MESA REDONDA: "TTO. DE LA PATOLOGÍA DE LAS VÍAS LAGRIMALES..."
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 51 (2011)

Tratamientos poco o no agresivos

Albandea, A

Hospital Ramón y Cajal, Madrid

  • TTO de la ESTENOSIS/OBSTRUCCIÓN PUNCTAL Y CANALICULAR:
    - Puntoplastia y tapones perforados
    - Canaliculoplastia con catéter balón
    - Ventana Carúnculo-Canalicular
  • TTO PALIATIVO CON TOXINA BOTULÍNICA
  • TTOs ADYUVANTEs: TAPONAMIENTO NASAL CONTRALATERAL

1. Cuando la etiología de la epífora es una estenosis de los puntos lagrimales, el tratamiento consiste en la realización de una Puntoplastia o en la colocación de tapones perforados.

1.1. PUNTOPLASTIA:

La etiología de las estenosis punctal, asociada o no a estenosis canalicular, es múltiple pero destacan las blefaroconjuntivitis crónicas y las de causa idiopática, por cambios involutivos. Otro grupo a reseñar son las asociadas a tratamientos antiglaucomatosos tópicos o antineoplásicos sistémicos (como por ejemplo Docetaxel o 5-Fluorouracilo).

El tamaño normal del punto lagrimal inferior es de 0,3 mm de diámetro.

Cuando existe una estenosis punctal, podemos realizar:

· Puntoplastia en un corte: en la propia consulta, sólo bajo anestesia tópica o previa aplicación de una hemosteta impregnada en Lidocaína sobre la conjuntiva palpebral posterior al punto lagrimal. Utilizamos una pequeña tijera (tipo Vannas) y después se prescribe tratamiento con un colirio antibiótico-antiinflamatorio durante 7 días. Se puede realizar sólo en el punto inferior o también en el superior, en el mismo momento (fig. 1).

Figura 1. Puntoplastia en un corte.

· Puntoplastia en tres cortes: en quirófano, bajo microscopio quirúrgico y previa infiltración anestésica. Realizamos un corte en la porción vertical del canalículo, otro en el inicio de la porción horizontal y un tercer corte uniendo los dos previos, eliminando el tejido y dejando al descubierto la luz canalicular (fig. 2).

Figura 2. Puntoplastia en tres cortes

1.2. TAPONES PERFORADOS

Pueden ser de distintos materiales y tienen luz en su interior. Una vez colocados los mantenemos 4-6 semanas en posición y nos permiten dilatar y aumentar de tamaño los puntos lagrimales sin que se vea interrumpido el paso de la lágrima.

2. Cuando la causa de la epífora no es una estenosis de punto lagrimal, sino que es una estenosis/obstrucción a nivel del canalículo, podemos hacer una dilatación con Balón Catéter o una Ventana Carúnculo-canalicular.

2.1. CANALICULOPLASTIA CON BALÓN (si hay estenosis canalicular): Previa inflitración anestésica, se introduce por el canalículo un Balón catéter (Lacricath®) de 2 mm Ø, unos 10 mm, hasta tope óseo. Se infla 90 sg a 4 atm de presión y después, otros 60 sg a 4 atm (fig. 3).

Figura 3. Lacricath®.

2.2. VENTANA CARÚNCULO-CANALICULAR (Si la obstrucción canalicular está en los 5-6 mm iniciales. Si el obstáculo se encuentra más allá, estará indicada la realización de una canalliculorrinostomía):

Bajo anestesia local, se realiza una incisión anteroposterior en el borde palpebral posterior, enfrente de la carúncula, para intentar localizar la luz canalicular más allá de la obstrucción. Si se visualiza el canalículo a ese nivel, se puede vencer la estenosis mediante sondaje retrógrado y después colocar una intubación canalicular (fig. 4).

Figura 4. Ventana carúnculo-canalicular.

Después de solucionar una estenosis/obstrucción canalicular, independientemente de la técnica empleada, siempre debemos asociar una tutorización canalicular, que puede ser:

– Intubación Monocanalicular: Monoka o Minimonoka (fig. 5).
– Intubación Bicanalicular: Anular o Autoestable (fig. 6).
– Intubación Bicanalículonasal (fig. 6).

Figura 5. Monoka y Minimonoka.

Figura 6. Bicanalicular Anular, Autoestable y Bicanalículo-nasal.

3. Inyección de TOXINA BOTULÍNICA:

Es un tratamiento paliativo en aquellos casos en los que no se pueden llevar a cabo otras opciones terapéuticas. Consiste en la inyección de dosis variables de Toxina Botulínica (de 2,5 a 60 U.I. - siendo 5 lo más habitual) en el polo palpebral de la glándula lagrimal, bien por inyección directa sobre la glándula (vía conjuntival) o bien por vía transcutánea, bajo anestesia tópica y aguja 30G (fig. 7). La duración del efecto es variable, entre 4-12 meses, y los efectos colaterales como la diplopia vertical y la ptosis, suelen ser leves y reversibles.

Figura 7. Inyección de Toxina Botulínica transconjuntival y transcutánea.

4. TAPONAMIENTO NASAL CONTRALATERAL:

Cuando hacemos un taponamiento nasal tras una DCR, en la fosa nasal contralateral, obligamos a canalizar todo el flujo respitatorio por la narina operada, rompiendo así el “ciclo nasal fisiológico” (que es la alternancia del flujo aéreo entre las fosas nasales de forma periódica). Se produce así una retracción de la mucosa nasal por un reflejo vasomotor, lo cual provoca una disminución de los procesos inflamatorios postcirugía y una menor cicatrización. Con todo éllo, colaboramos al éxito quirúrgico.

Bibliografía

  1. Mohsen Bahmani Kashkouli, MD, Bijan BeigI, MD. Acquired External Punctal Stenosis: Etiology and Associated Findings. Am J Ophthalmol2003; 136: 1079-1084.
  2. Christopher I. Zoumalan, M.D†, Elizabeth A. Maher, M.D., Gary J. Lelli, Jr., M.D, and Richard D. Lisman, M.D. Balloon Canaliculoplasty for Acquired Canalicular Stenosis. Ophthal Plast Reconstr Surg, Vol. 0, No. 0, 2010.
  3. Alexander H. Tu, MD, Eli L. Chang, MD. Botulinum Toxin for Palliative Treatment of Epiphora in a Patient with Canalicular Obstruction. Ophthalmology 2005; 112: 1469-1471.
  4. Murube J, Murube E. The carunculo-canalicular vent: A new approach to dacryocanalicular obstruction. Orbit 197; 16: 67-75.
  5. Murube Del Castillo, J. Taponamiento nasal contralateral en Dacriología. Arch. Soc. Canar. Oftal 1980; 111-112.