TERAPIA FOTODINÁMICA CON VERTEPORFINA EN NEOVASCULARIZACIÓN COROIDEA DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA
PHOTODYNAMIC THERAPY WITH VERTEPORFIN IN CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION AFTER REFRACTIVE SURGERY
AMAT-PERAL P, LUGO F, MONTERO JA, DE-LA-VEGA C, ARÉVALO JF, ALIÓ Y SANZ JL, RUIZ-MORENO JM
La Neovascularización Coroidea (NVC) es una complicación poco frecuente pero importante en ojos con Miopía Magna (MM) (1-4) que puede aparecer después de la cirugía refractiva. La aparición de NVC ha sido descrita después de queratectomía fotorrefractiva (5), después de laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) (6) y después de lentes fáquicas de cámara anterior (LFCA) (7).
Hasta la aparición de la terapia antiangiogénica y sus buenos resultados en estudios preliminares (8-11), el tratamiento de la NVC extrafoveal era la fotocoagulación con láser térmico. La translocación macular (12-14) y la terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina se reservaban para el tratamiento de las NVC subfoveales (15-17) y de las yuxtafoveales (7) en ojos miopes.
El objetivo de este artículo es analizar los resultados obtenidos usando TFD con verteporfina como primera elección para tratar la NVC subfoveal y yuxtafoveal en pacientes con MM corregida mediante cirugía refractiva (LASIK y LFCA).
Catorce pacientes con MM (14 ojos) corregidos con cirugía refractiva que habían desarrollado NVC subfoveal y yuxtafoveal fueron examinados en el Servicio de Retina y Vítreo del Instituto Oftalmológico de Alicante (12 pacientes, LASIK o LFCA) y en la Clínica Oftalmológica Centro de Caracas (dos pacientes, LASIK) e incluidos para estudio.
La media de edad fue de 36,5 (DE: 10,6 años; rango: 24 a 52 años). Diez pacientes fueron mujeres y cuatro hombres. De los ojos que se trataron, ocho fueron derechos y seis izquierdos. El seguimiento medio tras cirugía refractiva fue de 46,1 (DE: 27,2 meses; rango: 9 a 112 meses). Los datos de estos pacientes están descritos en las tablas I y II.
La TFD con verteporfin (Visudyne ® , Novartis AG, Bülach, Suiza) fue desarrollada como se describe previamente (16,17). Los pacientes recibieron tratamientos con TFD sólo si la NVC había sido demostrada con angiografía fluoresceínica (AGF), y se realizaron en el periodo entre una semana después de la última AGF con un intervalo de tres meses entre cada sesión. El seguimiento medio después de la primera TFD fue de 13,2 (DE: 7;7 meses; rango: de 5 a 30 meses).
La t de Student para datos pareados fue usada para comparar las diferencias entre la MAVC y el equivalente esférico residual.
La MAVC media después de la cirugía fue de 0,45 (DE: 0,17; rango: 0,2 a 0,8), con equivalente esférico residual medio de -1,5 (DE: 1,8D; rango: 1 a 5,5D). El tiempo medio entre la cirugía refractiva y la aparición de NVC fue de 33 (DE: 24 meses; rango: 1 a 87). La NVC fue subfoveal en once casos y yuxtafoveal en tres casos (tabla I).
La NVC apareció en siete casos después de la implantación de LFCA. En cinco casos fueron implantadas lentes fáquicas de soporte angular (casos n.º 1 a 5), un caso con lentes fáquicas fijadas en iris (caso n.º 7) y un caso (caso n.º 6) con lente fáquica de cámara posterior (PRL). La NVC apareció en siete casos después de LASIK (casos n.º 8 a 14).
La MAVC fue 0,10 (DE: 0,19; rango: 0,025 a 0,7) después de NVC (tabla II). Las diferencias entre la MAVC después de la cirugía refractiva y la aparición de NVC fueron estadísticamente significativas (p=0.01, t de Student para datos pareados).
Después del cierre de la NVC (tres meses después de la última TFD, en cada caso) la MAVC media mejoró hasta 0,22 (DE: 0,18; rango: 0,1 a 0,63). Estos cambios no fueron estadísticamente significativos, aunque están muy próximos a ser significativos (p=0,06, t de Student para datos pareados).
Cuatro ojos (28,5%) mejoraron más de cuatro líneas, cuatro ojos (28,5%) dos o tres líneas y cinco ojos (42%) no mostraron cambios (una línea o ninguna línea, ganada o perdida). Sólo un ojo (7,1%) perdió dos líneas.
Se necesitaron de una a cuatro sesiones (una sesión en cuatro casos y cuatro sesiones en un caso) con TFD para el cierre de la NVC (media: 2,0; DE: 0,8 tratamientos).
El equivalente esférico residual después del tratamiento con TFD fue de -1,4 (DE: 1,4D; rango: 0,5 a 4D). Las diferencias entre el equivalente esférico residual después de TFD y después de cirugía refractiva no fueron estadísticamente significativas (p=0,82, t de Student para datos pareados).
La NVC es uno de los mayores cambios de la miopía degenerativa y está asociada con las estrías lacas (2), que se encontraron en 82 % de los ojos con NVC (1). Cuando la rotura de la membrana de Bruch se produce, permite la progresión de la NVC (1). La incidencia de NVC en alta miopía se produce entre un 4 a un 11% (3). La miopía mayor de –6D se ha relacionado en la formación de NVC (4), y la alta miopía está considerada la principal causa de NVC (62%) en un estudio en pacientes jóvenes (4).
Existen publicaciones que demuestran la incidencia de la NVC en ojos con MM después de la cirugía refractiva. Sólo se ha publicado un caso de 5.936 ojos miopes intervenidos mediante PRK (5), en el 0,10% de 2.955 ojos miopes corregidos con LASIK (6) y en 1,70% de 294 ojos miopes corregidos mediante LFCA de soporte angular (7). Solamente se ha documentado un caso después de LASIK en pacientes hipermétropes (18).
El propósito de nuestro estudio es investigar la eficacia y seguridad de la TFD con verteporfina en el tratamiento de la NVC subfoveal y yuxtafoveal en ojos miopes después de la cirugía refractiva.
Desde que la extracción de la NVC se abandonó a causa de sus resultados irregulares (19), se consideraron diferentes soluciones cuando aparecía la NVC subfoveal. Nosotros podríamos dejar sin tratamiento el paciente y ver el curso espontáneo de la enfermedad. La historia natural de la NVC en ojos MM después de tres años es peor que después de TFD, aunque puede ser mejor en pacientes por debajo de los 40 años que en pacientes por encima de 40 años (12). Otros autores habían demostrado previamente la mala agudeza visual asociada a la evolución espontánea de la NVC en ojos MM (1,20,21).
También se han publicado buenos resultados después de la translocación macular. Fujikado publicó una mejoría de la MAVC en ocho de 11 pacientes y un empeoramiento en sólo un caso a los que se les aplicó una translocación macular con retinotomía 360º (13); desprendimiento de retina en dos casos (1 con vitreorretinopatía proliferativa) hemorragia de vítreo persistente y un agujero macular en un ojo después de este procedimiento.
La translocación macular limitada es un procedimiento quirúrgico más simple pero han sido publicadas varias complicaciones por Fujii et al (22) en al menos un 34,6%. Otro factor a tener en cuenta es la inducción de alto astigmatismo con acortamiento escleral en estos pacientes (12), especialmente desde que habían sido tratados mediante cirugía refractiva. Glacet-Bernard et al. demostraron buenos resultados en un 67% y sin cambios en un 33% de sus pacientes, pero también publicaron desprendimientos de retina, neovascularización en el sitio de inyección y recurrencia de la NVC.
VIP 1 mostró que la TFD con verteporfina puede lograr un mejor índice de estabilidad o mejoría en la MAVC en pacientes MM con NVC (15). En nuestra experiencia de TFD con verteporfina en pacientes con miopes magna se observan buenos resultados en términos de MAVC y cierre de la NVC, con mejora en 61% de los pacientes de 55 años o más jóvenes, y empeoramiento en el 28%. En nuestros estudios no hemos encontrado ninguna complicación asociada a la TFD (16). Sólo la aparición de fibrosis subretiniana después de la TFD en NVC en miopes magnos puede ser subrayada, que no siempre significa una pérdida de la MAVC (17).
Nuestro estudio muestra el ejemplo de catorce ojos con NVC después de la corrección de miopía con LASIK o con implante de LFCA, tratados con TFD con un seguimiento medio de 46,1 (DE: 27,2 meses; rango: 9 a 112 meses). La MAVC mejoró después del tratamiento con TFD y el cierre de la NVC, desde 0,10 a 0,22 (p=0,06, t de Student para datos pareados). Se obtuvieron resultados similares en un artículo publicado por nosotros16 en el que la mejoría de la MAVC para pacientes por debajo de 55 años (edad media 44,9) estuvieron cerca de ser estadísticamente significativos (p=0,07, t de Student para datos apareados).
En el presente estudio, ocho ojos (57,1%) mostraron una mejoría en más de 2 líneas y cinco ojos (35,7%) no mostraron cambios (una o ninguna línea, ganada o perdida). Un ojo (7,1%) perdió más de una línea.
Otro factor importante a ser considerado en estos casos es el posible cambio en el equivalente esférico. Estos pacientes se sometieron a cirugía para corregir su defecto miópico. El equivalente esférico residual después del tratamiento con TFD (-1,4; DE: 1,4D) en nuestro estudio no mostraba cambios (p=0,82, t de Student para datos pareados) comparados con equivalente esférico después de la cirugía refractiva (1,5; DE: 1,8D).
El único resultado diferente en este estudio ha sido el bajo número de retratamientos (media 2,0) comparado a 2,6 de nuestro anterior estudio (16) y a 3,4 en el estudio VIP 1 (15). Estos dos estudios incluyeron por lo menos un año de seguimiento después del seguimiento después de TFD comparado a los 13,2; DE: 7,7 meses de estos pacientes.
Según nuestros resultados en términos de MAVC y la ausencia de complicaciones y cambios en el equivalente esférico residual, la TFD podría ser considerada como una aproximación terapéutica para NVC en pacientes miopes después de la cirugía refractiva, sin embargo, dados los buenos resultados publicados en estudios preliminares sobre el tratamiento con antiangiogénicos de la NVC en pacientes con MM pensamos que éste será el futuro del tratamiento de esta patología (8-11). Este hecho necesita ser confirmado en próximos estudios con más tiempo de seguimiento y mayor número de pacientes.