Sr. Director:

Hemos leído con gran interés la editorial «Los suplementos vitamínicos con zinc son útiles en la degeneración macular asociada a la edad» (1) del Dr. A. García Layana (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 57-58) y nos gustaría puntualizar lo siguiente:

El estudio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) patrocinado por el The National Eye Institute (Bethesda, Md), realizado en 4.757 pacientes y con un seguimiento de 10 años, parece fallar, a nuestro entender, en varios puntos:

1.º La patogenia de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es incierta (2), incluso hay autores que se refieren a problemas ateroescleróticos como base patogénica proponiendo un modelo vascular que deja en un segundo plano los procesos oxidativos, que son la hipótesis de partida del AREDS; por tanto es un estudio planteado sin base etiopatogénica clara, por lo que sus conclusiones pueden llegar a ser especulativas. Es más AREDS no dice nada de los pacientes jóvenes de 45-50 años con antecedentes familiares de DMAE, ¿se debe tratar a estos pacientes?

2.º El estudio no demuestra la prevención de los antioxidantes en la progresión de la enfermedad, es más, se centra en las categorías 3 y 4 mostrando una «efectividad modesta y transitoria».

3.º Sorprendentemente el estudio no detecta efectos secundarios serios, aunque parece difícil creerse que en una población añosa, con DMAE (y por tanto, pacientes con alteraciones cardio-vasculares, hipertensión lábil diabetes,... y ateroesclerosis generalizada) la ingesta diaria durante años de vitaminas y micronutrientes minerales en dosis que podemos calificar como MEGADOSIS no produzca efectos secundarios serios (3). ¿Es suficiente el seguimiento de 10 años?

En este estudio se superan con creces las cantidades diarias recomendadas, así la vitamina C en 5 veces, el zinc en 5 veces y la vitamina E en 13 veces: ¿seguro que esto no produce toxicidad? Hoy se sabe que los ingresos de todos estos elementos son peligrosos, e interfieren con la utilización de otros nutrientes, los suplementos deben utilizarse con precaución, y sólo cuando esté netamente demostrada la deficiencia. Así ciertos estudios han alertado de la toxicidad sistémica y oftalmológica (incluso se puede acelerar la pérdida de visión) de la vitamina E cuando se superan las 400 UI. Igualmente el exceso de Zn está asociado a problemas intestinales, genitourinarios (descritos en AREDS), hematológicos, neurológicos e incluso pulmonares.

No se puede olvidar que un adulto ingiere a través de la dieta normal 12 UI de vitamina E (que es la cantidad diaria recomendada), 4.000 UI de vitamina A y 15 mg de Zn (cantidad diaria recomendada).

Si analizamos todos los complejos vitamínicos se puede comprobar que por cápsula suelen tener 7,5 mg de Zn lo que quiere decir que cada paciente tendría que tomar del orden de 10 pastillas sólo para cumplir los requerimientos en Zn del AREDS, por lo que comercialmente hoy no es posible tan prescripción.

4.º Con la utilización de Megadosis de Zn sólo se muestra una «tendencia» hacia la mejoría, pero desde luego no es significativa. Nada nos dice de las Normodosis comercialmente disponibles.

En conclusión, pensamos que el estudio AREDS debe concretarse más y ser claro en sus recomendaciones clínicas, y aunque tiene cierta significancia estadística no es lo suficiente para tener relevancia clínica demostrada, por lo que no estaría justificado, con estos datos, la utilización de suplementos.

Agradecer al Dr. Alfredo García layana el planteamiento de este tema de actualidad.

V.M. Asensio Sánchez
Valladolid

BIBLIOGRAFÍA

1. García Layana A. Los suplementos vitamínicos con zinc son útiles en la degeneración macular asociada a la edad. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 57-58.
2. Friedman E. The role of the atherosclerotic process in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2000; 130: 658-663.
3. Ryu R, Shin Y, Choi JW, Min W, Ryu H, Choi CR et al. depletion of intracellular glutathione mediates zinc-induced cell death in rat primary astrocytes. Exp Brain Res 2002; 143: 257-263.

Réplica

Quiero agradecer al Dr. Asensio sus comentarios acerca del editorial publicado referente al estudio AREDS (1). Evidentemente no me corresponde a mí defender la metodología ni el planteamiento del estudio, ya que no soy partícipe del mismo. El Dr. Asensio hace en su carta algunos comentarios ciertamente interesantes, pero que a su vez pueden inducir algunas confusiones a algunos lectores.

El Dr. Asensio plantea que dado que la patogenia de la DMAE es incierta, las conclusiones del estudio pueden llegar a ser especulativas. No cabe duda de que la DMAE es un proceso cuya etiopatogenia no está totalmente aclarada, y de hecho, el único factor de riesgo universalmente aceptado es la edad del paciente. Los otros factores de riesgo estudiados (tabaco, hipertensión, dietas ricas en grasos y pobres en antioxidantes,...) han arrojado resultados en ocasiones contradictorios. Además, existen bastantes datos que permiten sospechar que los factores genéticos también pueden jugar un papel importante en este proceso. Por ello, lo más probable es que se trate de un proceso multifactorial asociado al envejecimiento, en el que los procesos oxidativos podrían hipotéticamente desempeñar un papel todavía no aclarado. Se plantea como ejemplo la hipótesis aterosclerótica del Dr. Friedman. A este respecto, cabe recordar que los cambios que suceden en la aterosclerosis están fundamentalmente relacionado con el estrés oxidativo, mediante la peroxidación lipídica y la disregulación de la producción del óxido nítrico (2). En nuestra opinión la hipótesis de Friedman sería complementaria de la teoría oxidativa, ya que no se puede desligar aterosclerosis de estrés oxidativo. Respecto a la pregunta de si los pacientes jóvenes de 45-50 años con antecedentes familiares de DMAE deben de ser tratados según los datos del estudio AREDS, las vitaminas en él empleadas no serían necesarias en los pacientes en los que el fondo de ojo era normal o mostraba alteraciones leves asociadas a la edad (por ejemplo alguna drusa pequeña aislada, grupos 1 y 2). En la carta se recuerda que la prevención se centra en los grupos 3 y 4 del estudio y que su efectividad es modesta. Parece claro que ninguno de los tratamientos actuales para la DMAE, incluida la terapia fotodinámica o la fotocoagulación con láser térmico, son lo suficientemente efectivos como para estar satisfechos de su rendimiento. Pero eso no quiere decir que no deban emplearse, ya que los estudios randomizados realizados han demostrado su beneficio en casos concretos frente a la evolución natural de la enfermedad. De igual forma, que la eficacia de los antioxidantes más zinc en las categorías 3 y 4 del estudio sea «modesta» no quiere decir que no esté justificado su empleo, ya que los pacientes de estas categorías que los utilizaron tuvieron significativamente menos posibilidades de desarrollar formas avanzadas de DMAE y el riesgo de pérdida de visión también fue menor. Es cierto que esto no es en modo alguno un tratamiento curativo del proceso y que en ningún caso es de esperar que la visión mejore. Además se trabajó con datos estadísticos, lo que quiere decir que en un paciente concreto la respuesta a la profilaxis con antioxidantes más zinc no tiene por qué comportarse igual que en la media de la población estudiada. En todos los grupos hubo participantes que continuaron progresando hacia la DMAE avanzada, pese al empleo de los complejos multivitamínicos.

También se plantea que posiblemente 10 años de seguimiento no sea suficiente para descartar que los antioxidantes puedan producir efectos secundarios. Estamos de acuerdo en que no es posible extrapolar del estudio la seguridad de estos compuestos tras más de 10 años de utilización, pero no se puede poner en duda que en los 10 primeros años de utilización, sus efectos secundarios no han sido significativos. Estamos de acuerdo que con las fórmulas comerciales existentes actualmente en el mercado no es posible realizar una prescripción acorde a las empleadas en el estudio. Además estamos de acuerdo en que los datos del estudio no se pueden extrapolar a los preparados disponibles comercialmente y no sabemos en absoluto, si éstos tienen el mismo efecto protector.

Estamos de acuerdo en que son necesarios estudios adicionales sobre este tema, ya que son muchas las preguntas que quedan por resolver. No sabemos por ejemplo si otra combinación de vitaminas o minerales sería mejor, ni durante cuánto tiempo es necesario tomar los complejos multivitamínicos. Se están realizando otros estudios similares al AREDS sobre poblaciones extensas y largos períodos de seguimiento. Es posible que los futuros hallazgos reafirmen estos datos, o por el contrario añadan más confusión al tema. Sin embargo, opinamos que los datos del estudio AREDS sí tienen relevancia clínica y que en los pacientes de los grupos 3 y 4 (drusas de gran tamaño, o muy numerosas, presencia de atrofia geográfica o de neovascularización coroidea) estaría justificado el utilizar los antioxidantes más zinc empleados en el estudio y a esas mismas dosis.

A. García Layana

BIBLIOGRAFÍA

1. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and visual loss: AREDS report n.º 8. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1417-1436.
2. García-Layana A, Fernández P, Sadaba LM, Rodríguez García JA, Moreno-Montañés J, Maldonado MJ. Biochemical changes in the retina of APO-E deficient mice treated with antioxidants. Ophthalmic Research 2000; 33 (suppl. 1): 24.