VALORACIÓN DEL NÚMERO DE REVISIONES NECESARIAS TRAS FACOEMULSIFICACIÓN SIN COMPLICACIONES
SURVEY OF THE NECESSARY FOLLOW-UP EXAMINATIONS AFTER UNCOMPLICATED PHACOEMULSIFICATION SURGERY
MORENO MONTAÑÉS J, ALISEDA PÉREZ DE MADRID D, GARCÍA LAYANA A, MUNUERA GIL JM, MALDONADO LÓPEZ M
La cirugía de cataratas mediante facoemulsificación e implante de lentes intraoculares (LIO) plegables ha mostrado tener importantes ventajas: menor astigmatismo, menor inflamación, más temprana recuperación de la visión, y regreso más temprano a la ocupación habitual (1-3). Una vez efectuada la intervención sin incidencias, la rapidez de esta técnica y la escasa inflamación condiciona una frecuencia muy baja de complicaciones. Algunos autores han sugerido que la cirugía de pequeña incisión reduce el número de revisiones tras la intervención (4). La disminución del número de visitas postoperatorias puede significar una disminución en las listas de espera de las consultas y una disminución de costes económicos. En este estudio hemos evaluado si con sólo 2 revisiones postoperatorias tras una facoemulsificación correcta se puede garantizar al paciente un seguimiento adecuado y el control de las posibles incidencias que puedan surgir.
Estudio prospectivo realizado en pacientes consecutivos y no seleccionados que acudían a nuestro Servicio de Oftalmología entre enero y mayo de 1997 para cirugía de cataratas. Incluimos en el estudio todos los ojos que fueron intervenidos de facoemulsificación sin complicaciones con LIO plegable. Los criterios de exclusión fueron: pacientes diabéticos, con antecedentes de uveítis, enfermedad reumática previa, o glaucoma, con escasa densidad endotelial en la microscopia endotelial (por debajo de 2.000 cel/mm) y con complicaciones intraoperatorias en la facoemulsificación.
En total fueron incluidos 120 ojos de 106 pacientes (53 hombres y 53 mujeres). La edad media fue de 66,99±13,23 años para los hombres y de 70,08±12 años para las mujeres. Los 120 ojos incluidos fueron distribuidos de forma randomizada en 2 grupos después de la intervención: un grupo de 62 ojos que fue revisado al día siguiente, tras una semana y tras 4 semanas (grupo 1); el otro grupo formado por 58 ojos fue revisado al día siguiente y a las 4 semanas (grupo 2). Los enfermos fueron advertidos de que debían acudir o llamar por teléfono a nuestro Servicio de Oftalmología en caso de problemas tipo dolor, borrosidad en la visión o molestias importantes. Anotamos aquellos pacientes que por cualquier incidencia durante el postoperatorio tuvieron que variar el plan de revisiones o bien aquellos en los que el médico indicó tras la primera exploración que requerían un control más frecuente que el asignado en la randomización.
Las características demográficas preoperatorias de los 120 casos incluidos en el estudio se muestran en la tabla I. El protocolo preoperatorio fue idéntico para todos los pacientes e incluía agudeza visual presión intraocular, biomicroscopia anterior, estudio del fondo de ojo, topografía corneal (Eye SysTM, USA) y microscopia endotelial de no contacto (TopconTM modelo SP1000, USA). La cirugía de catarata se efectuó por 4 médicos distintos (los 4 autores primeros de este trabajo) utilizando diferentes técnicas quirúrgicas que se indican en la tabla II. La anestesia retrobulbar se realizó inyectando 4 cc de anestésico (mepivacaína y bupivacaína) y la intracamerular con la introducción en cámara anterior de 1,5 ml de lidocaína al 1%. No existían diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos respecto a características demográficas o a la técnica quirúrgica empleada. En todos lo casos se realizó la cirugía con incisión en córnea clara de 3,2 mm en 2 planos (tabla I). Utilizamos en los 120 ojos hialuronidato sódico como viscoelástico. La LIO se dobló siempre a lo largo del eje mayor y fue implantada en 2 maniobras: primero un háptico y la zona óptica y después el segundo háptico por rotación. La LIO fue doblada por el cirujano e introducida con las pinzas Fine Universal II (Rhein MedicalTM, USA). Al finalizar la intervención se comprobó la estanqueidad de la incisión presionando con una hemosteta.
El día siguiente de la intervención cada paciente fue explorado según un protocolo que incluía: medición de la presión intraocular (PIO), valoración del edema corneal (de 0 a 3, valorando como 1 la presencia de pliegues en Descemet, 2 como edema estromal y 3 como edema estromal y epitelial), refractometría si el edema lo permitía y valoración de Seidel (estanqueidad de la incisión). A cada enfermo se le instauró tratamiento con colirios de corticoides y antibióticos con una frecuencia variable según el edema de la córnea; en el caso de que la PIO fuera superior a 25 mm Hg se le instauró también tratamiento con betabloqueantes. En la exploración de la primera semana y primer mes se midió la agudeza visual (con y sin corrección), el edema corneal, la PIO, el número y tipo de medicamentos que necesitaba y el fondo de ojo.
El estudio estadístico se realizó mediante la T de student y ANOVA.
El primer día postoperatorio apareció edema corneal en 64 ojos (53,3%), siendo en 44 ojos de grado 1, 19 ojos de grado 2 y en sólo 1 ojo de grado 3. Sólo en 3 ojos se instauró colirio antiedema, además de corticoides tópicos. Encontramos una PIO> 20 mm Hg en 14 ojos (11,6%) con una media de 25,56±4 mm Hg; en 6 de ellos se instauró tratamiento hipotensor. No encontramos Seidel en ningún ojo.
En la tabla III se muestran los resultados postoperatorios a la semana (62 ojos) y al mes (120 ojos). Sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual y el número de medicaciones que requiere cada paciente (p<0,05). Como se aprecia, al final de la primera semana sólo requerían tratamiento hipotensor 2 ojos aunque otros 3 tenían PIO superiores a 20 mm Hg; al final del primer mes ninguno necesitaba medicación antiglaucomatosa, si bien 2 ojos tenían una PIO de 21 mm Hg. Respecto al edema, tras la primera semana los mismos 3 ojos seguían con tratamiento antiedema, mientras que al final del primer mes sólo quedaba un ojo con edema corneal que motivó un seguimiento posterior al primer mes; este ojo era el que tenía edema grado 3 el primer día del postoperatorio y se trataba de un paciente mayor intervenido de una catarata brunescente. En la tabla IV se muestra el resultado final en la última revisión en los 2 grupos: no existen diferencias significativas, excepto en el número de casos que se salieron del plan previsto de revisiones.
Un total de 15 ojos (12,5%) salieron del plan previsto de revisiones. En la tabla V se señalan los pacientes que se salieron del número de revisiones previsto para cada grupo. La mayoría de casos se dieron entra la 1.ª semana y el primer mes en pacientes que deseaban resolver dudas sobre su actividad externa y que fueron atendidos telefónicamente. Un sólo caso vino a urgencias por presentar un traumatismo importante tras caída y que pensaba le había afectado al ojo intervenido. En 5 casos fue el médico el que decidió que el paciente saliera del plan por presentar en la primera semana en 2 ojos intervenidos una ametropía importante (un caso disminuyó la ametropía esférica al disminuir el edema, y el otro caso requirió la extracción del punto de sutura para corregir el astigmatismo); tras el primer mes el médico decidió hacer una nueva revisión en 3 casos por presentar en 1 ojo astigmatismo que necesitó extracción del punto, 1 ojo con edema que continuó tratamiento y otro ojo con fibrosis importante de la cápsula posterior necesitando capsulotomía YAG.
El número de revisiones postoperatorias tras cirugía de catarata viene determinada por el número e importancia de las complicaciones que puedan surgir. Son muy variadas las complicaciones descritas tras cirugía de catarata: algunas aparecen inmediatamente después de la cirugía y otras son tardías (5). En este estudio hemos querido establecer el régimen adecuado de visitas postoperatorias tras facoemulsificación sin complicaciones, evaluando diversos factores como complicaciones surgidas, número y causas de abandono del plan previsto de revisiones, etc.
La complicación más grave tras cirugía de cataratas es la endoftalmitis. Esta complicación es poco frecuente (6) y suele presentarse a las 48-72 horas postoperatoriamente (7). En la mayoría de casos descritos tras una facoemulsificación suelen encontrarse roturas en la cápsula posterior o restos de fragmentos del núcleo en el vítreo (8-10). Aunque el número de casos incluidos en este estudio es muy bajo para la frecuencia habitual de endoftalmitis, pensamos que si no existen factores de riesgo en la cirugía (roturas de la cápsula posterior) o en el paciente (diabetes), la posibilidad de aparición es muy baja. Por otro lado, los enfermos estaban advertidos de que deberían acudir a la consulta en el caso de presentar algún síntoma relacionado con la endoftalmitis como dolor o pérdida de visión. Otros autores también opinan que la posibilidad de endoftalmitis no aconseja un número frecuente de revisiones y que bastaría advertir al paciente para acudir a urgencias en caso de presentar esos síntomas (11).
La inflamación intraocular viene determinada por diversos factores: duración de la intervención, complicaciones intraoperatorias, estado general del paciente, etc. (12,13). Nuestro estudio no ha incluido el factor más importante que quizá sea la aparición de complicaciones intraoperatorias (14). Hemos evaluado sólo el edema corneal que fue intenso sólo en un caso y que requirió más de un mes de tratamiento con corticoides. Opinamos que dando una pauta descendente de corticoides en colirio desaparece en el plazo de un mes el edema de córnea en la mayoría de pacientes.
La ametropía fue causa de salida del plan de revisiones en 3 casos. En 2 de ellos se realizó la extracción del punto que producía astigmatismo, y en otro existía una importante hipermetropía en la refractometría que disminuyó substancialmente al disminuir el edema de córnea. En caso de ametropía esférica se requeriría realizar intercambio de LIO que puede realizarse también al final del primer mes, aunque es preferible cambiarla lo antes posible. La elevación de la PIO tras cirugía suele ocurrir entre las 5 y las 7 horas tras la cirugía (15). Algunos estudios muestran una frecuencia de picos con PIO>30 mm Hg del 3% tras facoemulsificación sin complicaciones (16), picos que serían debidos a la inflamación postquirúrgica o quizá a restos de material viscoelástico. De nuestros 14 ojos con PIO superior a 20 mm Hg, sólo encontramos 3 ojos con picos superiores a 30 mm Hg, cifra similar a la citada por Whitefield y col (16). Pensamos que el resto de casos eran cifras se situaban entre 20 y 24 mm Hg y que son PIO que en muchos casos no requieren medicación sino nuevo control tensional varios meses después para descartar que existiera un glaucoma no relacionado con la intervención.
Existen otras posibles complicaciones tardías tras una cirugía de cataratas (4). Algunas como el desprendimiento de retina son poco frecuentes y salvo algunos factores de riesgo (desprendimiento de retina previo o en ojo contralateral, miopía alta, degeneraciones periféricas retinianas, etc.), no justifican un número alto de revisiones. Sin embargo, pensamos que los pacientes deben conocer su existencia para acudir a una consulta en caso de aparecer algunos síntomas característicos.
Aunque la facoemulsificación es una técnica quirúrgica segura, apenas existen estudios que aconsejen qué número de revisiones es el más adecuado en el postoperatorio (3). Nuestro estudio es randomizado, valorando los motivos por los que el paciente requiere más revisiones de las previstas. Los resultados obtenidos muestran que la mayoría de complicaciones inmediatas tras una facoemulsificación correcta son poco importantes y poco frecuentes. En la serie de 120 casos estudiados sólo encontramos la aparición de edema de córnea y la elevación de la PIO. La mayoría de pacientes que se salieron del plan previsto de revisiones se limitaron a consultar dudas sobre la actividad externa que podían realizar o notaban molestias secundarias a tratamientos tópicos. En la mayoría de casos se pudieron resolver telefónicamente, sin aumentar el número de visitas postoperatorias. Pensamos que tras una facoemulsificación normal en un ojo sin otras patologías importantes del segmento anterior, si no encontramos incidencias importantes en la revisión del día siguiente, el ojo sólo requiere una revisión posterior para la corrección óptica final, sin que sea necesario hacer revisiones rutinarias en las primeras semanas. Sin embargo, pueden existir casos en los que sea aconsejable realizar una exploración durante la primera semana (pacientes con baja complianza y escaso nivel cultural, casos con antecedente de edema macular quístico contralateral tras cirugía, etc.). También puede aparecer una endoftalmitis: en todos los casos en los que sólo se realicen 2 revisiones el paciente ha de ser advertido que debe contactar con el médico en caso de notar síntomas importantes como dolor, pérdida de visión, etc. que sugieran la posibilidad de iniciar una infección intraocular.