CASOS CLÍNICOS

Embolismo retiniano cardiogénico. Valor de la ecocardiografía transesofágica (E.T.E.)

Dres. Fernández Lombardía MI1, Junceda Moreno C1, Rodríguez Suárez ML2, Junceda Moreno J3

(1) Licenciada en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias).
(2) Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias).
(3) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle del Nalón. Langreo (Asturias).


Introducción

Las obstrucciones bruscas del flujo vascular retiniano en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular son procesos patológicos que obligan a un rastreo intenso en busca de la posible etiología del problema. Existen numerosos métodos, oftalmológicos y extraoftalmológicos, para intentar una aproximación a la causa última de la obstrucción. En este caso describimos la utilidad de la ecografía transesofágica para este menester, útil incluso en caso de que el resto de los sistemas de diagnóstico sean negativos. Es presentado un cuadro clínico de embolismo retiniano en una mujer joven con antecedentes negativos, en la que se identifica mediante ecografía transesofágica un foramen ovale permeable, causante en primera instancia de su proceso, siendo la ecografía transtorácica convencional, así como el resto de las exploraciones, rigurosamente normales.

El agujero oval es permeable durante toda la vida fetal, y algún tiempo tras el nacimiento se cierra en la mayoría de los individuos. En una minoría de las personas permanece permeable, aunque por lo general es clínicamente silencioso (1,2).

 

Caso clínico

Mujer de 36 años, sin antecedentes personales de interés, que acude cuadro de pérdida de agudeza visual en su ojo izquierdo, de instauración brusca, precedido de fotopsias pequeñas de varias horas de evolución. No refiere sintomatología extraocular asociada de ningún tipo.

En la exploración oftalmológica se encuentran los siguientes datos:

Agudeza visual (lejos): O.D. l; O.I. 0,2

Polo anterior y anexos normales en ambos ojos.

Presión intraocular (aplanación): O.D. 17 mmHg; O.I. 20 mmHg.

Fondo de ojo: normal en ojo D. En ojo I. aparece un disco óptico normal, con pulso venoso espontáneo. Presenta unos émbolos amarillentos al menos en dos puntos, a lo largo del trayecto de la arteria temporal superior. Asimismo, se comprueba la existencia de una edematización retiniana por probable sufrimiento isquémico (fig. 1).

Se lleva a cabo un tratamiento hipotensor y vasodilatador, sin lograr más que una pequeña recuperación en el campo visual (datos subjetivos), confirmándose mediante perimetría computarizada la existencia de una hemianopsia altitudinal inferior (fig. 2).

Se solicita valoración neurológica y cardiológica, resultando los datos analíticos, así como la radiología convencional, la T.C. y el ecocardiograma transtorácico, normales. Se confirma, sin embargo, la existencia de un foramen ovale permeable (membrana de fosa oval ligeramente despegada en su inserción inferior) mediante la realización de un ecocardiograma transesofágico con doppler color, en el que se comprueba el paso de contraste de aurícula derecha a aurícula izquierda en tres ciclos cardíacos consecutivos (fig. 3) (fig. 4).

 

Discusión

El embolismo de origen cardíaco es en nuestro medio una causa importante de morbilidad y mortalidad. Es relativamente frecuente encontrar una cardiopatía embolígena como causa de obliteración de la arteria central de la retina o de una de sus ramas, dando lugar a modificaciones patológicas de la retina, habitualmente bajo la forma de edematización retiniana (3).

El rendimiento de la ecocardiografía transesofágica (E.T.E.) para la detección del origen cardiogénico de los émbolos, cuando se sospecha la existencia de los mismos, es, a nuestro juicio, muy superior al de la ecocardiografía transtorácica convencional (4,5). Igualmente, es más eficaz para la detección de trombos generados a nivel de la aurícula izquierda, para la exploración de los aneurismas de tabique interauricular, para la búsqueda del agujero oval permeable, y para el rastreo de los ateromas aórticos, procesos todos ellos de elevado riesgo embolígeno

 

Resumen

Presentamos un caso de embolismo retiniano cardiogénico, diagnosticado en una mujer joven sin factores de riesgo conocidos, atendida en nuestro servicio después de sufrir una pérdida brusca de visión en su ojo izquierdo. La valoración inicial del cuadro pone de manifiesto la existencia de una hemianopsia altitudinal en el ojo afecto, comprobándose, en la funduscopia, la presencia de dos émbolos en el trayecto de la arteria retiniana temporal superior que, si bien no interrumpen de forma definitiva el flujo vascular a su través, son capaces de provocar una isquemia parcial retiniana, traducida por el aspecto de la retina y por la incapacidad funcional que muestra la paciente. La ecografía transtorácica no evidenció defecto cardíaco alguno. Se completa el estudio con la realización de una ecografía transesofágica (E.T.E.), que demuestra la existencia de un foramen ovale permeable. Con este caso pretendemos destacar el mayor rendimiento de esta última técnica de imagen en la detección de posibles causas cardíacas como origen de embolismos periféricos.

 

Palabras clave

Embolismo, oclusión arterial retiniana, ecocardiografía, ecocardiografía transesofágica, agujero oval.

 

Summary

Here in we report a cardiogenic retinal embolism case diagnosed at a young woman without risk factors asknown, attended at our Department due to a suddenly loss of vision in left eye. The initial valuation meets the existence of a altitudinal hemianopia in the affected eye plus the presence, in the fundus examination, of two plungers sited at the upper temporal retinal artery, and they don't brake the blood flow definitively but they give rise to a retinal ischemia that one could check for the aspect of the retina and for the disfunction that presents the patient. The transthorac ecography did not make evident any cardiac defect. The valuation is completed carring out a transesophageal echocardiography (E.T.E.) that demonstrate the existence of a previous permeable foramen ovale . As this case we wish to point up the higher efficience of this picture technical in the detection of cardiac causes as origin of peripheral embolisms.

 

Key words

Embolism, retinal artery occlusion, echocardiography, transesophageal echocardiography, foramen ovale.


Bibliografía

1. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S: Superiority of transesophageal echocardiograpy in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 66-72.

2. Decoodt P, Kacenelenbogen R, Heuse D: Detection of patient foramen ovale in stroke by transesophageal contrast echocardiography. Circulation 1989; 80: 332-339.

3. Pouliquen Y: Oftalmología. 1.ª ed. Paris: Masson 1986; 343-344.

4. ressler FA, Labovitz AJ: Embolia arterial sistémica y masas cardíacas: valoración con ecocardiografía transesofágica. Clínicas Radiológicas de Norteamérica (ed. esp.) 1993; 3: 485-499.

5. Kichura G, Camp A, Olifi EA: High incidence of cardiogenic embolic events during follow-up in patients with patent foramen ovale identified by transesophageal echocardiography. Circulation 1991; 84: 692-694.

6. Hanrath P, Schluter M, Langenstein BA: Detection of ostium secundum atrial defects by transesophageal echocardiography. Br Heart J 1983; 59: 350-358.

7. Wiznia RA, Pearson WN: Use of transesophageal echocardiography for detection of a likely source of embolization to the central retinal artery. Am J Ophthal 1991; 111: 104-105.