Dres. Puy P1, Díaz-Valle D2, Benítez del Castillo Sánchez JM3, Del Río Novo T4, García Sánchez J5
Hospital Universitario San Carlos
de Madrid. Instituto Oftalmológico Ramón Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid.
(1) Residente de Oftalmología.
(2) Doctor en Oftalmología. Hospital de Hellín. Albacete.
(3) Profesor asociado de Oftalmología.
(4) Doctora en Oftalmología.
(5) Catedrático de Oftalmología.
Introducción
«Acné rosácea» es una enfermedad crónica inflamatoria que suele estar limitada a la cara, con afectación principal de la piel de las mejillas, nariz y frente. Se caracteriza por eritema persistente, telangiectasias, pápulas, pústulas e hipertrofia de glándulas sebáceas en grado variable. La forma más avanzada es el «rinofima», caracterizado por una hipertrofia de la piel de la nariz.
Ocurre más frecuentemente en mujeres (1), razas de piel clara (2) y suele afectar un rango de edades comprendidas entre 30 y 50 años (3). La etiología permanece desconocida pero hay cierta evidencia de carácter hereditario. Se han barajado numerosas teorías pero sin conclusiones definitivas en la actualidad.
Las manifestaciones oculares de la rosácea afectan principalmente a los párpados, conjuntiva y córnea, apareciendo blefaritis, meibomitis, orzuelos, chalazión e hiperemia difusa de la conjuntiva, con infiltrados corneales marginales ocasionales o úlceras, todos ellos considerados complicaciones inespecíficas; mientras que menos frecuentes pero específicas son la conjuntivitis nodular, episcleritis y la típica queratitis epitelial con neovascularización y cicatrización de la córnea inferior que ocurre en un 5% de los pacientes con «rosácea ocular» (tabla I).
El primer tratamiento eficaz lo demostró Sneddon (4) en 1966 con tetraciclina, especialmente en la afectación acneiforme de la enfermedad (pápulas y pústulas). Mark & Ellis más tarde realizaron un estudio objetivo de este tratamiento y desde entonces ha conseguido una aceptación generalizada (5). La ampicilina (6), eritromicina tópica (7) y más tarde la doxiciclina (8) han demostrado también eficacia.
Sujetos, material y métodos
Hemos estudiado nueve pacientes (cinco mujeres y cuatro varones) con rosácea ocular sintomática de edades comprendidas entre 37 y 62 años.
El diagnóstico fue realizado por un oftalmólogo con confirmación por un dermatólogo por medio de interconsulta, basado en la presencia de telangiectasias en la nariz o la cara, hipertrofia de las glándulas sebáceas, pápulas, pústulas y eritema facial.
Todos los pacientes del estudio tenían síntomas subjetivos y signos de rosácea ocular que se graduaron de 0 a 3 (0-ausente, 1-leve, 2-moderado y 3-grave). Los signos y síntomas que se evaluaron fueron: hiperemia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, quemazón, fotofobia, picor, dolor, vascularización corneal e infiltrados periféricos (fig. 1). La puntuación mínima para ser tratados fue de 10.
Se instauró un tratamiento con doxiciclina oral 100 mg una vez al día. Cuando se evidenciaba una mejoría clínica, la dosis se reducía a 50 mg diarios y posteriormente a 50 mg días alternos, pasando finalmente a la suspensión del tratamiento. En ningún caso se sobrepasaron los cuatro meses de tratamiento (octubre 92 a enero 93). El seguimiento fue de nueve meses (febrero a noviembre de 1993).
Los pacientes no emplearon antiinflamatorios durante todo el estudio, pero sí se permitió el uso de lágrimas artificiales.
Resultados
No se encontraron efectos secundarios del tratamiento ni recidivas en ninguno de los pacientes tras un período de seguimiento de nueve meses una vez terminado el tratamiento, con revisiones seriadas cada tres meses. El cumplimiento del tratamiento en todos los casos fue total.
Se objetivó una mejoría evidente en los hallazgos oftalmológicos de la rosácea ocular reflejado en una disminución de la puntuación media previa de 18 a 6 puntos a los nueve meses de la suspensión del tratamiento (tabla II, fig. 2). Asimismo, se asoció una mejoría en la clínica dermatológica con disminución de las pápulas, pústulas y eritema facial que contribuyó a la satisfacción del paciente.
Discusión
A pesar de que la «rosácea ocular» es una enfermedad frecuente, muchos casos pasan desapercibidos al oftalmólogo. Al menos tres problemas intervienen en el diagnóstico de esta entidad.
En primer lugar, los oftalmólogos frecuentemente no inspeccionan toda la cara al realizar el examen ocular externo. Hay que tener en cuenta que los criterios dermatológicos para confirmar una sospecha de rosácea ocular no necesitan ser graves. Un discreto eritema, telangiectasias o la presencia de pápulas o pústulas pueden ser suficientes.
En segundo lugar, un 20% de los pacientes presentan primero los síntomas oculares. En estos casos resulta prácticamente imposible distinguir la «rosácea ocular» de otras afectaciones que producen los mismo signos y síntomas inespecíficos. Abelson y colaboradores (9) describieron la posibilidad del diagnóstico basándose en la alcalinidad del pH de la lágrima en siete pacientes con rosácea activa, frente al valor normal en veinte pacientes con otras enfermedades oculares, y que volvió a la normalidad tras el tratamiento con tetraciclina. A diferencia de éstos, Jaros y Coles (10) encontraron el pH de la lágrima de pacientes con rosácea ocular más ácido, mientras que Browning (11) encontró un pH idéntico al de los controles.
Un tercer factor responsable de la falta de diagnóstico es la falta de criterios para el oftalmólogo para realizar un diagnóstico definitivo, a diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades. Browning sugirió unos criterios para el diagnóstico basado en la puntuación obtenida según los distintos signos y síntomas, dando más valor a aquellos que son fácilmente identificables por distintos examinadores (pápulas, pústulas, rinofima, etc.) y menos a los más difíciles de valorar objetivamente (eritema, enrojecimiento, etc.).
La etiología de la enfermedad permanece desconocida aunque se han barajado múltiples hipótesis:
a) Infección bacteriana. Marks (12) planteó esta hipótesis con un estudio en el que cultivó muestras de piel de pacientes con rosácea, en los que crecieron micrococos y estafilococos aureus. Wise (13) realizó un estudio semejante obteniendo cultivos de conjuntiva y borde libre palpebral de 200 controles, 38 pacientes con rosácea ocular y facial y 22 con sólo afectación dermatológica con 4%, 60% y 22% de sujetos con microorganismos patógenos aislados. Esto fue interpretado como un fenómeno secundario a la rosácea subyacente. La etiología puede no ser bacteriana ya que no es raro encontrar lesiones típicas de rosácea estériles.
b) Exposición climática. Sobye (14) observó que el pico de incidencia de la enfermedad activa estaba en los meses de marzo, abril y mayo, y sugirió la hipótesis de la relación de una mayor exposición solar en primavera con la agravación de la enfermedad. Marks (12) realizó algunos estudios para verificar esta hipótesis, observando que la piel de estos pacientes es más sensible al daño actínico aunque no encontró una relación etiopatogénica. En otro estudio junto con Harcout-Webster (15) encontró mayores cambios elastóticos en pacientes con rosácea.
c) Alteración psicosomática. Whitlock (15) no encontró un perfil psicológico especial en pacientes con rosácea en comparación con controles. Marks (12) observó una mayor frecuencia de pacientes con ansiedad, depresión, obsesión y neurosis entre los afectos de rosácea que en el grupo control aunque no está claro si son causa o efecto de la enfermedad.
d) Enfermedad gastrointestinal. Se han propuesto algunas asociaciones etiológicas de pacientes con rosácea y trastornos gastrointestinales como secreción gástrica alcalina, acloridria y atrofia de la mucosa yeyunal; sin embargo, ninguna de ellas ha sido confirmada. Tampoco se ha demostrado la asociación al consumo de alcohol exceso de carbohidratos, bebidas con cafeína y comidas picantes.
e) Alteración vasomotora. El intenso eritema y las
telangiectasias faciales han orientado a muchos autores hacia la búsqueda de una
alteración vasomotora, pero parece que de existir ésta, sería más funcional que
estructural.
El enrojecimiento de pacientes afectos de rosácea se diferencia del de la menopausia,
ingestión de ácido nicotínico o del síndrome carcinoide en que pequeñas dosis de
clonidina consiguen revertirlo en estas situaciones, frente a la ausencia de respuesta en
la rosácea.
El enrojecimiento del síndrome carcinoide es similar al de la rosácea, e incluso pueden llegar a desarrollar rinofima, pero mientras que los niveles de 5 HIAA (5-hidroxi-indol-acético) y serotonina están elevados en la orina de los pacientes con carcinoide no lo están en los pacientes con rosácea.
Otro aspecto que precisa más investigación es el de los niveles de endorfinas y sus receptores. Es posible que se encuentren elevadas o bien que exista una mayor sensibilidad a los valores normales.
f) Anomalías de las glándulas sebáceas. Se ha postulado una relación causal con la hipertrofia de las glándulas sebáceas y la afectación de las glándulas de Meibomio. No se han encontrado diferencias en la composición lipídica de la piel de los pacientes con rosácea, ni el tratamiento con tetraciclina afecta la composición de las glándulas de Meibomio. Por otra parte, se ha descrito una mayor acción irritante ejercida por algunos ácidos grasos libres como los de 12 carbonos. McCulley (17) postuló la posibilidad de encontrar un perfil anormal de ácidos grasos en pacientes con blefaritis.
g) Demodex Folliculorum. Se ha descrito una mayor frecuencia de
infestación por demodex de los folículos de la piel y las pestañas en los pacientes con
rosácea frente a los controles, y así se han asociado a lesiones palpebrales pero no a
lesiones del globo ocular. En cualquier caso, el consenso general por estudios más
recientes es que el demodex no juega un papel etiológico en la rosácea.
Anatomopatológicamente se encuentra una marcada dilatación vascular con infiltrado
perivascular de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas en la dermis superficial.
Las pústulas contienen neutrófilos y en el estado de rinofima se encuentra una
hipertrofia de glándulas sebáceas como sustrato patológico. Puede existir infiltración
granulomatosa con células gigantes multinucleadas en las lesiones papulares. El tipaje
inmunológico de los linfocitos ha demostrado que son en su mayoría CD4.
A nivel ocular hay pocos estudios anatomopatológicos, pero la afectación conjuntival se caracteriza por edema, dilatación vascular, infiltrado perivascular inespecífico y elastosis actínica. En la conjuntivitis nodular se observa un acúmulo de linfocitos, células epitelioides y ocasionales células gigantes multinucleadas. Las alteraciones corneales son inespecíficas con cicatrización del estroma superficial, vascularización e infiltrado inflamatorio crónico.
En el curso del proceso patológico son frecuentes las exacerbaciones y remisiones, por lo que no es sencillo estar seguro de que la mejoría clínica está relacionada directamente con un tratamiento específico o es simplemente parte del curso natural de la enfermedad.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la tetraciclina en el tratamiento de la rosácea, y está siendo ampliamente utilizada desde 1966. Jenkins y cols. (3) que utilizaron tetraciclina para tratar la rosácea ocular, describieron efectos beneficiosos en 36 de 37 pacientes, obteniendo la máxima respuesta en pacientes con marcado adelgazamiento corneal, infiltración y neovascularización, mientras que pacientes con síntomas graves pero mínimos signos precisaron tratamientos más prolongados. Resultados similares fueron comunicados por Bartholomew y cols. en un estudio doble ciego comparando la tetraciclina con un placebo (18). Por otra parte, las tetraciclinas semisintéticas como la doxiciclina ha sido sólo recientemente sugerida como un tratamiento útil para la rosácea ocular. Frucht-Pery y cols. (19) observaron como una única dosis diaria de 100 mg de doxiciclina mejoraba sintomáticamente 14 de 16 pacientes. Estos mismos autores compararon posteriormente la doxiciclina con la tetraciclina, y a pesar de que la puntuación sintomática mejoró significativamente con ambos fármacos, el alivio fue mayor y más rápido en el grupo de la tetraciclina. En cualquier caso, al cabo de tres meses no existían diferencias entre ambos grupos, registrándose mayores complicaciones gastrointestinales en el grupo de la tetraciclina (tres de ocho) que en el de la doxiciclina (dos de dieciséis) (8).
El hallazgo de que con la tetraciclina cuatro veces al día se alivian los síntomas más rápido, aunque tiene mayor tendencia a causar complicaciones gastrointestinales y que su sustitución por doxiciclina no se asocia con recurrencia sintomática, constituye una observación importante, puesto que de esta forma se podría iniciar el tratamiento con tetracicilina hasta la resolución de los síntomas, cambiándolo posteriormente por doxiciclina.
En nuestro estudio se han obtenido buenos resultados con el tratamiento exclusivo con doxiciclina, lo que presenta importantes ventajas al facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y presentar menor incidencia de complicaciones gastrointestinales.
Resumen
Presentamos una revisión sobre las características demográficas, clínicas e histopatológicas de la acné rosácea y su afectación ocular basándonos en un estudio de nueve pacientes tratados con doxiciclina oral (100 mg/día). Se objetivó una mejoría de los signos y síntomas oculares valorados cuantitativamente asociado a una mejoría en la clínica dermatológica, no encontrándose efectos secundarios ni recidivas en ninguno de los pacientes tras nueve meses de seguimiento.
Palabras clave
Acné rosácea, afectación ocular, doxiciclina.
Summary
The demographic, clinical and histopathologic characteristics of ocular rosacea are reviewed, based on a study of nine patients treated with systemic doxycycline (100 mg/day). A marked cuantitative improvement of the ocular symptoms and signs scored was observed but no side effects nor relapses after nine months without treatment appeared.
Key words
Acne rosacea, ocular rosacea, doxycycline.
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