Dres. Muñoz Tomás JJ1, Artiaga Elordi E1, Tañá Rivero P2, Vidal Candela MT1, Portilla Sogorb J3, Belmonte Martínez J4
Servicio de Oftalmología.
Hospital General Universitario de Alicante.
(1) Médico Residente de Oftalmología.
(2) Médico Adjunto de Oftalmología.
(3) Médico Adjunto de Medicina Interna (U.E.I.).
(4) Jefe del Servicio de Oftalmología.
Introducción
El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) representa sólo el estadio final de la infección por el virus VIH, siendo por tanto un mínimo porcentaje del problema real que supone esta pandemia, tanto a nivel médico como socioeconómico.
Desde su descripción se mantiene un aumento exponencial del número de infectados. En Julio de 1992, la OMS tenía registrados más de medio millón de casos de SIDA, aunque esa misma organización estimaba que la cifra real estaría cercana a los dos millones de enfermos (1,2). Se calcula que el 60% de los infectados desarrollarán la enfermedad en los próximos 15 años. En España, hasta Marzo de 1993 se habían declarado más de 17.000 casos de SIDA, lo que nos situaba como el primer país europeo en casos acumulados por millón de habitantes (1,2).
A pesar de los enormes esfuerzos económicos e investigadores, todavía no se ha conseguido desarrollar una vacuna ni un tratamiento para el control eficaz de la enfermedad, por tanto es fundamental la investigación epidemiológica para su prevención.
A nivel oftalmológico, el SIDA ocasiona una serie de manifestaciones que pueden agruparse en: microangiopatía retiniana no infecciosa (exudados algodonosos, hemorragias); infecciones retinocoroideas por gérmenes oportunistas como Citomegalovirus (CMV), Herpes virus: tumores oftálmicos (sarcoma de Kaposi) y manifestaciones neuroftalmológicas (2,3).
En el presente trabajo pretendemos realizar un estudio epidemiológico de la prevalencia de la patología oftalmológica de los pacientes con SIDA en nuestro medio, correlacionarlo con su estadio inmunitario mediante la relación con el nivel de CD4, establecer la posible relación entre la patología causante del ingreso y la patología ocular encontrada e intentar determinar pautas de seguimiento oftalmológico en este tipo de pacientes, valorando la rentabilidad de una exploración oftalmológica rutinaria en todos los pacientes con VIH+.
Material y métodos
En un estudio prospectivo llevado a cabo en el Hospital General Universitario de Alicante, cuya capacidad es de 990 camas, entre Febrero de 1991 y Diciembre de 1993, se estudian 294 pacientes VIH+ sin clínica oftalmológica, ingresados por la Unidad de Enfermedades Infecciosas, realizándose un total de 408 controles. La media semanal de ingresos por esta patología en la U.E.I. se puede estimar en aproximadamente 10 pacientes semanales.
Se clasifica a los enfermos en dos grupos: A) pacientes en estadio I, II, y III de la CDC (Centers for Disease Control ) y B) pacientes en estadio IV de la CDC.
En todos ellos se realizó examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia binocular tras dilatación pupilar. A los enfermos con alteraciones del fondo de ojo apreciables, se les realizó una angiofluoresceingrafía (AFGT).
Los pacientes fueron clasificados según el motivo de ingreso hospitalario en: fiebre, sintomatología respiratoria, síndrome constitucional, sintomatología neurológica, sintomatología digestiva y otros. Y según la patología ocular en: microangiopatía retiniana no infecciosa, infecciosa, tumoral y neuroftalmológica.
Se correlacionaron los niveles de CD4/mm3 de los pacientes del grupo B, con las distintas patologías oculares padecidas por nuestros pacientes.
Resultados
De los 294 pacientes, el 10,5% pertenecen al grupo A, y el 89,5% al grupo B.
La edad media fue de 32,4 años (rango: 21-60). El 74,5% eran varones y el 25,5% mujeres.
La vía de contagio fue en el 65,7% de los casos vía intravenosa por drogadicción (ADVP), en el 33,3% vía sexual (17,6% homosexuales y 15,7% heterosexuales) y en un 1% por hemoderivados.
Las causas de ingreso más frecuentes fueron: fiebre (29,3%), sintomatología respiratoria (13,5%), síndrome constitucional (12,7%) (tabla I).
No se halló patología ocular en los pacientes del grupo A. En el grupo B se observaron alteraciones oftalmológicas en el 48,0% de los casos (tabla II). La patología más frecuentemente encontrada fue la microangiopatía retiniana no infecciosa en un 37,66% de los pacientes, destacando los exudados algodonosos en el 26,52% de los casos. Se observaron hemorragias retinianas en el 7,42% de los pacientes, vasculitis en el 3,18% y maculopatía de posible origen isquémico en el 0,53% de los casos (posteriormente uno de ellos fue catalogado como necrosis retiniana externa debido a su evolución).
En segundo lugar apareció la patología infecciosa con un 12,46%, siendo más frecuente dentro de este grupo la retinitis por CMV con un 5,57%, siguiendo la necrosis retiniana aguda con un 1,86%, la coroiditis tuberculosa con un 1,60% y la coriorretinitis por toxoplasma 1,06%. Otras patologías infecciosas encontradas ocasionalmente fueron queratitis por VHZ, uveítis luética y candidiasis ocular. En cinco pacientes se encontraron tumores oftálmicos, dos con Sarcoma de Kaposi, dos con papilomas palpebrales y un melanoma de coroides asintomático. Otras patologías observadas fueron dos casos de cataratas en pacientes jóvenes, cuatro de úlceras corneales, uno de parálisis facial periférica, uno de neuritis óptica y otro de iridociclitis. Sólo los seis pacientes con coroiditis tuberculosa mostraron signos de patología sistémica relacionada (tuberculosis miliar diseminada).
Dentro del grupo B, los niveles medios de CD4/mm3 fueron de 319,68 en el grupo de pacientes sin patología ocular, de 134,5 en los pacientes con patología isquémica y de 37,67 en los pacientes con coriorretinitis por CMV (tabla III).
La sobrecarga asistencial fue de dos horas semanales.
Discusión
Los factores de riesgo en nuestro estudio son un fiel reflejo de las estadísticas nacionales del Grupo Multicéntrico para el estudio de las Uveítis y Enfermedades Infecciosas (GEMU) (2). Ello es así tanto en los ADVP (65,7% vs 64%), como en los homo-bisexuales masculinos (17,6% vs 16%). Sin embargo, los pacientes con transmisión heterosexual tienen una mayor incidencia en nuestro estudio (15,7% vs 5,3%), mientras que en el grupo de transmisión por hemoderivados está claramente disminuido (0,9% vs 4%). Pensamos que estas diferencias se deben al tiempo en que está realizado el estudio, ya que los pacientes han sido estudiados en los años 1991, 1992 y 1993, cuando ya había aumentado claramente la incidencia del grupo de riesgo heterosexual.
No hemos encontrado patología ocular en los enfermos de los grupos I, II, III de la CDC, lo que refleja la poca rentabilidad del screening oftalmológico en este grupo.
Dentro del grupo IV de la CDC, la proporción de enfermos con exploración oftalmológica patológica, ha sido ligeramente mayor en nuestro estudio que a nivel nacional (grupo GEMU), con el 48,0% vs 45,6%, siendo en ambos la incidencia alta, lo que aconseja la exploración oftalmológica periódica de estos enfermos.
La incidencia de patología isquémica en nuestro grupo ha sido mayor que a nivel nacional (37,66% vs 32%), y por el contrario, en cuanto a la patología infecciosa, la incidencia hallada ha sido menor, sobre todo de coriorretinitis por CMV (5,57% vs 13,80%) probablemente debido al carácter rutinario de nuestras exploraciones, siendo sin embargo el porcentaje de coroiditis tuberculosa mayor.
En cuanto a la relación con la patología sistémica sólo se pudo comprobar en los casos de coroiditis tuberculosa, en los que se diagnosticó una tuberculosis miliar diseminada.
El hecho de la posible prevención de las infecciones oportunistas, la aparición de nuevas técnicas terapéuticas antirretrovirales y la probable capacidad de adaptación del huésped han permitido que gran número de pacientes infectados por el VIH alcancen cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100 o incluso de 50 células por mm3 con buena calidad de vida. En nuestro estudio los niveles de CD4/mm3 fueron claramente menores en el grupo de enfermos con patología isquémica que en el grupo de pacientes sin patología ocular (133,3 vs 319,8), con lo que observamos que la patología isquémica ocular es un buen reflejo del estado general del paciente, siendo pacientes que requieren un control oftalmológico más estrecho. En los pacientes con coriorretinitis por CMV, los niveles de CD4 siempre estuvieron por debajo de 60/mm3, y con una media de 37,7/mm3, confirmando que dicha patología aparece en individuos con un gran deterioro inmunológico, y que en todo paciente con niveles de CD4 por debajo de 50/mm3 (4), el control oftalmológico muy estrecho es obligado, ya que de lo precoz que iniciemos el tratamiento dependerá el mantenimiento de una visión útil o no. En cuanto a las características e indicaciones de los sistemas de detección de infecciones oculares asintomáticas sobre todo por CMV, no hay un protocolo claramente establecido. Algunos autores (5) recomiendan, para un buen rendimiento diagnóstico, explorar bajo oftalmoscopia binocular con midriasis, a los pacientes con uno de los siguientes signos o síntomas:
- Subpoblación linfocitaria CD4<200.
- Hemocultivo positivo a CMV.
- Existencia de CMV extraocular.
- Miodesopsias.
- Fotopsias.
- Deterioro subjetivo de la AV.
Otros autores (6) afirman que el mejor criterio para decidir la exploración oftalmoscópica entre los pacientes sin síntomas oculares es el estudio de las subpoblaciones linfocitarias.
Dada la poca sobrecarga asistencial que supone, proponemos una exploración semanal oftalmológica de rutina del fondo de ojo en todo paciente VIH+ en estadio IV de la CDC. Esta actitud resultaría de una gran rentabilidad diagnóstica a la hora de detectar infecciones en muchos casos inicialmente asintomáticas.
Conclusiones
La patología oftalmológica adquiere gran importancia tanto por su frecuencia como por su potencial gravedad, por lo que dada la poca sobrecarga asistencial que supone (aproximadamente dos horas semanales), y la mejoría del pronóstico que conlleva un tratamiento en fases iniciales de la enfermedad, consideramos importante y rentable el estudio oftalmológico de rutina en todos los pacientes VIH en estadio TV aún sin clínica ocular.
Con niveles de CD4/mm3 por debajo de 50 el control debe ser muy estrecho, ya que es en estos casos donde aparecen las infecciones por el CMV.
El examen oftalmológico podrá en ciertas ocasiones alertar al médico internista de momentos críticos en la evolución del paciente, ya que la aparición de un gran número de infartos retinianos (exudados algodonosos), indican un empeoramiento del estado general, correlacionándose con los niveles de CD4. La aparición de una infección retiniana puede relacionarse con un empeoramiento del estado general, como por ejemplo, una toxoplasmosis ocular, que puede ser la primera manifestación de una toxoplasmosis cerebral. Incluso se han publicado casos de retinitis por CMV como primera manifestación del SIDA (7,8), aunque éste es un fenómeno poco frecuente que se estima en el 1,8% de toda la población con SIDA (7).
Resumen
Objetivo: Valorar la utilidad del estudio oftalmológico de rutina en los pacientes VIH+ en estadio IV de la CDC sin clínica oftalmológica, ingresados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, así como la relación entre la patología causante del ingreso, los niveles de CD4/mm3 y la patología oftálmica encontrada.
Material y métodos: En un estudio prospectivo entre 1991 y 1993 se examinaron semanalmente a los pacientes VIH+ ingresados en el hospital (294 pacientes) con un total de 408 exploraciones. En todos ellos se llevó a cabo un examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia binocular tras dilatación pupilar.
Resultados: Las causas de ingreso más frecuentes fueron: fiebre (29,3%), sintomatología respiratoria (13,5%) y síndrome constitucional (12,7%).
Se encontró patología oftalmológica en un 48,0%, de la cual la microangiopatía retiniana no infecciosa supuso el 37,7% y la patología infecciosa el 12,5%, destacando la retinitis por CMV (5,6%), la NRA (1,9%), la coroiditis tuberculosa (1,6%) y la coroiditis por toxoplasma (1,1%). Sólo los 6 casos de coroiditis tuberculosa se relacionaron con la patología sistémica relacionada. En ningún paciente con patología oftalmológica los niveles de CD4 fueron superiores a 418/mm3, y entre los que padecían retinitis por CMV ninguno sobrepasó los 60/mm3. La sobrecarga asistencial fue de 2 horas semanales.
Conclusiones: Dada la poca sobrecarga asistencial y la importancia del tratamiento precoz de las infecciones oculares en estos pacientes para el mantenimiento de la visión, consideramos altamente rentable y de valor diagnóstico el estudio oftalmológico de rutina en ellos.
Palabras clave
SIDA, manifestaciones oftalmológicas, exploración rutinaria.
Summary
Objetive: Assess the value of routine ophthalmological studies in HlV+ CVC stage IV in patients of the Infectious Diseases Unit of our hospital who have no eye symptoms and to find the relationship between the pathology which led to hospital admission, the level of CD4/mm3 and the ophthalmological pathology found.
Material and methods: In a prospective study
between february 1991 and december 1993 all HIV+ patients admitted to our hospital (294
patients) were examined weakly. A total of 408
explorations were done. Examination of the fundus using binocular ophthalmoscopy following
pupil dilatation was done in all cases.
Results: The commonest causes of admission were: fever (29.3%), respiratory symptoms (13.5%) and constitutional syndrome (12.7%).
In 48.0% ophthalmological pathology was found, of this, non-infectious retinal microangiopathy occurred in 37.7% and infectious pathology in 12.5%; CMV retinitis occurred in 5.6%, ARN in 1.9%, tuberculous choroiditis in 1.6% and toxoplasma choroiditis in 1.1%. In only 6 ceses of tuberculous choroiditis were related signs of systemic pathology found.
No patient with ophthalmic pathology had levels of CD4 greater than 418/mm3. Of those with CMV retinitis none had more than 60/mm3.
The extrawork load was 2 hours weekly.
Conclusions: In view of the small extrawork load and the greal importance of early treatment of eye infectious in these patients for the conservation of vision, we consider routine ophthalmological studics in patients with AIDS to be well worthwhile.
Key words
AIDS, ophthalmological pathology, rolltine ophthalmological studies.
(Fig. 1) / (Fig. 2) / (Fig. 3) / (Fig. 4) / (Fig. 5) / (Fig. 6)
Bibliografía
1. Delgado A: Manual SIDA. 2ª Ed. Organización Médica Colegial, 1993.
2. Grupo Multicéntrico para el Estudio de las Uveítis y Enfermedades Infecciosas (G.E.M.U.): Causas, tratamiento y prevención de la ceguera en el SIDA: la retinitis por CMV. 1992.
3. Schoman JS, Orellana J, Friedman AH et al.: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Surv Ophthalmol. 1987; 31: 384-410.
4. Kuppermann BD, Petty JG, Richman DD et al.: Correlation between CD4+ counts and pevalence of cytomegalovirus retinitis and human immunodeficiency virusrelated noninfectious retinal vasculopathy in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol. 1993; 115: 575-582.
5. Bloom JN, Palestine AG: The diagnosis of cytomegalovirus retinitis. Ann Inter Med. 1988; 109: 963-969.
6. Butler GA et al.: Sreening indices for cytomegalovirus retinitis in patients with HlV. Mt Sinaí J Med. 1992; 59: 61-65.
7. Sison RF et al.: Cytomegalovirus retinitis as the initial manifestation ofthe AIDS. Am J Ophthalmol. 1991; 112: 243-249.
8. Henderly DE, Freeman WR, Smith RE: Cytomegalovirus retinitis as the initial manifestation ofthe AIDS. Am J Ophthalmol. 1987; 103: 316-320.