CASOS CLÍNICOS

Reflexión a propósito de un caso, sobre la dualidad retinopatía diabética e hipertensión

Dres. Armadá Maresca F1, García Martínez J2, Calle Serrano M.ªS2, López Guajardo L3, Juárez Molera M4

Hospital La Paz. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina. R-4 Oftalmología.
(2) Licenciado en Medicina. Oftalmólogo. Adjunto Sección Diabéticos Servicio de Oftalmología.
(3) Licenciado en Medicina. R-3 Servicio de Oftalmología.
(4) Licenciada en Medicina. Médico de Familia.


Introducción

Planteamos en nuestro trabajo una reflexión, acerca del correcto manejo de enfermos que presentan una retinopatía diabética acompañado al cuadro de una hipertensión sistólica-diastólica de fondo.

La resolución espontánea que uno de nuestros enfermos presentó de su retinopatía, en la cual se observaban signos compatibles con alteraciones vasculares de tipo diabético y afectación hipertensiva, con el simple control hipertensivo nos hacen pensar acerca de la importancia que un estricto control de la tensión sistólico-diastólica tiene en estos enfermos, dada la dificultad existente en algunos casos de diagnóstico entre retinopatía diabética-hipertensiva.

Comentamos la dualidad existente en muchos de estos pacientes y la reflexión terapéutica que ello puede conllevar.

 

Caso clínico

Tras la interconsulta realizada por la unidad de diabéticos del servicio de endocrinología del hospital La Paz», se constató la afectación retiniana con que cursaba una enferma diabética tipo II.

El cuadro se caracterizaba por una agudeza visual de OD -1\4 no mejora, OI -1\2 no mejora. La biomicroscopia no mostraba nada de interés, una PIO OD\l9, OI\19. El fondo de ojo destacaba por en su ojo derecho microaneurismas, microhemorragias, edema macular difuso, circinada casi establecida, algún exudado algodonoso y signos de cruce con discreto estrechamiento arteriolar y papila con discreto borramiento borde nasal. Angiográficamente resaltar isquemia localizada, rodeada de dilatación capilar y microaneurismas coincidiendo con zonas de exudación. En fases tardías, reseñar muy discreta exudación de contraste a nivel papilar en ambos ojos. El ojo derecho más compatible con retinopatía hipertensiva dominado por discreto borramiento papilar e imagen en rueda de carro con edema macular y su ojo izquierdo más compatible con retinopatía diabética que no lo presentaba.

Como tratamiento se planteó tratamiento con láser, no acudiendo la enferma a la sesión.

Un año más tarde y tras un nuevo parte interconsulta, apreciamos una agudeza de OD 2\3, OI -1\3 que mejoraba a 2\3 con estenopeico. En la biomicroscopia no encontramos nada reseñable y en fondo de ojo se apreciaba la práctica desaparición de las lesiones retinianas, lo cual se constata con una nueva angiofluoresceingrafía. En la nueva exploración presentaba una retinopatía diabética que podríamos calificar de leve, con muy discreto edema macular, no clínicamente significativo.

Destacar entre 108 antecedentes conocidos de la paciente, una serie de datos que probablemente influyeron en la evolución del cuadro. La enferma presentaba una insuficiencia renal severa, probablemente secundaria a nefroangioesclerosis con urea entorno a 98 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, aclaramiento de creatinina del 13 y una VSG de 66, Hba1c entorno a 6,6, buen control glucémico, calcio 10,20 mg/dl, proteínas totales 8,06 gr/dl.

Durante el período de mayor afectación retiniana, la tensión arterial osciló entre 210/100 pasando a 150/85 en el momento del segundo control.

De estos datos se deduce una función renal muy deteriorada con mal manejo del calcio, creatinina, urea y proteínas y una alta tensión arterial de componente sistólico y diastólico.

 

Discusión

Hay que destacar cómo frecuentemente la hta se asocia a la diabetes en los ancianos, y los cambios en retina causados por la hta pueden, especialmente en las fases agudas, simular los vistos en la retinopatía diabética (1,2). Además, el edema macular en el diabético está asociado a veces a factores sistémicos como retención de fluido sistémicos secundario como en este caso a insuficiencia renal o cardiovascular, así como a hipertensión sistémica severa, por ello el control de estos parámetros puede aminorar el componente de edema macular, del que son responsables.

La retinopatía hipertensiva se caracteriza por estrechamiento arteriolar, microaneurismas, exudados algodonosos, cambios arterioescleróticos de la pared venosa y cruces a-v. A su vez, varias de estas lesiones también se ven en la retinopatía diabética. Los hallazgos fundoscópicos en retinopatía diabética y retinopatía hipertensiva pueden ser confundidos, especialmente en un estado de hipertensión acelerada (2). Fundamentalmente la alteración de fondo de ojo que diferencia las lesiones secundarias a patología hipertensiva y no hipertensiva en individuos diabéticos es el estrechamiento arteriolar con irregularidad focal (4).

Nuestro caso, era una enferma diabética con una hta no controlada secundaria a su nefropatía. Las lesiones de fondo de ojo podían ser debidas a cualquiera de las dos condiciones. Por otra parte, se ha sugerido que la elevación de la presión sanguínea sistémica contribuye a la anormal permeabilidad de la barrera hematorretineana a la fluoresceína (3).

Recientes estudios vinculan el aumento en la prevalencia de retinopatía diabética cuando se conjuga una diabetes tipo I, con hipertensión sistólica y tipo II con hipertensión diastólica. Si el paciente padece una nefropatía de base, con mal manejo proteico por el riñón, el riesgo aumenta considerablemente, probablemente por la alteración de presiones dentro del vaso junto a la vasculopatía que padecen los diabético.

El resultado es un aumento de la filtración transcapilar que se traduce en las lesiones típicas de la retinopatía diabética (5-7).

Ello explicaría por otro lado, cómo un control de la tensión arterial revertiría el cuadro preproliferante de nuestra paciente.

 

Conclusiones

Hay que resaltar la dificultad que presenta el diagnóstico en la dualidad retinopatía diabética, hipertensiva en pacientes diabéticos tipo II con un componente reseñable, la patología hipertensiva. Resaltar que los parámetros que más puede orientarnos hacia un componente hipertensivo del cuadro, sería el estrechamiento arteriolar con irregularidades focales. Numerosas hemorragias retinianas especialmente en forma de llama, exudados algodonosos en polo posterior que parecen emanar desde la papila, edema macular con exudados duros en forma de estrella macular así como edema de papila en diferentes grados.

Como conclusión primordial, reseñar la importancia de control, la tensión arterial previo a la realización de un tratamiento con láser y buscar en lo posible el mejor control posible de la insuficiencia renal y mejorar el manejo proteico por el riñón.

 

Resumen

Objetivo: La resolución espontánea que presentó uno de nuestros enfermos con retinopatía diabética, tras el control de su HTA y dada la dificultad existente en algunos casos de diagnóstico diferencial entre retinopatía diabética e hipertensiva, nos hace pensar en la importancia que el control de HTA tiene en estos enfermos.

Diseño: Se presenta un caso comentando la afectación retiniana previamente al control tensional y la libre evolución que presentó al año de seguimiento. Asimismo, se reseña su estado renal y sistémico.

Resultados: Los hallazgos funduscópicos en la retinopatía diabética e hipertensiva, pueden ser confundidos, especialmente en un estado de hipertensión acelerada. El edema macular en el diabético está asociado a veces a factores sistémicos como retención de fluidos sistémicos secundario como en este caso a insuficiencia renal o cardiovascular, así como a HTA severa. De todo ello se deduce la importancia del control arterial.

Conclusiones: Reseñar la importancia del control tensional previo a la realización de un tratamiento con láser y buscar el mejor control posible de la insuficiencia renal y mejorar el manejo proteico por el riñón.

 

Summary

Objective: The suddenly resolution, that has present, one of our patients with diabetic retinopathy, after his arterial hypertensive control and because of the difficult that presents some cases to make the diagnosis between diabetic and hypertensive retinopathy, make us think about how important is the arterial hypertensive control in some patients.

Desing: We present a case commenting previously arterial control retinopathy and the evolution that presented in one year of pursuit. At the same time we result the renal and systemic state.

Results: The fundus finding in diabetic and hypertensive retinopathy, could be bewildered, specialy in accelerated hypertension state. The macular edema in the diabetic is associated sometimes to systemics factors like secondary systemic fluid retention, in this case renal or cardiovascular insuficience, in this manner severely arterial hypertensive. Therefore we deduce how important is the systemic arteriaa control.

Conclusions: We want to highlight how important is the systemic arterial blood control, before a lasser treated in a diabetic retinopathy and also to look for the best possible control to the renal insuficience and to improve renal protein mannegement.


Atlas fotográfico

(Fig. 1A) / (Fig. 1B) / (Fig. 1C) / (Fig. 1D)

(Fig. 2A) / (Fig. 2B) / (Fig. 2C) / (Fig. 2D)

(Fig. 3A) / (Fig. 3B)


Bibliografía

1. Saunders WB: Diabetes and its ocular complications. W.B. Saunders company 1988. Chapter 12 (diferential diagnosis of diabetic retinopathy); 94-98.

2. Lippincott JB: Diabetic Retinopathy. Practical management. J.B. Lippincott company. 1993; Chapter 10 (special Cases): 176-177.

3. Parring HH, Larsen M, Hommel E, Lund-Andersen H: Effect of antihypertensive treatment on hood-retinal barrier permeability to fluorescein in hypertensive type I (insulindependent) diabetic patients with background retinopathy. Diabetologia 1989; 32: 440-444.

4. Walsh JB: Hypertensive retinopathy. Description, classification, and prognosis. Ophthalmology 1982; 89: 1.127-1.131.

5. Norgaard K: Transcapillary escape rate of albumin in hypertensive patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetología 1993 Jan; 36(1): 57-61.

6. Bonnet S: Influence of arterial hypertension on diabetic retinopathy. J Mal Vasc 1992; 17(4): 308-310.

7. Cignarelli M: High systolic blood pressure increases prevalence and severity of retinopathy in NIDDM patients. Diabetes Care 1992 Aug; 15(8): 1.002-1.008.