COMUNICACIÓN SOLICITADA

Cirugía micrográfica de Mohs en tumores periorbitarios

Dres. Aliseda D1, Vázquez J2, Idoate M3

Clínica Universitaria de Navarra. España.
(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Dermatología.
(3) Servicio de Anatomía patológica.


Introducción

Se estima que un 0,5% de la población presenta cáncer cutáneo. De todos los carcinomas cutáneos el 60% afectaran a la cara y casi el 20% comprometerán los párpados. Los tumores cutáneos tienen como primera opción terapéutica la extirpación quirúrgica. La extirpación completa es necesaria para la curación del tumor. La resección quirúrgica es la técnica con mayor número de curaciones, pero ésta sólo se obtiene en el 90% de los casos. Parece estar claro que la recidiva tumoral es debida a la extirpación incompleta del tumor. Existen tumores, que por su naturaleza infiltrante o una localización compleja, presentan unos índices de recidiva tumoral postcirugía mayores. Presentamos aquí la técnica de Mohs para la extirpación quirúrgica de los tumores cutáneos en región periorbitaria. Esta técnica basada en el control microscópico de los bordes de resección está especialmente indicada en los carcinomas infiltrantes de la región periocular.

En 1932, Frederic E. Mohs, siendo aun estudiante de medicina en la Universidad de Wisconsin, desarrolló una nueva técnica de extirpación de tumores cutáneos. La novedad de la técnica consistía en el control microscópico de todos los márgenes de resección. En 1941 publicó su (1,2) técnica, remarcando las ventajas de la fijación del tejido vivo con cloruro de zinc antes de la extirpación de los márgenes. La pasta de zinc es cáustica para los tejidos vivos, aplicada sobre la superficie de resección, produce una esclerosis de los tejidos que permite su extirpación, manipulación y tallado de secciones microscópicas. La resección de márgenes se realiza con el bisturí angulado 45· obteniendo fragmentos de la totalidad del borde de resección. Los principios esenciales de la técnica, según los describió Mohs, son:

1. Extirpación del tumor visible.
2. Aplicación de la pasta de cloruro de zinc durante 12-24 horas, para fijar los tejidos. (esto no es necesario en la modificación con tejido fresco).
3. Extirpación de los bordes del tumor en profundidad de manera seriada, englobando la totalidad de los mismos.
4.de los bordes y fondo de la lesión, dividiendo, marcando, y orientando el tejido obtenido.
5. Sección con microtomo y tinción histopatológica para el estudio microscópico (en la técnica con tejido fresco se ha de fijar el tejido previamente por congelación).
6. Estudio microscópico, marcando en el mapa los bordes infiltrados.
7. Repetición de los pasos de 2 a 6 en los bordes infiltrados hasta conseguir dejarlos libres de tumor.
8. Curación por segunda intención (obligada en la fijación con cloruro de zinc) o reconstrucción por colgajos o injertos si tenemos tejido fresco.

Mohs, desde el año 1953 dejó de aplicar el cloruro de zinc cuando realizaba cirugía micrográfica de los párpados, usando tejido fresco para el control microscópicos de bordes (3-5), modificando así su técnica original. La modificación con tejido fresco, supone la extirpación de los márgenes de resección sin fijación previa con el cloruro de zinc. El margen de tejido fresco extirpado ha de ser fijado por congelación para ser procesado en el laboratorio de anatomía patológica. La técnica con tejido fresco presenta una serie de ventajas frente a la quimiocirugía:

1. Evita el dolor postoperatorio producido por la fijación de los tejidos con el cloruro de zinc (6).
2. Pueden realizarse múltiples secciones de bordes en un mismo día pues la fijación en el laboratorio se produce en minutos mediante congelación.
3. El tejido de los bordes presenta vitalidad para realizar el cierre del defecto cutáneo por primera intención.
4. Puede conservarse más tejido sano.
5. Se puede utilizar en cualquier localización incluso en región orbitaria.
6. El sangrado postoperatorio es menor.
7. Permite una mayor flexibilidad en la programación de las resecciones y reconstrucciones.

No fue hasta la presentación de los resultados a largo plazo, con tasas de curaciones muy superiores a la cirugía convencional, cuando se prestó la adecuada atención a esta técnica quirúrgica (7,8). Los resultados presentados, por los diferentes autores con cirugía de Mohs, son superiores a los presentados mediante resección estándar. En el carcinoma de células basales el índice de curaciones en las formas primarias es del 99% (2,9-11) y del 96 al 98% en los basaliomas recidivados (2,12-14). Y en los tumores de células escamosas primarios, Mohs consiguió la curación en el 94% de los casos tratados. En las recidivas del epitelioma los índices bajan al 84%. En los años posteriores han sido presentados los resultados con la modificación de tejido fresco por diferentes autores siendo éstos iguales o mejores a los presentados inicialmente (3,4,9,13-18). Así en las recidivas de los carcinomas espinocelulares se llegan al 94% de curaciones (20,21).

Al existir entonces dos técnicas de cirugía con control microscópico de bordes la Academia Americana de Quimiocirugía ha propuesto denominar «Cirugía de Mohs» a la técnica original con fijación in situ con cloruro de zinc y «Cirugía de Mohs: modificada con tejido fresco» a la modificación de Tromovitch. En la actualidad la modificación con tejido fresco se ha impuesto como técnica habitual y mucho más cuando se realiza en párpados y región periorbitaria. Otras denominaciones que se han propuesto en la bibliografía para esta cirugía han sido: «cirugía micrográfica» «excisión tumoral controlada microscópicamente» «cirugía histográfica orientada microscópicamente». De todo este elenco de nombres propuestos para una misma técnica nosotros hablaremos de «Cirugía micrográfica de Mohs» para denominar a la técnica modificada con tejido fresco, que es la utilizada por nosotros. Conviene aclarar que esta cirugía es realizada habitualmente por Dermatólogos los cuales no suelen ser los que reconstruyen los defectos generados en la extirpación tumoral, sino que los remiten a los cirujanos plásticos y/o oculoplásticos. La función de extirpación tumoral es independiente de la reconstrucción. El separar la resección tumoral de la reconstrucción da mayor libertad al cirujano de Mohs para la curación completa del tumor.

 

Técnica quirúrgica

La técnica tal y como se realiza hoy en día viene detalladamente descrita en el libro de Mohs (9) y más recientemente ha sido descrita por Cottel y Proper (16). El cirujano ha de comenzar por delimitar el tumor visible macroscópicamente en piel y tejidos profundos. La lesión identificada clínicamente se extirpa bajo anestesia local con bisturí. Después, con el bisturí angulado 45· sobre la superficie de la piel se extirpa una capa fina de tejido, los bordes son ampliados en toda su profundidad (fig. 1). Es muy importante mantener una buena orientación de las piezas extirpadas. El sangrado profuso que suele acompañar a las extirpaciones tumorales en la región periorbitaria han de ser controlados por succión, electrocauterización, ligaduras o por cualquier otro método que no altere el tejido en profundidad. En los tumores grandes las secciones se realizan por fragmentos, marcando éstos con cortes perpendiculares a la superficie o por puntos de sutura. Se ha de dibujar un mapa detallado del defecto generado. Y dando la vuelta a la sección realizada (con la dermis en superficie y la epidermis en profundidad) se pintan los bordes de los fragmentos con colorantes vitales. Los utilizados más frecuentemente son la mercromina al 50% como rojo y la tinta china como negro. En el mismo quirófano se marcan los fragmentos pintando los cortes verticales con tinta roja y los horizontales con tinta negra. Las laborantas del laboratorio fijan los fragmentos con frío en un criostato de nitrógeno líquido. Mostrando el tejido tal y como lo reciben al microtomo. Las secciones de 5 a 7 micras se realizan de manera seriada paralelas a la superficie profunda del fragmento. Gracias a la presión sobre los tejidos al realizar las secciones se puede obtener láminas de la profundidad de la muestra que incluyan la epidermis. Las secciones del microtomo son teñidas con hematoxilina-eosina y examinadas al microscopio. Las zonas con células tumorales son marcadas en el mapa del defecto. El cirujano vuelve entonces sobre el paciente para resecar aquellas zonas con persistencia microscópica del tumor exclusivamente, repitiendo el proceso tantas veces como sea necesario hasta extirpar completamente el tumor. La extirpación sucesiva de las zonas con persistencia del tumor y no de todo el borde permite una extirpación segura con la máxima preservación de tejidos. Una aproximación a la técnica puede obtenerse en la figura 2. En la serie fotográfica (figs. 1-15) se muestra un caso estándar con los pasos de la técnica quirúrgica de resección, estudio anatomopatológico y reconstrucción empleados.

(fig. 1) / (fig. 2) / (fig. 3) / (fig. 4) / (fig. 5) / (fig. 6) / (fig. 7) / (fig. 8)

(fig. 9) / (fig. 10) / (fig. 11) / (fig. 12) / (fig. 13) / (fig. 14) / (fig. 15)

El defecto generado puede ser reconstruido inmediatamente o de manera diferida 24-48 horas en una reconstrucción por primera intención. La clave de esta técnica está en la sección horizontal de los tejidos (fig. 1). La sección horizontal de los bordes ha demostrado ser más precisa que la vertical en la localización de las extensiones tumorales 16 (fig. 16). Otro punto importante en esta técnica es la manipulación adecuada de las secciones microscópicas. Contar con un histopatólogo con experiencia para localizar en el mapa las células tumorales persistentes y conocer la histopatología de los carcinomas cutáneos.

Nosotros sobre esta técnica estándar de cirugía micrográfica introducimos una pequeña modificación con estudio histopatológico previo del tumor. En el primer paso, al extirpar la totalidad del tumor visible clínicamente se fija en formol la pieza, siendo procesada en 24 horas como cualquier otra muestra de anatomía patológica. Y al día siguiente con el informe del patólogo planteamos la cirugía de Mohs con tejido fresco y fijación por congelación. Durante la primeras 24 horas realizamos cura oclusiva húmeda con protección antibiótica local. El procesado con fijación en formaldehído permite un examen más detallado del tumor, se producen menos artefactos en la preparación. El tener una buena preparación permite diferenciar bien las células tumorales y conocer mejor el comportamiento biológico del tumor, la actividad infiltrante, la reacción fibrosa peritumoral, el patrón de crecimiento y la posible existencia de infiltración perineural.

 

Indicaciones

La cirugía micrográfica está indicada en las neoplasias cutáneas como el carcinoma de células basales o de células escamosas. De manera más concreta la indicación obligada del control micrográfico de bordes podrían ser:

1. Recidivas de basaliomas o carcinomas espinocelulares (2,22-38), como principal indicación. Menn (39), en su artículo, recoge un 50% de recidivas por tratamiento con otras técnicas frente al 96% con cirugía micrográfica (3,25).
2. Tumores malignos cutáneos que presenten las siguientes características:

a) Localizaciones con una alta tasa de recidivas como son la región periorbitaria, el pliegue nasolabial, el ángulo nasogeniano, sulcus retroauricular, conducto auditivo externo, frente y todos los tumores que anidan sobre tejido cicatricial (35,40-45) (fig. 17).
b) Bordes mal definidos macroscópicamente.
c) Tumores grandes (mayores de 2 cm).
d) Neoplasias con comportamiento muy agresivo evidenciados por la historia y progresión del tumor.
e) Características histológicas infiltrantes como son las formas morfeiformes o esclerosantes o formas multicéntricas, del carcinoma de piel (46-49).
f) Localizaciones donde la preservación del máximo de tejido sano sea esencial para la reconstrucción (50).
g) Carcinoma espinocelular con infiltración perineural (51).

Algunos autores (3,9,24,52-55) todavía propugnan la quimiocirugía con fijación del tejido in situ para:

1) Basaliomas que infiltran hueso, meninges o encéfalo.
2) Carcinomas de células escamosas que invaden en profundidad y en espacios estrechos como puede ser el conducto auditivo externo o la órbita.
3) En tumores con tendencia a implantarse a distancia como son el carcinoma espinocelular o en melanomas.
4) Lesiones localizadas en estructuras muy vascularizadas.
5) Situaciones de cirugía paliativa por tumores grandes irresecables.

Si bien es cierto que rara vez se utiliza ya la pasta de cloruro de zinc, pues estas indicaciones para fijación in situ no son absolutas, pudiendo siempre obtenerse muestras de tejido fresco.

 

Ventajas

Las ventajas de la cirugía micrográfica sobre otras formas de tratamiento de los tumores cutáneos han sido claramente definidas por los diferentes autores (8,29,32,36,40,50,56-58).

1. La técnica de Mohs presenta una gran exactitud en erradicar los tumores cutáneos de cualquier localización corporal. La identificación histopatológica y la confirmación inmediata de los bordes de resección por secciones horizontales de la totalidad de la superficie de resección tumoral solo es aportada por la cirugía de Mohs. Las secciones verticales (fig. 16) son incapaces de determinar si se realiza la resección completa del tumor (30,59-61). La sección vertical es adecuada para tumores sólidos con crecimiento esférico. Sin embargo, este tipo de crecimiento no se da en tumores cutáneos con localización periorbitaria, porque la resistencia topográfica impide el desarrollo radial (fig. 18). La localización sobre planos de fusión embriológica influye en este crecimiento tan irregular (44). La propia técnica de las secciones verticales impide que se pueda descubrir expansiones arborescentes del tumor o la infiltración a través de planos profundos. Sólo el control sistemático de todos los bordes de resección posibilita la detección de extensiones arborescentes del tumor original.

2. Asegura la conservación del máximo de tejido normal con la extirpación completa de la lesiones cancerosas. La exactitud del microscopio en la detección de las extensiones tumorales permite dirigir la resecciones siguientes de una manera precisa sobre los tejidos infiltrados exclusivamente. La economía en la resección de los tejidos sanos facilita una reconstrucción que preserve al máximo la función y el aspecto estético.

3. Ofrece una cirugía de bajo riesgo que puede realizarse de manera ambulatoria. El uso de anestesia local es la regla, si bien en ocasiones se puede añadir una leve sedación para disminuir la ansiedad. La morbimortalidad de esta cirugía es muy baja incluso en pacientes seniles, con un mal estado general o con patología de base.

4. Puede utilizarse en tumores con una gran extensión, incluso con afectación de diferentes estructuras anatómicas, que otras técnicas de tratamiento no son capaces de curar.

Los principales inconvenientes de esta técnica (3,9,23) serían:

1. La necesidad de un laboratorio especial con personal bien preparado para manipular las muestras de tejido fresco.

2. Una resección puede resultar muy cara por el número de muestras generadas, y la prolongación en el tiempo de la resección completa.

3. El método puede resultar muy tedioso por la gran cantidad de pasos que requiere con resección, marcaje, orientación, montaje, congelación, corte con microtomo y revisión microscópica.

4. La molestia de la anestesia local que requiere ser repetida múltiples veces, tantas como resecciones de bordes.

5. En una resección completa se producen múltiples espacios muertos para el cirujano y el paciente en espera del informe del patólogo, tiempo de herida expuesta que podría favorecer la infección de la herida (63,64).

Sin embargo las desventajas de la cirugía de Mohs son inherentes al beneficio que produce y son bien asumidas tanto por el cirujano como por el paciente cuando se conocen los altos índices de curación que se obtienen.

 

Cirugía de Mohs en párpados y región periorbitaria

La cirugía de Mohs se viene utilizando en extirpación de tumores cutáneos palpebrales y periorbitarios desde la descripción de la técnica por Mohs en el año 1941. Sin embargo, no aparecen los primeros artículos de su utilización sistemática para la extirpación tumoral en Oculoplástica hasta la modificación de tejido en fresco en los años 70 (65-85).

La técnica sigue los mismos criterios y la misma mecánica que los descritos anteriormente con dos salvedades. El carcinoma de células basales es con diferencia el tumor más frecuente en la región periorbitaria, representando el 95% de todos los tumores perioculares. La localización más frecuente de estos tumores es en párpado inferior, que junto al canto interno constituyen la localización del 80% de los tumores periorbitarios. Lo que nos indica que el caso más frecuente a tratar de tumor periorbitario es el basalioma de párpado inferior. En estos casos si hay afectación del borde libre no se hace cirugía de Mohs sino que extirpamos la lesión incluyendo el borde libre y el párpado en todo su grosor, realizando control de bordes con secciones verticales intraoperatorias. Y solamente si el tumor se extiende por la región periorbitaria más allá de 5 mm del borde libre se realiza control con cirugía micrográfica de Mohs del borde profundo. El basalioma raramente infiltra el cartílago, que actúa como una barrera natural, lo que produce que la extensión del tumor sea o por el borde libre o por borde profundo.

Otro caso frecuente es la afectación del canto interno por un tumor infiltrante de células basales. Cuando existe infiltración en profundidad del tumor cantal a través del septum, las secciones en profundidad de los bordes infiltrados, siempre deben incluir periostio. Esta condición se debe a la posibilidad no infrecuente de extensión del tumor por el periostio orbitario, además de la infiltración periorbitaria.

 

Modificación con estudio histopatológico previo del tumor

Nosotros proponemos una pequeña modificación sobre la técnica estándar con tejido fresco. Nuestra modificación no es de tipo quirúrgico sino de tipo histopatológico.

Y consiste en diferir la cirugía de Mohs al estudio microscópico exhaustivo del tumor resecado. El hecho de tener una sección histopatológica fijada y teñida convencionalmente nos permite conocer mejor la biología del tumor y su comportamiento infiltrante (86). La mayor parte de los fracasos en la cirugía de Mohs son determinados por una extensión del tumor más allá de la última sección del borde sin tumor (87).

Es posible el crecimiento de células tumorales en discontinuidad con el tumor original. Se conocen diferentes mecanismos que permiten este fenómeno diferente de la metástasis como tal (88-90). La infiltración perineural (91-93) permitiría el crecimiento de las células tumorales dentro de un plano histológico (el perineuro) que produce la extensión a distancia del crecimiento radial del tumor. Igualmente la infiltración de la adventicia vascular permite la extensión atravesando los diferentes planos tisulares (junto a los vasos) que sirven de barrera al crecimiento radial de las células tumorales. El crecimiento arboriforme del tumor en general condicionado por una proliferación de tejido fibroso como se observa en las cicatrices o en las formas morfeiforme del basocelular (94-96). El conocer adecuadamente las características biológicas de tumor condiciona el planteamiento quirúrgico de la resección (con secciones de bordes más gruesos) y el estudio microscópico de la secciones de bordes. Y este estudio de factores histopatológicos de infiltración a distancia no es posible en una muestra procesada por congelación.

 

Conclusión

Índices de curación del 98% en resecciones de tumores perioculares son solo posibles gracias a la Cirugía Micrográfica de Mohs, adecuadamente realizada.


Bibliografía

1. Mohs FE, Guyer MF: Pre-excisional fixation of tissue in the treatment of cancer in rats. Cancer Res 1941; 1:49-51.

2. Mohs FE: Chemosurgery: A microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 1941; 42: 279-295.

3. Mohs FE: Chemosurgery: Microscopically controlled surgery for skin cancer: Past, present and future. J Dermatol Surg Oncol 1978; 4: 41-42.

4. Mohs FE: Chemosurgery for skin cancer: Fixed-tissue and fresh-tissue technique. Arch Dermatol 1976; 112: 211-215.

5. Mohs FE, Lathrop TG: Modes of spread of cancer of skin. Arch Dermatol 1952; 66: 427-439.

6. Swanson NA, Taylor WB: Commentary: The evolution of Mohs' surgery. J Dermatol Surg Oncol 1982; 8: 650-654.

7. Mohs FE: Chemosurgery: A method for the microscopically controlled excision of external cancer. Clin Med 1955; 2: 781-784.

8. Robins P, Albom, MJ: Mohs' surgeryFresh-tissue technique. J Dermatol Surg 1975; 1(2): 37-41.

9. Mohs FE: Chemosurgery: Microscopically Controlled Surgery for Skin Cancer. Springfield, Charles C Thomas 1978.

10. Tromovitch TA, Beirne GA, Beirne CG: Cancer chemosurgery. Cutis 1965; 1: 523-529.

11. Phelan JT, Milgrom H: The use of the Mohs' chemosurgery technique of the treatment of skin cancers. Surg Ginecol Obstet 1967; 125: 549-560.

12. Bart R, Schrager D, Kopf A et al: Scalpel excision of basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1978; 114: 739-742.

13. Robins P: Chemosurgery: A surer method to treat basal cell epithelioma. Consultant 1974; 14: 137-142.

14. Robins P, Menn H: Chemosurgery in the treatment of skin cancer. Hosp Pract 1970; 5: 40-50.

15. Robins P: Chemosurgery: My 15 years of experience. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 779-789.

16. Cottell WI, Proper S: Mohs surgery, fresh-tissue technique: Our technique with a review. J Dermatol Surg Oncol 1982; 8: 576-87.

17. Tromovitch TA, Stegman SJ: Microscopic-controlled excision. Dermatol Digest 1976; 15: 12-19.

18. Stegman SJ, Tromovitch TA: Modern chemosurgery: Microscopically controlled excision. West J Med 1980; 132: 7-12.

19. Mohs FE: Chemosurgery for the microscopically controlled excision of cutaneous cancer. Head Neck Surg 1978; 1: 150-163.

20. Swanson NA: Mohs Surgery: Technique, indications, applications and the future. Arch Dermatol 1983; 119: 761-773.

21. Reymann F: Basal cell carcinoma of the skin: Recurrence rate after different types of treatment: A review. Dermatologica 1980; 161: 217-226.

22. Robins P: Mohs surgery in the treatment of basal celI and squamous cell carcinoma of the skin. In: Andrade R et al, eds. Cancer of the skin. Philadelphia. Saunders. 1976; 1.537-1.550.

23. Binns J: Low incidence of recurrence in excised but noneradicated basal cell carinomas. B J Plast Surg 1975; 28: 133-138.

24. Mikhail GR: Chemosurgery in the treatment of skin cancer. Int J Dermatol 1975; 14: 33-38.

25. Tromovitch TA, Beirne GA, Beirne CG: Mohs' technique (cancer chemosurgery): Treatment of recurrent cutaneous carcinomas. Cancer 1966; 19: 867-868.

26. Tromovitch TA, Stegman SJ: Microscopic controlled excision of cutaneous tumors: Chemosurgery, fresh tissue technique. Cancer 1978; 41: 653-658.

27. Tromovitch TA, Stegman SJ: Microscopically controlled excision of skin tumors: Chemosurgery (Mohs): Fresh tissue technique. Arch Dermatol 1974; 110: 231-232.

28. Robins P, Bennett RG: Current Concepts in the Management of Skin Cancer. New York, Clinicom, 1979.

29. Barton FE, Cottel WI, Walker B: The principle of chemosurgery and delayed primary reconstruction in the management of difficult basal cell carcinomas. Plast Reconstr Surg 1981; 68: 746-752.

30. Barton FE: Cutaneous malignancies. I. Basal cell and squamous cell carcinoma. In: Barton FE, ed., Selected Readings in Plastic Surgery, 1980; 1-23.

31. Casson PR, Robins P: Chemosurgery. In: Converse, J. M., ed., Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia, Saunders, 1977; 2.880-2.894.

32. Bailin PL, Ratz JL, Lutz-Nagey L: CO2 laser modification of Mohs' surgery. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7(8): 621-623.

33. Phelan 1 T, Milgrom H: Mohs chemosurgical technique. In: Helm F, ed., Cancer Dermatology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979; 425-433.

34. Taylor GA, Barisoni D: Ten years experience in surgical treatment of basal cell carcinoma. Br J Surg 1973; 60: 522-525.

35. Robins P, Albom MI: Recurrent basal cell carcinomas in young women. I Dermatol. Surg 1975; 1: 49-51.

36. Helm F: Comparison of different methods of treatment. In: Helm F, ed., Cancer Dermatology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979; 431-437.

37. Mohs FE: Chemosurgery: A method for the microscopically controlled excision of cancer of the skin in lips. Geriatrics 1959; 14: 78-88.

38. Paletta FX: Tumors of the skin A plastic surgeorns viewpoint. In: Converse JM, ed., Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia, Saunders, 1977; 2.817-2.839.

39. Menn H, Robins P, Kopf AW, Bart RS: The recurrent basal cell epithelioma. Arch Dermatol 1971; 103: 628-631.

40. Cottel WI: Mohs' surgery for carcinomas of the skin. Dallas Med 1977; 63: 176-182.

41. Mohs FE, Lathrop TG: Modes of spread of cancer of the skin. Arch Dermatol Syphilol 1952; 66: 427-439.

42. Epstein E: How accurate is the visual assessment of basal cell carcinoma margins? Br J Dermatol 1973; 89: 37-43.

43. Mora RC, Robins P: Basal-cell carcinoma in the center of the face: Special diagnostic, pronostic and therapeutic considerations. J Dermatol Surg Oncol 1978; 4: 315-321.

44. PanjeWR, Ceilley RI: Influence of embriology of the midface on spread of epithelial malignancies. Laryngoscope 1979; 89: 1.914-1.920.

45. Stegman S: Basal cell epitheliomas- some times need special treatment. Consultant 1979; 19: 92-96.

46. Burg G, Hirsch RD, Konz B, Braun-Falco O: Histographic surgery: Accuracy of visual assessment of the margins of basal cell epithelioma. J Dermatol Surg 1975; 1(3): 21-24.

47. Beirne GA, Beirne CG: Observations on the critical margin for the complete excision of carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1959; 80: 344-345.

48. Dornbusll FJ: Recurrent sclerosing basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1979; 80: 119-120.

49. Salasche SJ, Amollette RA: Mopheaform basal cell epitheliomas l. J Dermal Surg Oncol 1981; 7: 387-391.

50. Pollack SV: Mohs' chemosurgery for skincancer. Prog Dermatol 1980; 4: 1-4.

51. Cottel WI: Perineural invasion by squamous-cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol this issue; 589-600.

52. Braun M: The case for Mohs' surgery by the fixed-tissue technique. J Dermatol Surg Oncol 1982; 7: 634-635.

53. Mohs FE: Chemosurgery. Clin Plast Surg 1980; 7: 349-360.

54. Swanson NA, Tromovitch TA, Stegman SJ: Mohs' chemosurgery 1980: Microscopically controlled excision. Aesth Plast Reconstr Surg 1981; 3: 6.

55. Stegman SJ, Tromovitch TA: Fresh-tissue chemosurgery for tumors of the nose. Eye Ear Nose Throat 1976; 55: 53-55.

56. Levine H, Bailin P, Wood B, Tucker H: Tissue conservation in treatment of cutaneous neoplasms of the head and neck. Arch Otorinilaringol 1979; 105: 140-144.

57. Mark GJ: Basal cell carcinoma with intraneural invasion. Cancer 1977; 40: 2.181-2.187.

58. Phelan JT, Milgrom H: The use of the Mohs chemosurgery technique in the treatment of skin cancers. Surg Ginecol Obtet 1967; 125: 549-560.

59. Gording GA, White G, Yatsuhashi M: Significance of marginal extension in excised basal cell carcinoma. N England J Med 1965; 273: 923-924.

60. Chalfin J, Putterman AM: Frozen section control in the surgery of basal cell carcinoma of the eyelid. Am J Ophthalmol 1979; 87: 802-809.

61. Glass RL: Management of inadecuate excised epidermoid carcinoma. Arch Surg 1974; 108: 50-51.

62. Koplin L, Azre HA: Recurrent basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1980; 65: 656-664.

63. Thomas P: Treatment of basal cell carcinoma of the head and neck. Rev Surg 1970; 293-294.

64. Ceilley RI, Anderson RL: Microscopically controlled excision of malignant neoplasms on and around eyelids follow by immediate surgical reconstruction. J Dermatol Surg Oncol 1978; 4: 55-62.

65. Baylis HI, Cies WA: Indications of Mohs' chemosurgical excision of eyelid and canthal tumors. Am J Oplthalmol 1975; 80: 116-122.

66. Small -RG, Sahl-WJ: The use of split-thickness skin grafts for eyelid and facial reconstrution after Mohs fresh-tissue surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989; 5: 266-270.

67. Sakai -S, Soeda-S, Matsukawa A: Refinements of the island median forehead flap for reconstruction of the medial canthal area. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: 524-530.

68. May. Frank-HJ: Frozen section control of excision of eyelid basal cell carcinomas: 8 1/2 years experience. Br J Ophtalmol May 1989; 73(5): 328-332.

69. Monheit GD, Callahan MA, Callahan A: Mohs micrografic surgery for periorbital skin cancer. Dermatol Clin May 1989; 73(5): 373-375.

70. Downes RN, Walker NP, Collin Jr: Micrografic (MOHS') Surgery in the management of periocular basal cell epitheliomas. Eye 1990; 4: 160-168.

71. Tijl JW, Koornneff L: The optimal follow -up time for a basal cell carcinoma of the eyelid. Doc Ophthalmol Oct. 1990; 75: 275-279.

72. Leib ML, Johnson DA, Eliezri YD: Mohs histographic surgery and ophthalmic plastic reconstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 262-270.

73. Shields CL: Basal cell carcinoma of the eyelids. Int Ophthalmol Clin Summer 1993; 33(3): 1-4.

74. Leshin B, Yeatts P, Anscher M, Montano G, Dutton JJ: Management of periocular basal cell carcinoma: Mohs' micrographic surgery versus radiotherapy. Surv Ophthalmol Sep-Oct 1993; 38(2): 193-212.

75. Dzubow LM: Sebaceous carcinoma of the eyelid: treatment with Mohs surgery. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 40-44.

76. Monheit GD, Callahan MA, Callahan A: Mohs micrographic surgery for periorbital skin cancer. Dermatol Clin 1989; 7(4): 677-697.

77. Callahan MA, Monheit G, Callahan A: Twelve years' experience with the Mohs-Tromovitch technique of skin cancer removal. Int Ophthalmol Clin 1989 Winter; 29(4): 247-251.

78. Holt GR, Holt JE, Venturi LM: Moh's surgical treatment and reconstruction of lesions in the medial orbit. Facial Plast Surg 1987; 5: 49-65.

79. Anderson RL: Mohs' micrographic technique [editorial]. Arch Ophthalmol 1986 Jun; 104(6): 818-819.

80. Robins P, Rodríguez Sains R, Rabinovitz H, Rigel D: Mohs surgery for periocular basal cell carcinomas. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 1.203-1.207

81. Mohs FE: Microscopically controlled surgery for periorbital melanoma: fixed-tissue and fresh-tissue techniques. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 284-291.

82. Dzubow LM: Sebaceous carcinoma of the eyelid: treatment with Mohs surgery. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11: 40-44.

83. Leib ML, Johnson DA, Eliezri YD: Mohs histographic surgery and ophthalmic plastic reconstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 1992; 8: 262-270.

84. Irvine C, Walker NP, Ramnarain ND, Downes RN, Collin JR: Micrographically controlled excision (Mohs' surgery) of basal cell carcinoma around the eye. Combined dermatological surgical clearance and oculoplastic surgical repair. Aust N Z J Ophthalmol 1992; 20: 5-10.

85. Glatt HJ, Olson JJ, Putterman AM: Conventional frozen sections in periocular basal-cell carcinoma: a review of 236 cases. Ophthalmic Surg 1992; 23: 6-8.

86. Sloane JT: The value of typing basal cell carcinomas and predicting recurrence after surgical excision. Br J Dermatol 1977; 96: 127-131.

87. Taylor GA, Barisoni D: Ten years' exerience in the surgical treatment of basal-cell carcinoma: A study of factors associated with recurrence. Br J Surg 1973; 60: 522-525.

88. Mikhail GR, Nims LP, Kelly AP et al: Metastatic basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1977; 113: 1.261-1.269.

89. Kord JP, Cottel WI, Proper S: Metastatic basal-cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1982; 8: 604-660.

90. Amonette RA, Salasche SJ, Chesney TM et al: Metastatic basal-cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 397-400.

91. Cottell WI: Perineural invasion by squamous cell carcinoma. J Dermatol Sury Oncol 1982; 8: 589-600.

92. Weimar VM, Ceilley RI, Babin RW: Squamous-cell carcinoma with invasion of the facial nerve and underlying bone muscle: Report of a case. J Dermatol Surg Oncol 1979; 5: 526-553.

93. Mark GJ: Basal cell carcinoma with intraneural invasion. Cancer 1977; 40: 2.181-2.187.

94. Salasche SJ, Amonette R: Morpheaform basal-cell epiteliomas: A study of subclinical extensions in a series of 51 cases. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 387-392.

95. Pascal RR, Hobby LW, Lattes R et al: Prognosis of `incompletely excised' versus `completely excised' basal cell carcinoma. Plast Recontr Surg 1968; 41: 328-332.

96. Kopf AW, Bart RS: Recurring basal-cell carcinoma following Mohs' surgery. J Dermatol Surg Oncol 1975; 1: 13-15.