Exponga las particularidades y detalles de la técnica (ruta, aguja, preparado comercial, cantidad, frecuencia, etc.) que utiliza en la práctica.
Dr. Alfredo Adán
Hospital Clínico y Provincial. Barcelona
Para la inyección subtenoniana utilizamos triamcinolona (trigon®). Realizamos la inyección de la solución a través del párpado inferior por vía transeptal solicitando que el paciente mire recto. Una vez inyectada la aguja se aspira ligeramente para evitar la inyección del fármaco en el interior de algún vaso sanguíneo. La aguja para la inyección es de 27 G y la cantidad a inyectar es de 0,5 cc. No se precisa con este tipo de técnica la inyección de anestésico.
La inyección subconjuntival la utilizamos en casos de inflamaciones agudas con poca respuesta al tratamiento tópico con corticoides o en aquellos casos que precisemos una rápida respuesta al tratamiento. En estos casos la inflamación no suele ser crónica, por lo que no se precisa un corticoide de pot. La indicamos en uveítis anteriores agudas con respuesta fibrinoide importante en la pupila sobre las asociadas a HLA BW27 o espondilitis.
El fármaco que solemos inyectar es la metilprednisolona (urbason 40 mg). Se inyecta en el cuadrante infero-temporal 0,5 cc con una aguja de 27 G.
Dr. Manuel Díaz Llopis
Universidad del País Vasco
Utilizo las inyecciones subtenonianas con mucha frecuencia: luego de probar muy diferentes rutas, preparados, etc., creo que lo mejor es inyectar 0,8 a 1 ml de trigon® mezclado en la jeringa de insulina con 0,2 ml de anestésico Scandicain®. Es muy importante agitar bien la ampolla de trigon antes de cargar. Inmediatamente antes de inyectar cambiar la aguja habitual de la jeringa de insulina 25 G por otra mucho más fina e indolora de 30 G. La inyección a través de la aguja de 30 G debe ser lenta pero uniforme para evitar que se obstruya durante la inyección (tener preparada una segunda aguja para reemplazarla). La ruta transcutánea a través del tercio externo inferior de la órbita (transeptal) es tan eficaz como otras y más cómoda tanto para el paciente como para el médico. Es importante agregar con el dedo de la mano izquierda sobre el punto de inyección al mismo tiempo que desplazamos el globo hacia arriba para evitar el pinchazo accidental del globo (que con una aguja de 30 G ni nos enteraríamos). Mientras inyectamos la jeringa debe presionarse con fuerza, clavándola en la órbita para evitar que la inyección quede en el espesor del párpado. Esta técnica realizada así resulta indolora incluso para los niños, y puede realizarse con una mínima colaboración.
Las inyecciones subconjuntivales las utilizo siempre con corticoide No-depot de liberación rápida en 24 horas, fundamentalmente Celetone inyectable. Gotas de anestésico, mirada hacia arriba y tracción del párpado inferior, inyección previa de 0,2 ml de Scandicain en el fondo de saco inferior formando un pequeño habón, masaje para difusión del anestésico e inyección de 1 ml de Celestone. Este tipo de inyecciones las utilizo generalmente asociadas a la subtenoniana (al mismo ojo se le ponen las dos a la vez) y sólo en dos circunstancias: uveítis postoperatorias y uveítis anteriores hiperagudas, con gran reacción dolorosa y en la que dudo de la correcta realización del tratamiento por parte del paciente.
Dr. José Pedro Martínez Ciriano
Instituto de Oftalmo-Inmunología
Rotterdam, Holanda
Inyección subtenoniana de corticoides:
Yo no uso la vía subtenoniana para la administración de corticoides, el riesgo de perforar el ojo me parece muy alto si tienes que deslizar la aguja a lo largo de la esclera.
En los pacientes que presentan una uveítis posterior, una choriorretinitis o una vasculitis de la retina y que por alguna razón no pueden ser medicados con corticoides por vía sistémica, yo utilizo una inyección de corticoides parabulbar. La difusión del corticoide es mejor hacia la zona anterior y posterior del ecuador del ojo y las poisibilidades de perforar un ojo de tamaño normal son muy reducidas.
Algunos colegas inyectan a través de la conjuntiva, a mí me gusta más a través de la piel, esta vía es más fácil y menos peligrosa en pacientes que no colaboran. Después de haber anestesiado la conjuntiva con una gota de oxibuprocaína desinfecto la piel con una solución de Betadine o con Cetavlon. Palpo el borde orbitario inferior y en la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo introduzco una aguja de 23 G hasta la unión del metal con la zona de plástico de la aguja y esto representa unos 15-20 mm, con lo cual me encuentro en la zona del ecuador ocular. La dirección de la aguja es paralela al suelo y a la pared lateral de la órbita. En ese momento hago que el paciente mueva el ojo para cerciorarme de que la aguja no se mueve con el movimiento del ojo, es decir, que no he perforado el globo ocular. tracciono del émbolo para cerciorarme de que no estoy dentro de un vaso e inyecto el corticoide. Algunos colegas inyectan antes del corticoide subtenoniano lidocaína, con la inyección parabulbar esta maniobra no es necesaria.
¿Qué tipo de corticoide inyectamos? Todo depende del efecto y de la duración que deseamos. Normalmente los procesos inflamatorios del polo posterior requieren tratamientos prolongados, por lo cual yo uso Albicort 40 mg en 1 ml, esto es un acetato de triamcinolona, menos potente que la dexametasona pero con un efecto mínimo de 4 semanas. Si existe un gran componente inflamatorio y buscamos una acción rápida y a la par duradera yo inyecto Celestone Chronodose que contiene un fosfato de betametasona (4 mg) de acción rápida pero corta y mi acetato de betametasona (3 mg) cuya acción es de varias semanas.
Inyección subconjuntival de corticoides:
Normalmente uso la vía subconjuntival en los casos de uveítis anterior con mucho componente fibrinoso o en los casos de parsplanitis que se acompañan de uveítis anterior. En el primer caso utilizo un fosfato de betametasona (Celestone) que es muy potente y cuya acción dura sólo unos días, evitándome el posible problema de una subida de la presión ocular. En el segundo caso utilizo el Celestone Cronodose y en las dos situaciones inyecto 1 ml del preparado. La técnica es la convencional, es decir, después de anestesiar la conjuntiva con oxibuprocaína inyecto con una aguja de 25 G, más fina que para las retrobulbares, ya que la solución no es tan densa. La inyección la realizo a unos 4-8 mm del limbo en la zona temporal inferior, evitando la zona perilímbica, donde la conjuntiva está más adherida al globo ocular.
Dr. José Luis Olea
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
Las inyecciones retrobulbares las realizamos laterobulbares de triamcinolona, inyectando 0,5 ml de Trigon depot®. Tras agitar bien el producto, se carga una jeringa de insulina (trae 1 cc, y suele derramarse algo), se desecha la aguja y se coloca una de 30 G, y sin pugar, se inyecta en el cuadrante inferior y temporal transcutáneo, hasta atravesar el septum. No es doloroso, y los niños de esta edad sólo ponen problemas la primera vez, hasta que se convencen de lo indoloro del tratamiento. Normalmente inyectamos a los 15 días la segunda vez, y luego cada 3-4 semanas si va mejorando la agudeza visual.
Prof. M.ª Lourdes Veronese
Dr. Nivaldo Vieira
Universidad de Sao Paulo. Brasil
Pocos usamos; en nuestra opinión son preferibles las rutas sistémicas o los colirios.
En casos de pequeña penetración por otras rutas y que no haya contraindicación por condiciones sistémicas, usamos:betametasona (Celestone soluspan), 0,5 ml (3 mg), jeringa de insulina aguja (12,7x0,33 mm), lo más posterior posible, para disminuir el dolor.
Para los casos de inflamaciones más anteriores usamos siempre colirios.