CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS DE LAS ECTASIAS CORNEALES EN NUESTRO MEDIO

TOPOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF CORNEAL ECTASIAS IN OUR ENVIRONMENT

LUQUE VALENTÍN-FDEZ. M.ªL, BALADO VÁZQUEZ P, RODRÍGUEZ AUSÍN M.ªP, LEÓN CABELLO M.ªJ, AL-KATHIRI H, CORTÉS VALDÉS C

RESUMEN

Objetivo
Conocer los distintos tipos de patrones topográficos de las ectasias corneales. Determinar el valor de los índices obtenidos a partir de ellos.
Métodos
Se recogieron topografías corneales de 50 ojos de 33 pacientes remitidos a nuestra consulta con diagnóstico de ectasia corneal o astigmatismos no filiados y se clasificaron en función de su patrón topográfico. Se midieron los poderes dióptricos en el centro corneal (Kc) y el ápex del cono (Ka), la diferencia entre el poder dióptrico de las hemicórneas inferior y superior (valor l-S) y el astigmatismo.
Resultados
Se diagnosticaron 26 queratoconos y 5 degeneraciones pelúcidas. Los valores de Kc, I-S y diferencia de Kc entre ambos ojos resultaron elevados. El valor del astigmatismo también fue superior al normal. Los patrones topográficos de cada una de las ectasias se mostraron bastante específicos.
Conclusiones
El patrón del mapa dióptrico obtenido en la topografía corneal computerizada es de gran valor diagnóstico en estas patologías. Los diferentes índices obtenidos representan una ayuda a su estudio. Se han encontrado dos tipos básicos en el queratocono: central asimétrico y periférico. El patrón topográfico de la degeneración pelúcida es muy específico. Estos casos presentaron mayores valores de astigmatismo, pero menores de índice l-S que los queratoconos.
Palabras clave
Topografía corneal, ectasia corneal, queratocono, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo.

SUMMARY

Purpose
The aim of this paper is to characterize the topographic patterns of corneal ectasias and the validity of their parameters.
Methods
We collected corneal topographies from 50 eyes of 33 patients sent to us with the diagnosis of corneal ectasia or non-filiated astigmatism and classified them into different topografic patterns. We measured the dioptric power at the corneal centre (Kc) and at the apex of the cone (Ka), the difference between inferior and superior corneal power (I-S value) and the astigmatism.
Results
We diagnosed 26 keratoconus and 5 pellucid degenerations. I-S and Kc were elevated in both groups, as well as the power difference between both eyes. The measured astigmatism was higher than normal. Topographic patterns seemed to be quite specific.
Conclusions
The dioptric map pattern has a great diagnostic value among these pathologies, but the parameters obtained are also a valuable aid in its study. We have found two different patterns in patients with keratoconus: central asymmetric and peripheric. Pellucid degeneration shows a particular pattern. Those topographies showed higher astigmatism but lower l-S values, than keratoconus cases.
Key words
Corneal topography, corneal ectasia, keratoconus, pellucid marginal degeneration, keratoglobus.

INTRODUCCIÓN

Las ectasias corneales son un grupo de patologías no inflamatorias y a menudo bilaterales en las que se observa un adelgazamiento y deformidad de la córnea más o menos localizado (1). El queratocono es la más frecuente.

Las primeras investigaciones sobre las características del relieve corneal en estos pacientes se basaron en los resultados obtenidos con el disco de Plácido (2,3). En la actualidad, la topografía corneal representa un potente y sensible medio para evaluar la superficie corneal. De hecho varios autores han demostrado la posibilidad de detectar formas incipientes de la enfermedad o incluso rasgos de ésta en familiares de afectados (4-6).

La escasez de estudios topográficos sobre estas ectasias en nuestro medio nos ha llevado a estudiar los rasgos particulares que presentan.

En la actualidad, el queratocono es la segunda causa en frecuencia de queratoplastia penetrante en el nuestro Hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra fue recogida entre los pacientes remitidos a nuestro Centro por presentar signos clínicos evidentes de queratocono o astigmatismos no filiados, independientemente de su agudeza visual. Se analizaron 50 ojos de 33 pacientes, 15 varones y 18 mujeres. La edad media fue de 40,1 años. Tras su estudio clínico y topográfico se agruparon 28 pacientes con queratocono (42 ojos) y 5 sujetos con degeneración marginal pelúcida (8 ojos).

Para el análisis de la superficie corneal se utilizó el topógrafo Topographic Modeling System TM (Computed Anatomy Inc, New York, New York), versión 1.41 y 1.50 Update. Todos los pacientes habían prescindido de las lentes de contacto durante al menos 48 horas previas a la topografía, en el caso de usarlas. Para cada ojo se obtuvieron varias videoqueratoscopias, escogiéndose para el análisis sólo aquéllas en las que la fijación era perfecta y la superficie corneal estaba ampliamente expuesta.

Posteriormente se obtuvieron los siguientes parámetros: (1) poder dióptrico en el ápex del cono (Ka); (2) poder dióptrico central (Kc); (3) diferencia de éste entre ambos ojos; (4) valor l-S [diferencia entre el poder dióptrico corneal medio en la mitad superior e inferior, tomando medidas a 3 mm del centro en puntos separados 30°, según protocolo ya descrito en otros trabajos (5)]; (5) astigmatismo, obtenido mediante la diferencia entre los valores de K1 y K2 calculados por el topógrafo; y (6) Ka-Kc (poder dióptrico en el ápex menos el poder dióptrico en el centro).

RESULTADOS

30 individuos tenían signos biomicroscópicos de ectasia corneal (protrusión corneal, adelgazamiento, anillo de Fleischer, estrías de Vogt...). Tres fueron hallazgos topográficos. Ninguno de los pacientes con degeneración marginal pelúcida acudió ya diagnosticado como tal.

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Fig. 1: Patrón topográfico de queratocono. tipo periférico.

El astigmatismo medio fue de 5.18 D (rango= 1,3-14,6 D) en el grupo de queratoconos y de 9,49D (rango = 2,6-19,20) para las pelúcidas.

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Fig. 2: Patrón topográfico de queratocono. Tipo central asimétrico.

Se diagnosticaron como queratocono 42 ojos. Las alteraciones topográficas halladas pueden dividirse en dos grupos, un tipo periférico y otro central asimétrico (patrón en botón de camisa). En 14 casos, el análisis computerizado no fue posible debido a la irregularidad corneal y han sido tratados como un tercer patrón.

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Fig. 3: Patrón topográfico de degeneración marginal pelúcida.

En el primer grupo (patrón periférico) el cono se presentaba como una prominencia de sección aproximadamente circular, desplazada del centro óptico de la córnea. Se ajustaban a esta descripción 13 pacientes. Los cuadrantes afectados fueron los inferiores, nasal (9) y temporal (4). El ápex en estos casos se hallaba entre los 220° y los 309,4°. En ningún paciente de este grupo encontramos conos en la mitad superior. La distancia media del vértice del cono al centro óptico fue de 1,85 mm (rango= 0,94-2,83 mm). El valor medio de la K en el ápex del cono fue de 54.68 D (rango= 47,31-64,97 D). La Kc media fue de 48,10 D (rango= 39,39-55,17). La diferencia media de la K central (Kc) entre ambos ojos, en los pacientes en los que se pudo medir, fue de 5,52 D.

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El tipo central simétrico descrito por otros autores no se encontró en nuestra población, lo que será comentado más adelante.

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En 15 casos la topografía se ajustaba a un patrón central asimétrico. Éste se caracterizaba por una configuración en botón de camisa de las líneas dióptricas, con dos puntos de máxima curvatura a ambos lados del centro geométrico. La Kc en este caso fue de 51,98 D (rango= 48,71-56,65) y la diferencia entre los ojos de un mismo paciente fue de 3,37 D.

Otros índices evaluados se especifican en las tablas III-V.

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En los 14 casos en los que el análisis computerizado había resultado imposible debido a la irregularidad en la queratoscopia, se observó un patrón peculiar en el mapa dióptrico de colores. La zona irregular, central o paracentral, interpretada como de alto poder dióptrico, estaba rodeada de una zona periférica más plana, con un cambio abrupto entre ambas. La periferia extrema de nuevo aumentaba su curvatura.

Se diagnosticaron 8 ojos con degeneración pelúcida, en cuyo caso el patrón topográfico encontrado fue muy característico. En todos ellos se observaba una curvatura corneal incrementada en la mitad inferior, con dos ejes de máxima potencia formando un ángulo menor de 180° y unidos en la zona inferior por un área de pendiente más pronunciada. El poder corneal central medio encontrado resultó ser de 44,78 D (rango= 40,70-49,87) y la diferencia media entre ojos de un mismo sujeto fue de 2.65 D.

DISCUSIÓN

Las ectasias corneales incluyen el queratocono, la degeneración pelúcida y el queratoglobo. Pueden considerarse como una de las patologías cuyo diagnóstico ha mejorado más con la aparición de los nuevos topógrafos corneales y su análisis computerizado. Se trata de aparatos muy sensibles que han hecho posible diagnosticar formas subclínicas de queratocono difíciles de identificar por sus características biomicroscópicas (4). También se han encontrado anormalidades topográficas en familiares de pacientes afectos clínicamente sanos (5). Esto ha permitido plantearse de nuevo la evaluación de las características clínicas de este grupo de anomalías corneales.

Las particularidades diagnósticas de cada una de estas patologías están aún en proceso de determinación. Desde los primeros estudios de Klyce (9) hasta el realizado por Rabinowitz (10), se han buscado diferentes índices que puedan ayudar al reconocimiento de esta entidad. De hecho a nuestro Centro fueron remitidos sujetos con una alteración no claramente filiada. Para el trabajo presente hemos estudiado en cada caso los datos corneales recogidos por otros autores, a saber, K central, diferencia entre las K de ambos ojos e índice l-S. Cada uno de ellos ha sido evaluado, de manera conjunta en todos los pacientes del estudio, y de forma separada en cada subtipo, con el objeto de apreciar cambios según el patrón topográfico.

Con respecto al queratocono, han sido descritos 3 tipos de patrones topográficos: periférico, central simétrico y central asimétrico (7,8). En nuestro caso, la forma central simétrica pura, si consideramos central un cono con el ápex sobre el centro geométrico corneal, no ha sido encontrada en la muestra. Sin embargo, todos los casos se organizaban dentro del área considerada como central en la bibliografía (11), es decir en un círculo de radio de 3 a 4 mm. Este problema se presenta también en otros trabajos que consideran la existencia de este patrón (7), en los que no se establece con claridad cuándo un cono debe ser considerado central. También estos autores encuentran los ápex de los queratoconos estudiados en un entorno menor de 3 mm al centro corneal. Quizá sería necesaria una revisión actualizada de los criterios de inclusión en cada uno de los patrones. Es posible que la distinción entre periférico y central sea innecesaria, refiriéndose en ambos casos a conos de sección aproximadamente circular u oval más o menos desplazados del centro corneal.

El patrón central asimétrico se caracteriza por una distribución "en ocho" o "en botón de camisa" (7). La distribución de líneas en el mapa de colores resultó ser asimétrica a cada lado del centro, es decir, una de las aspas del "ocho" fue en todos los casos más amplia, con mayor poder y más lejana del centro que la otra. El poder dióptrico obtenido en el ápex más curvo fue muy elevado (57,03 D). De esta manera puede hacerse un diagnóstico diferencial con el astigmatismo no patológico, tanto simétrico como asimétrico, en el que los valores de las K son menores (5).

Es de destacar el porcentaje relativamente alto de topografías irregulares que hacen imposible el análisis computerizado y que sin embargo es similar al descrito en otras series (7). Consideramos prudente no considerar los valores de poder dióptrico obtenidos en estos casos como válidos. Sin embargo, pensamos que el patrón del mapa de colores descrito en el apartado anterior es bastante característico y puede significar una ayuda diagnóstica siempre que se conozcan sus limitaciones.

Al igual que otros autores (6-8,10), hemos hallado valores altos de los índices Kc, I-S y diferencia de Kc entre ambos ojos. Aunque cada uno de estos indicadores puede ser poco específico y/o sensible de manera independiente en cada caso concreto, consideramos que la asociación de los tres puede resultar de gran ayuda en la distinción de estos pacientes. De hecho ya se están desarrollando métodos que combinan diferentes índices para mejora la sensibilidad y especificidad en los diagnósticos de estas patologías (14).

Con respecto al astigmatismo, estaba presente en todos los casos. La media resultó elevada, especialmente en el grupo central asimétrico. Sin embargo, es necesario destacar que este valor se obtiene de la medida del poder dióptrico en unos puntos preestablecidos. Esto puede llevar a un error en el cálculo del astigmatismo en casos de gran irregularidad corneal, como son los que nos ocupan. Pensamos que la diferencia entre el poder dióptrico en el centro corneal y el ápex del cono puede ayudarnos a sospechar un astigmatismo alto a pesar de la medida de la Sim K.

En los cuatro pacientes con degeneración pelúcida estudiados, el mapa dióptrico de colores fue específico y definitivo en el diagnóstico. El patrón característicamente se presentó como dos ejes de mayor curvatura formando un ángulo menor de 180° en la mitad inferior de la córnea, unidos por un arco paralelo al limbo. El astigmatismo medido en estos pacientes fue más elevado que en el grupo del queratocono, probablemente debido a la mayor deformidad presente en la degeneración marginal pelúcida.

En este estudio demostramos la posibilidad de diagnóstico de las distintas ectasias corneales en función de los datos obtenidos en el topógrafo. Se confirma la importancia del empleo de estos aparatos para una caracterización adecuada, ya que son capaces de detectar casos no evidentes en la exploración clínica y corregir posibles errores diagnósticos entre las distintas ectasias.

En la mayor parte de los casos el mapa de colores obtenido mediante la representación normalizada de los valores fue específico. Observamos que la forma de representación en escala absoluta era adecuada en la gran mayoría de los casos, aunque poco sensible. Al igual que Wilson (12), pensamos que la representación usando saltos dióptricos más pequeños es mucho más sensible en la detección y caracterización de los casos dudosos.

Es bien conocida la importancia de una realización correcta de la videoqueratoscopia, obteniendo una imagen centrada, amplia y libre de zonas "oscuras" (13). De hecho en un porcentaje relativamente elevado de nuestros pacientes los datos topográficos estadísticos no pudieron ser obtenidos al no conseguirse de ellos queratoscopias regulares.

Los distintos patrones encontrados han resultado de características determinantes y diferentes entre ellos. Quizá sería necesario determinar con mayor especificidad sus características, en especial en el caso del patrón central simétrico, que no ha sido utilizado en nuestro estudio. Esto adquiere una particular importancia si nuestro objetivo es conocer las posibles formas de aparición y su presentación en el tiempo. Ello podría constituir una interesante línea de investigación de posteriores trabajos.

La topografía corneal ha abierto a la Oftalmología un amplio campo de estudio sobre las ectasias corneales. Nos encontramos ante la revisión de conceptos tales como los tipos existentes, su relación como posibles manifestaciones de una misma alteración, su edad de presentación, herencia o asociación familiar, evolución en el tiempo, afectación más o menos importante de la agudeza visual y efecto e indicación de las distintas opciones terapéuticas. En un futuro serían necesarios estudios familiares amplios y seriados para determinar estas características.

BIBLIOGRAFÍA

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