si han tenido alguna crisis de amaurosis fugax tampoco es aconsejable el uso de anticonceptivos (2). Todos estos factores de riesgo favorecen la esclerosis del sistema vascular (directa o indirectamente) y así el tabaco endurece las arterias, especialmente la red capilar y los vasos de tamaño medio precipitando la atero-esclerosis desde edades precoces. A pesar de la seguridad relativa de estos fármacos, existen riesgos que el clínico debe sopesar según las características de las pacientes. Con el uso de los anticonceptivos hay un aumento de la incidencia de trombosis venosas profundas y de tromboembolismo pulmonar que varía desde dos a doce veces con respecto a las mujeres que no los toman. Igualmente existe mayor riesgo de tromboembolismo postquirúrgico por lo que deben ser suspendidos al menos un mes antes de toda cirugía programada, especialmente en procesos retino-vítreos y orbitarios (2). El riesgo de accidente vascular cerebral (y entre ellos del aparato visual) está aumentado entre tres y nueve veces y los problemas hemorrágicos retino-cerebrales se multiplican por más de dos: si las pacientes fuman, como son los casos que describimos, el riesgo de muerte por accidente vascular atribuible a los anticonceptivos es de 1/100.000 al año en mujeres de menos de 35 años y de 1/10.000 al año en mujeres de más de 35 años (3).

Los estrógenos son aterogénicos, favoreciendo la proliferación del endotelio vascular (4) y facilitan fenómenos tromboembólicos por la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K y por el aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) (2). Hasta un 5% de las mujeres desarrollan hipertensión arterial dependiente de estos fármacos, después de 5 años de uso continuado y un 4-5% intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes mellitus (2).

Los anticonceptivos son fármacos que se han relacionado con la producción o la precipitación de fenómenos tromboembólicos en toda la economía y entre ellos el aparato visual como en los 2 casos que presentamos, en los que el único factor de riesgo encontrado, fumar intensamente se asoció a la ingesta de anticonceptivos orales, favoreciendo los accidentes retino-vasculares. Esto contrasta con lo descrito por otros autores (5) que en un amplio estudio realizado durante 5 años en mujeres entre 15 y 44 años hospitalizadas por accidentes tromboembólicos cerebrales o retinianos, encontraron que el uso de anticonceptivos de bajo contenido estrogénico no se asoció a oclusión retiniana (arterial o venosa) aunque sí lo estaba a trombosis venosa cerebral (1/100.000 mujeres/año). Otros (4) publican el caso de una paciente de 28 años que presentó una oclusión de vena central de la retina unilateral cuando estaba con tratamiento antiandrogénico. Se demostró alteración en el sistema hemostático. El proceso se resolvió normalizándose el fondo al mes del episodio primario. En este caso se pensó que las oclusiones vasculares retinianas eran debidas a 3 mecanismos: aumento en la agregación plaquetaria, alteración en el sistema fibrinolítico e hiperplasia vascular.

Es importante considerar que las estructuras oculares consumen un tercio de la energía cerebral y tienen un flujo circulatorio elevado (el mayor del organismo) con una gran red vascular que depende de las carótidas y del tronco vértebro-basilar.

En conclusión, los anticonceptivos orales, a pesar de la seguridad global que parecen tener, deben ser considerados como factores precipitantes y/o desencadenantes de accidentes vasculares, especialmente si existen factores de riesgo como es el tabaco, por lo que se debe evitar este hábito o indicar la utilización de otro método anticonceptivo, ante la gravedad de estos efectos secundarios.