ABSCESO CORNEAL POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA RESISTENTE A FLUOROQUINOLONAS

PSEUDOMONAS AERUGINOSA CORNEAL ABSCESS REFRACTORY TO FLUOROQUINOLONES

DÍAZ VALLE D, ALÓS CORTÉS JI, ARTEAGA SÁNCHEZ A, TOLEDANO FERNÁNDEZ N, POZA MORALES Y, DÍAZ-VALLE T

RESUMEN

Objetivo/método

Presentar un caso clínico de un varón de 21 años con un absceso corneal severo causado por Pseudomonas aeruginosa refractario al tratamiento tópico intensivo con ciprofloxacino.
Resultados/Conclusiones
Tras un período de lavado, se realizó un raspado corneal cuyo estudio microbiológico reveló la presencia de Pseudomonas aeruginosa resistente a todas las fluoroquinolonas testadas. El tratamiento tópico fortificado con Ceftazidima resolvió el absceso corneal. Consideramos que, en el momento actual, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una resistencia a las quinolonas y recomendamos el tratamiento guiado por los resultados del estudio microbiológico en casos severos y con riesgo virtual.
Palabras clave
Queratitis bacteriana, fluoroquinolonas, Pseudomonas aeruginosa.

SUMMARY

Purpose/Method
To report a clinical case of a 21-year old male with a severe corneal abscess due to Pseudomonas aeruginosa refractory to intensive treatment with topical Ciprofloxacin.

Results/Conclusions: A corneal scrapping performed after a wash-out period showed Pseudomonas aeruginosa specimens, which were not sensitive to any of the fluoroquinolones tested. A fortified topical treatment with Ceftazidime healed the corneal abscess. Nowadays, the possibility of resistance to fluoroquinolones should be kept in mind, and we recommend treatment guided by the results of a microbiological study in severe and sight-threatening cases (Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 397-400).

Key words
Bacterial keratitis, fluoroquinolones, Pseudomonas aeruginosa.

INTRODUCCIÓN

Las queratitis bacterianas constituyen problemas infecciosos frecuentes con riesgo visual potencial. Se estima que la incidencia en Estados Unidos es de 30.000 nuevos casos anuales. Aunque históricamente el neumococo era el patógeno más frecuentemente aislado en estas úlceras, el creciente uso de las lentes de contacto ha aumentado la incidencia relativa de pseudomonas y estafilococos (1). Considerando que una evolución más favorable está directamente relacionada con un tratamiento precoz y efectivo, es esencial que el oftalmólogo sea capaz de reconocer y tratar esta entidad clínica rápidamente. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a la realización de un tratamiento empírico frente a un tratamiento específico guiado por el estudio microbiológico en los abscesos corneales. Presentamos un caso clínico de absceso corneal severo por P. aeruginosa refractario al tratamiento tópico empírico intensivo con fluoroquinolonas.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 21 años de edad portador de lentes de contacto blandas es remitido a la Unidad de Córnea por presentar un absceso corneal paracentral en OI refractario al tratamiento empírico con ciprofloxacino en pauta horaria durante tres días. La agudeza visual corregida inicial era de 1/10 y en la exploración biomicroscópica destacaba un defecto epitelial paracentral inferior con un infiltrado estromal supurativo extenso de 3x3 mm, tyndall 3+ y nivel de hipopión de 1 mm (fig. 1). Tras un período de lavado de 24 horas se realizó un raspado corneal cuyo procesamiento microbiológico reveló la presencia de P. aeruginosa. El germen aislado era resistente a todas las fluoroquinolonas ensayadas (ciprofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino, trovafloxacino y ofloxacino) con una concentración mínima inhibitoria (CMI) de > 8 mg/L. Sin embargo, era sensible a ceftazidima, imipenem y gentamicina (fig. 2).

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Fig. 1. Absceso corneal paracentral extenso con hipopión en varón joven portador de lentes de contacto blandas.

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Fig. 2. Antibiograma por difusión en agar de la cepa de P. aeruginosa responsable del cuadro. Se observa la ausencia total de halo de inhibición en el disco de ciprofloxacino.

Se inició tratamiento tópico fortificado con ceftazidima 50 mg/ml en pauta horaria con buena respuesta clínica, observándose reducción de la hiperemia y del área infiltrada, así como una reepitelización progresiva de la úlcera, persistiendo un leucoma residual que permitía alcanzar una agudeza visual máxima corregida de 6/10 a las 4 semanas de evolución (fig. 3).

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Fig. 3. Aspecto biomicroscópico tras 4 semanas de tratamiento con ceftazidina tópica fortificada. Nótese el área leucomatosa residual de localización paracentral inferior.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de una probable úlcera corneal bacteriana se basa en los hallazgos biomicroscópicos que revelan un defecto epitelial con una infiltración estromal subyacente asociada o no a una reacción inflamatoria en cámara anterior. Estos hallazgos suelen estar en relación con la exposición a algunos factores de riesgo conocidos como un defecto epitelial preexistente, trauma corneal y al uso de lentes de contacto (2).

La observación clínica de que el tratamiento antibiótico inicial de amplio espectro, usualmente con fluoroquinolonas, iniciado antes de conocer los resultados microbiológicos, se asocia a una evolución clínica favorable en la mayoría de los casos, ha conducido a una frecuente implantación en la práctica clínica de esta forma de tratamiento sin la obtención previa de muestras para filiación microbiológica del agente infeccioso y realización de antibiograma (3). Esta alternativa terapéutica que podría ser válida para pequeños infiltrados periféricos sin inflamación intraocular, no se recomienda en casos en que la infección afecta el área pupilar, es mayor de 3 mm, asocia infiltración corneal profunda o adelgazamiento estromal mayor del 50% o se acompaña de inflamación intraocular significativa (2).

Song et al (4) destacan el progresivo aumento de las resistencias frente a las diferentes fluoroquinolonas mostrado por P. aeruginosa en los últimos años (0% de resistencias en el período 1985 a 1987 frente a un 3,5% de cepas resistentes a alguna de las fluoroquinolonas entre 1995 y 1999 sobre un total de 117 casos analizados), así como una mayor eficacia de ciprofloxacino y trovafloxacino frente a ofloxacino. Estas resistencias podrían estar asociadas al uso del agente antiinfeccioso en cuadros oculares banales o más probablemente al extensivo uso que se ha hecho de estos antibióticos por vía oral y parenteral para tratamiento de otras infecciones. Existen, por otra parte, diferencias entre países y entre zonas de un mismo país en cuanto a la prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos. En un estudio reciente realizado con aislados clínicos de P. aeruginosa de 136 hospitales de España, la tasa de resistencia a ciprofloxacino era del 23% (5).

En nuestro caso no existían antecedentes epidemiológicos conocidos del uso de quinolonas por vía tópica o sistémica. La localización paracentral, la extensión del absceso y la inflamación intraocular asociada aconsejaron la realización de un estudio microbiológico. En este caso destaca además el alto nivel de resistencia (CMI >8 mg/L) del agente frente a todas las quinolonas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bowden FW 3rd, Cohen EJ. Corneal ulcerations with contact lenses. Ophthalmol Clin North Am 1989; 2: 267-273.
  2. McLeod SD. Treatment of bacterial keratitis: an update. Comp Ophthalmol Update 2001; 2: 17-24.
  3. McLeod SD, De Backer CM, Viana MA. Differential care of corneal ulcers in the community based upon apparent severity. Ophthalmology 1996; 103: 479-484.
  4. Song A, McCulley TJ, Lam BL, Feuer WJ, Miller D, Alfonso EC. Pseudomonas aeruginosa in vitro corneal isolate sensitivity to ofloxacin, ciprofloxacin and trovafloxacin: a comparative study. Am J Ophthalmol 2001; 131: 795-796.
  5. Bouza E, García-Garrote F, Cercenado E, Marín M, Díaz MS. Pseudomonas aeruginosa: a survey of resistance in 136 hospitals in Spain. The Spanish Pseudomonas aeruginosa Study Group. Antimicrob Agents Chemoter 1999; 43: 981-982.