Dres. Martín Marcos C1, González Guijarro JJ2, Carrasco Font C2, Veiga de la Jara C1, Cabello Miguel C1, Alén Cordero R1, Tarrús de Vehí J1
Hospital Universitario de la
Princesa. Madrid.
(1) M.I.R. Oftalmología.
(2) Doctor en Medicina. Adjunto de Oftalmología.
Introducción
La fiebre botonosa es una rickettsiosis maculosa producida por la Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata del perro (Riphicephalus sanguineus). Generalmente su pronóstico es leve y su curso autolimitado (1). En cuanto a la clínica oftalmológica, cuando existe, lo más frecuente es la congestión conjuntival bilateral y lo más importante la afectación retiniana en forma de vasculitis u obstrucciones arteriales o venosas (2).
Caso clínico
Paciente de 32 años, sin AP de interés, refirió haber presentado un cuadro febril, acompañado de artromialgias generalizadas y de un exantema máculo-papuloso localizado en extremidades sin respetar palmas ni plantas. La fiebre y mialgias desaparecieron en 4 días, persistiendo sólo el rash cutáneo en menor intensidad.
A los 10 días del comienzo del cuadro sistémico (sin diagnóstico concreto) presentó una disminución de agudeza visual por OI, por lo que acudió a nuestra consulta. En la exploración destacaba:
AV OD: 1
IO: cuenta dedos a 1 metro.
BMA: leve reacción de cámara anterior en OI (Tyndall++ y células+) .
FO: lesión profunda blanco-amarillenta de bordes poco definidos acompañada de hemorragias retinianas en área paramacular y temporal inferior (fig. 1). Tyndall +.
Ante este cuadro retiniano nuestro diagnóstico de presunción fue «retinocoroiditis toxoplásmica» y como tal instauramos tratamiento con pirimetamina, sulfadiacina y corticoides al tiempo que solicitamos pruebas de laboratorio complementarias, en cuyos resultados destacó una serología positiva frente a rickettsia y negativa frente a toxoplasmosis, tuberculosis y sífilis, además de anemia y leucopenia.
Ante esta serología, el diagnóstico del cuadro sistémico (que por entonces había desaparecido) fue de fiebre botonosa y comenzamos a replantearnos el diagnóstico oftalmológico realizando una aspiración de humor acuoso ya que en el FO estaban iniciándose nuevos focos adyacentes a los anteriores en reabsorción y periflebitis de pequeños vasos (fig. 2), aunque mantuvimos la misma pauta terapéutica manteniendo hasta obtener los resultados, en los que destacó la serología + frente a rickettsia y frente a toxoplasma. A la vista de éstos y de la evolución clínica de la paciente (que en estos momentos presentaba un claro aumento de la infiltración temporal inferior) (fig. 3), decidimos cambiar el tratamiento antitoxoplásmico, por otro más específico frente a R. conorii (a pesar de que la sulfamida es efectiva frente a ella en dosis altas). Tras dos semanas de tratamiento con doxiciclina 100 mg/12h se observó una apreciable mejoría de la AV, llegando ésta a 0,3 y una disminución importante de los infiltrados retinianos hasta su casi desaparición (fig. 4).
La AFG en este período (no se realizó antes por motivos técnicos), mostraba áreas hipofluorescentes en las zonas lesionales en tiempos precoces, que se mantienen a lo largo de toda la prueba, rodeadas de dilataciones capilares (fig. 5).
Discusión
La Rickettsia penetra a través de la piel donde se multiplica y pasa a la sangre, invadiendo y proliferando en las células endoteliales de los capilares y pequeños vasos, originando una vasculitis que es el componente anatomopatológico básico y responsable de la mayoría de las manifestaciones clínicas (1). El tratamiento de elección son tetraciclinas o cloranfenicol, prefiriéndose la primeras por el riesgo de anemia aplásica del cloranfenicol (3).
Cuando existe clínica oftalmológica podemos encontrar:
La retinitis necrotizante en nuestro caso representaría una forma clínica atípica (quizás evolucionada por el retraso en el diagnóstico y tratamiento) ya que no hemos hallado en la literatura ninguna referencia a ésta en el cuadro oftalmológico de la fiebre botonosa.
En cuanto a la toxoplasmosis adquirida (en esta paciente no se apreciaba lesión cicatricial), existen casos descritos en adultos inmunocompetentes (5-7), representando menos del 1% del total de retinitis toxoplásmica, y debe sospecharse cuando existe clínica ocular compatible acompañada de un Síndrome Monocucleosis-like (fiebre con adenopatías). Puede presentar también artralgias (20%) y exantema máculo-papuloso que respeta palmas y plantas.
En nuestro caso la serología en plasma y humor acuoso positiva frente a rickettsia, las áreas de isquemia demostradas por la AFG y la buena respuesta al tratamiento con doxiciclina nos apunta hacia la rickettsia como agente etiológico del cuadro retiniano.
Resumen
Presentamos el caso de una paciente que tras un cuadro exantemático y febril (más tarde diagnosticado como fiebre botonosa), presentó una disminución de agudeza visual por OI. En la exploración encontramos una retinitis necrotizante compatible con toxoplasmosis por lo que se instauró tratamiento específico. Sólo al variar el tratamiento hacia uno más efectivo frente a rickettsia (doxiciclina), conseguimos la resolución del cuadro retiniano.
Cuando en el curso de una fiebre botonosa existe clínica oftalmológica, ésta suele consistir en oclusiones arteriales o venosas o vasculitis. En nuestro caso, la forma de presentación atípica (retinitis necrotizante diez días después de la resolución del cuadro general) nos hizo pensar en toxoplasmosis.
Palabras clave
Retinitis necrotizante, fiebre botonosa mediterránea, rickettsia conorii.
Summary
We present the case of a patient that after an exantematic and feverish syndrom (later diagnosed as mediterranean spotted fever) who presented a visual loss off the left eye. In the exploration we found a necrotizing retinitis compatible with toxoplasmosis, so an specific treatment was established. Only after changing the treatment for a more effective one to rickettsia (doxiciclin) we solved the retinal problem.
When we find ophthalmologic clinic in a mediterranean spotted fever, this usualy contains vascular occlusions or vasculitis. In our case, the form off atypical presentation (necrotizing retinitis ten days after the resolution of the general symptoms) made us think in toxoplasmosis.
Key words
Necrotizing retinitis, mediterranean spotted fever, rickettsia conorii.
Bibliografía
1. Farreras P, Rozman C: Medicina Interna. 11ª Edición Barcelona: Doyma, 1988; ll: 2.216.
2. Duane TD: Duane's Ophthalmology on CD-ROM. Philadelphia. J B Lippicott Company, 1995; Record 51347/190840.
3. Harrison: Principios de Medicina Interna. 12ª Edición Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill, 1991; I: 881.
4. Davidson MG, Breitschwedt EB: Vascular permeability and coagulation during Rickettsia ricketsii infection in dogs. Am J Vet Res 1990; 51: 165-170.
5. Gump DW, Holden RA: Acquired chorioretinitis due to toxoplasmosis. Ann Intern Med 1979; 90: 58.
6. Masur H, Jones TC, Lempert et al: Outbreak of toxoplasmosis in a family and documentation of acquired retinochoroiditis. Am J Med 1978; 64: 396.
7. Saari M, Vuorre Y, Neirninen H et al. Acquired toxoplasmic chorioretinitis. Arch Ophthalmol 1976; 94: 1.485.