INCIDENCIA DE AMPOLLA ENCAPSULADA TRAS CIRUGÍA FILTRANTE

INCIDENCE OF ENCAPSULATED BLED AFTER FILTERING SURGERY

GUTIÉRREZ DÍAZ E, MONTERO RODRÍGUEZ M, JULVE SAN MARTÍN A, GÁLVEZ RUIZ A, MENCÍA GUTIÉRREZ E

RESUMEN

Objetivo
Determinar la incidencia de encapsulación de la ampolla tras cirugía filtrante, así como factores de riesgo para esta complicación, especialmente relacionados con la técnica quirúrgica.
Material
Estudio prospectivo sobre 90 pacientes operados consecutivamente de trabeculectomía, asociada en 56 casos (62,9%) a extracción de catarata.
Resultados
Hemos hallado signos clínicos de encapsulación en 29 ojos (32,3%) y ampolla encapsulada manifiesta (con aumento de la TO) en 14 ojos (15,7%). La incidencia de ampolla encapsulada ha sido del 20,5% en los varones frente al 11,8% en las mujeres (p ,044), y del 24,2% en las trabeculectomías frente al 10,5% con cirugía asociada de catarata (p ,003). Existían signos de encapsulación en el 40,7% de los glaucomas primarios de ángulo abierto (p ,041). La ampolla encapsulada empeora los resultados de la cirugía, con un 5,55% de fracaso en los ojos con ampolla no encapsulada frente al 21,4% en las encapsuladas (p<,001).
Conclusiones
La ampolla encapsulada es significativamente más frecuente en los varones y conjuntivas gruesas, y en la trabeculectomía más que en la cirugía combinada y supone mayor riesgo de fracaso de la cirugía a corto plazo.
Palabras clave
Ampolla encapsulada, quiste de Tenon, trabeculectomía, cirugía filtrante, complicaciones.

SUMMARY

Objective
To determine the incidence of encapsulated bleb (EB) after filtering surgery, and the risk factors for the development of this complication, especially those related with the surgical procedure.
Methods
Ninety eyes that were submitted to trabeculectomy were prospectively studied. Lens extraction was associated in 56 eyes (62.9%). All patients were followed up for at least 3 months.
Results
There were clinical characteristics of encapsulation in 29 eyes (32.3%) and EB with a peak IOP of 25 mmHg or higher in 14 eyes (15.7%). The incidence of EB formation was 20.5% in men and 11.8% in women (p .044). The incidence of EB was higher in the trabeculectomy group alone (24.2%) than in the group in which it was associated to cataract surgery (10.5%) (p .003). There were clinical characteristics of encapsulation in 40.7% of primary open angle glaucoma (p .041). EB was significantly associated with an increased failure rate (21.4%) when compared to normal blebs (5.55% failure rate) (p<.001).
Conclusions
The encapsulated bleb is significantly more frequent in the male gender and thick conjunctivas and in trabeculectomy alone versus trabeculectomy associated to cataract surgery. It means a significantly greater risk of failure after surgery in the short term.
Key words
Encapsulated bleb, Tenon's cyst, trabeculectomy, filtering surgery, complications.

INTRODUCCIÓN

La ampolla encapsulada (AE), también llamada quiste de Tenon, es una de las principales causas de fracaso precoz de la trabeculectomía, con una incidencia entre el 4% al 29% de los casos (1-2), y que con frecuencia se asocia a peores resultados quirúrgicos, con mayores tensiones oculares (TO) y mayor necesidad de tratamiento (3), aunque en diversos estudios se ha comprobado que a largo plazo no determina un aumento de la TO (4,5). Suele aparecer entre la segunda y octava semana tras la cirugía y se caracteriza por marcada elevación en forma de cúpula y a tensión de la ampolla, frecuentemente con engrosamiento de su pared y congestión de la conjuntiva suprayacente.

Presentamos un estudio prospectivo con el objetivo de determinar la incidencia real de esta complicación en nuestro medio, así como la identificación de factores de riesgo asociados.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos analizado prospectivamente 90 ojos operados de forma consecutiva de trabeculectomía entre los meses de mayo/97 a noviembre/98, asociada en 57 casos (58,9%) a cirugía de catarata, manteniéndose el período de reclutamiento hasta alcanzar un tamaño superior a 30 en los dos subgrupos principales (trabeculectomía aislada y trabeculectomía asociada a extracción de catarata).

La edad media era de 69,18±10,36 años (rango, 35-86), 39 pacientes eran varones (43,3%) y 51 mujeres (56,7%). Entre los antecedentes personales hallamos hipertensión arterial en 34 casos (37,8%), enfermedades cardíacas en 16 pacientes (17,8%) 6 de ellos en tratamiento anticoagulante (6,7%), diabetes en 7 pacientes (7,8%), y enfermedades broncopulmonares en otros 7 casos (7,8%).

El diagnóstico era glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en 59 ojos (65,6%), glaucoma de ángulo estrecho (GAE) en 14 (15,6%), glaucoma pseudoexfoliativo (GPX) en 13 (14,4%), y otros en 4 (2 glaucomas pigmentarios, 1 glaucoma facogénico y 1 glaucoma postuveítico), con un tiempo de evolución previa de 3,34±3,26 años (rango, 1 mes-18 años) y tratados con una media de 1,43±0,62 fármacos. Seis pacientes tenían antecedentes familiares de glaucoma (6,7%). Entre los antecedentes oculares, 6 ojos eran miopes (3 de ellos magnos), 3 pacientes habían padecido un glaucoma agudo de ángulo cerrado, y 2 una trombosis venosa de rama. En 10 ojos (11,1%) se había realizado una iridotomía láser previa y en 5 ojos (5,6%) una trabeculoplastia con láser de Argón (TPA). Siete pacientes habían sido operados previamente de trabeculectomía y 2 de catarata. En 26 pacientes el ojo contralateral había sido intervenido de trabeculectomía, y de éstos, en 2 casos (7,7%) había existido encapsulación de la ampolla.

En 57 ojos se realizó extracción simultánea de la catarata con implante de lente intraocular en todos ellos y en 3 pupiloplastia. En 53 casos se operó el ojo derecho (58,9%) y en 37 el izquierdo (41,1%).

En todos los casos se realizó un colgajo conjuntival de base fórnix, diatermia del lecho escleral, tallado de colgajo escleral superficial de 4x4 mm y resección de colgajo profundo de 2x2 mm, seguido de iridectomía periférica y sutura del colgajo escleral con 2 puntos de Nylon 10/0. La conjuntiva se suturó con puntos sueltos de Nylon 10/0 en los extremos del colgajo. En los casos de cirugía de catarata asociada, ésta se realizó tras marcar el colgajo escleral profundo y antes de su resección. En cuanto a las características de la cirugía, hemos registrado el grosor de la conjuntiva (fino, medio o grueso), tenonectomía o no, diatermia aplicada sobre el lecho escleral (escasa moderada o intensa), grado de hemorragia conjuntival, existencia o no de hemorragia procedente de cuerpo ciliar y diatermia sobre el mismo (si procedía), entrada de sangre en cámara anterior o no y presencia o no de sangre en el espacio subconjuntival al final de la cirugía. Aunque en el estudio han participado varios cirujanos, la valoración de los parámetros no cuantificables ha sido efectuada siempre por la misma persona, para mantener un criterio homogéneo.

En la tabla I se describen las complicaciones según el tipo de cirugía.

El seguimiento mínimo ha sido de 3 meses, excepto en 2 casos que dejaron de acudir a revisión 2 meses después de la cirugía, aunque en ninguno de éstos existía encapsulación incipiente ni manifiesta en la última revisión efectuada.

El análisis estadístico se ha realizado mediante la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas y t de Student para las cuantitativas. Asimismo se ha determinado el riesgo relativo para las variables cualitativas con tablas de 2x2, que nos da una medida del grado de asociación entre la presencia de un factor y la ocurrencia de un hecho determinado, cuanto más se aleje de 1, mayor es la certeza de que el factor está relacionado con el resultado. Si en el intervalo de confianza se incluye el valor de 1, no es posible asumir que el factor esté relacionado con el resultado.

RESULTADOS

Hemos definido como signos clínicos de encapsulación (SCE) la elevación de la ampolla de filtración en forma de cúpula y a tensión, y hemos considerado 2 grupos dentro de las ampollas encapsuladas, incipiente (AEI) si la TO no superaba los 21 mmHg, y manifiesta (AEM) si la TO era superior a 21 mmHg.

Según estos criterios, hemos observado SCE en 29 ojos (32,3%), existiendo AEM en 14 ojos (15,6%) y AEI en 15 ojos (16,7%). El diagnóstico se ha hecho a las 3,63±1,77 semanas (rango, 2-8), con una TO en el momento del diagnóstico de 25,46±4,55 mmHg (rango, 18-34) en las AEM y de 20,1±1,66 mmHg (rango, 18-21) en las AEI.

La incidencia de SCE ha sido de 43,6% en los varones (17 de 39) y de 23,5% en las mujeres (12 de 51), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p ,044) y el riesgo relativo 1,85 (límite inferior 1.016 y límite superior 6.209 para un intervalo de confianza del 95%), lo cual indica un riesgo de presentar SCE casi el doble en los varones que en las mujeres. La incidencia de AEM ha sido del 20,5% en los varones y del 11,8% en las mujeres, siendo esta diferencia no significativa.

En cuanto al tipo de glaucoma, existían SCE en 24 ojos de los GPAA (40,7%), en 1 de los GAE (7,1%) y en 2 de los GPX (15,4%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p ,041). La incidencia de AEM ha sido del 20,3% en el GCS, y del 7,1% en el GAE y en el GPX, aunque la diferencia no llega a ser significativa (p ,77).

En los antecedentes previos, no hemos observado diferencias en cuanto a la existencia de antecedentes familiares ni personales.

Los ojos con antecedente de TPA han tenido mayor incidencia de SCE (60,0%) y AEM (40,0%), así como aquellos con trabeculectomía previa con un 57,1% de SCE y 28,6% de AEM. Sin embargo, las diferencias no son estadísticamente significativas y el número de casos es muy reducido. Ningún ojo con iridotomías láser previas ha presentado SCE. De los 2 pacientes con antecedentes de ampolla encapsulada en el ojo contralateral, uno presentó SCE y AEM y el otro no.

Hemos observado mayor frecuencia de AE en los ojos operados solo de trabeculectomía, con un 51,5% de SCE y un 24,2% de AEM ojos frente a un 21,1% de SCE y un 10,5% de AEM en los ojos con cirugía de catarata asociada. La diferencia en el caso de los SCE es estadísticamente significativa (p ,003) y con un riesgo relativo de 0,251 (límite inferior 0,099 y superior 0,638 para un intervalo de confianza del 95%), lo cual indica un riesgo de encapsulación de la ampolla 4 veces menor en el caso de cirugía combinada de glaucoma y catarata. Para la AEM la diferencia también es estadísticamente significativa (p ,012).

En cuanto a la técnica quirúrgica, no hemos observado diferencias entre la realización o no de tenonectomía, la existencia o no de hemorragia procedente del cuerpo ciliar o diatermia sobre el mismo, entrada de sangre en cámara anterior o existencia de restos hemáticos en el espacio subconjuntival al final de la cirugía. Tanto la SCE como la AEM han sido más frecuentes cuanto mayor ha sido la aplicación de diatermia y el grado de hemorragia conjuntival, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (tabla II). Únicamente hemos hallado una diferencia estadísticamente significativa en función del grosor de la conjuntiva, siendo más frecuente la SCE cuanto más gruesa es ésta (p ,044).

Entre las complicaciones, la incidencia de SCE ha sido mayor en los ojos con atalamia postoperatoria, y tanto los SCE como la AEM en los ojos con hifema, desprendimiento coroideo o aplicación de láser Yag sobre la esclerotomía interna (tabla III). Sin embargo, estos resultados se han obtenido en una muestra muy reducida, correspondiente a los ojos que han presentado estas complicaciones, por lo que su validez estadística es discutible. En el resto de las complicaciones no existían diferencias, como tampoco en cuanto al tratamiento postoperatorio.

Hemos considerado como éxito los ojos con TO <21 mmHg sin tratamiento, como éxito relativo TO <21 mmHg con tratamiento de 1 ó 2 fármacos y como fracaso TO >21 mmHg, necesidad de más de 2 fármacos para controlar la TO y la reintervención. Según estos criterios, hemos tenido éxito en 73 ojos (82,0%) del total, 57 ojos (93,4%) de los no encapsulados, 11 ojos (73,3%) de las AEI y 6 ojos (42,9%) de las AEM, éxito relativo en 13 ojos (14,6%) del total, en 2 ojos (3,3%) de los no encapsulados, en 4 ojos (26,7%) de las AEI y 5 ojos (35,7%) de las AEM y fracaso en 5 ojos (5,5%), de los cuales 3 eran AEM (21,4%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<,001) (tabla IV).

DISCUSIÓN

La ampolla encapsulada es una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía filtrante y su importancia se refleja en los estudios realizados sobre su incidencia recogidos en la tabla V, con series muy amplias. Sin embargo, la mayoría son revisiones retrospectivas y únicamente el trabajo de Younghyun y cols (6) es prospectivo. Aunque se considera como factor favorecedor la diatermia escleral, no existe ningún estudio prospectivo sobre la influencia de las características de la cirugía sobre el desarrollo de la AE, uno de los objetivos fundamentales de nuestro trabajo.

La incidencia publicada de AE tras cirugía filtrante oscila entre 4 y 29% (1-3). Estas diferencias se deben en parte a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos de la encapsulación, ya que ciertos autores consideran necesaria la elevación de la TO por encima de ciertos niveles (6,7), a veces tan elevados como 25 mmHg, como es el caso de Younghyun y cols (6), mientras que otros se basan únicamente en el aspecto de la ampolla (2,3,5). El uso de antimitóticos reduce considerablemente su frecuencia, como en la serie de Azuara-Blanco y cols (1) con mitomicina, con una incidencia de AE del 2,47% y en la de Younghyun y cols (6) con 5-fluouracilo (5-FU), con un 8%. Sin embargo, en ambos trabajos consideran como AE únicamente aquellas con TO superior a 25 mmHg, por lo que la incidencia de AE puede ser mayor. En la serie de Campagna y cols (2), con el diagnóstico basado en criterios morfológicos, la incidencia es del 29% a pesar del uso de mitomicina. La incidencia de AEM en nuestra serie es similar a las referidas en otras series sin antimitóticos, como la de Sherwood y cols (4) con un 13% o la AGIS (5) con un 15,5%.

En nuestra serie hemos comparado la incidencia de AE en la trabeculectomía aislada y en la asociada a cirugía de catarata, siendo la diferencia significativa. La técnica y tratamiento postoperatorio son similares en ambos grupos, por lo que no sabemos a que se puede deber esta diferencia. Es evidente que la cirugía combinada conlleva una prolongación del tiempo quirúrgico y una mayor alteración de las estructuras oculares por lo cual sería lógico un aumento en la incidencia de AE. Sin embargo, es destacable que en los casos de cirugía combinada con marcada reacción inflamatoria y formación de membrana pupilar postoperatoria, relativamente frecuente en los GPX, no hemos observado aumento en la frecuencia de AE. No conocemos otros estudios sobre la incidencia de AE en la cirugía combinada, por lo que tampoco podemos comparar nuestros resultados con los de otros autores.

También hemos hallado un aumento de la incidencia de SCE y AE en caso de atalamia, hifema, desprendimiento coroideo y obstrucción de la esclerotomía interna tratada con láser Yag. Una filtración de acuoso insuficiente a través de la trabeculectomía en los primeros días facilita la creación de adherencias escleroconjuntivales y el fracaso de la cirugía. Sin embargo, el número de ojos con esas complicaciones en nuestra serie es excesivamente reducido y no podemos afirmar que la incidencia de AE esté realmente aumentada en estos casos.

Uno de los factores de riesgo más estudiados es el antecedente de TPA. En nuestra serie el número de ojos con TPA previa es excesivamente reducido como para tener valor estadístico, pero la incidencia en estos (2 de 5-40,0%) es muy superior a la de los ojos sin TPA previa (12 de 84-14,3%). Este factor ha sido reseñado en 4 estudios, en dos de ellos con diferencias estadísticamente significativas, como son el de Richter y cols (3) sobre 405 ojos y el de Feldman y cols (7) sobre 343 ojos y en los otros 2 sin significación estadística, como son el de Campagna y cols (2) sobre 100 ojos y el AGIS (5) sobre 498 ojos.

Otro factor de riesgo, citado en varios estudios, es el sexo masculino con una incidencia de casi el doble en los varones que en las mujeres (2,5,7). En nuestra serie las diferencias también son estadísticamente significativas, con casi el doble de riesgo para los varones que para las mujeres.

La existencia de cirugía previa conjuntival y los antecedentes de AE en el ojo contralateral fueron señalados ya en 1987 por Sherwood y cols (4). En nuestros pacientes la AE ha sido más frecuente en los ojos con trabeculectomía previa, pero el reducido número de pacientes en ese grupo no nos permite sacar conclusiones estadísticamente significativas.

El tipo de glaucoma ha sido estudiado en pocos trabajos. En la serie de Richter y cols (3) encuentran una frecuencia significativamente aumentada en los glaucomas juveniles y congénitos, aunque el número de pacientes con esos diagnósticos es reducido (12 congénitos y 9 juveniles). En nuestra serie los SCE son significativamente más frecuentes en el GPAA, pero la AEM, aunque más frecuente, no es estadísticamente significativa.

El polvo de almidón en los guantes quirúrgicos ha sido descrito como factor de riesgo por Younghyun y cols (6), pero en su serie solo se reduce la incidencia en el grupo operado con guantes sin polvo y 5-FU postoperatorio (8%), en el resto de los grupos los porcentajes son muy parecidos, y de hecho el subgrupo con guantes sin polvo y sin 5-FU es el de mayor incidencia (17,9%).

Como conclusiones destacamos como factores de riesgo significativos en la AEM, el sexo masculino, las conjuntivas con grosor aumentado y la trabeculectomía frente a la cirugía combinada. Es asimismo más frecuente, aunque de forma no significativa, en el GPAA, TPA previa, aplicación intensa de diatermia escleral, hemorragia conjuntival abundante, y cirugías con complicaciones postoperatorias (atalamia, hifema y desprendimiento coroideo extenso). La ampolla encapsulada empeora los resultados de la trabeculectomía y eleva de forma estadísticamente significativa la frecuencia de fracaso a corto plazo. Serían necesarios más estudios para confirmar la influencia de estos factores y la incidencia de AE en la trabeculectomía asociada a cirugía de catarata.

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