¿Qué técnica utiliza habitualmente en la práctica para realizar de oclusión de los puntos lagrimales en un síndrome de ojo seco avanzado? (cauterización, especifique terminal, tiempo, etc.; implantes de silicona, especifique modelo, técnica, problemas de implantación, etc.; técnica de Murube). ¿Oclusión de ambos o sólo del inferior?
Dr. Manuel Cervera
Hospital Provincial
Castellón
Antes de tomar una decisión sobre la oclusión temporal o definitiva de los puntos lagrimales, hemos de valorar por un lado, las causas que provocan la sequedad ocular y si éstas pueden ser reversibles o no. Y como causas reversibles empezar por las queratoconjuntivitis secas de origen alérgico, sobre todo sensibilizaciones a cosméticos, soluciones limpiadoras de lentes de contacto o las propias lentes de contacto blandas, así como los preparados oftálmicos y los conservantes de dichos preparados. Siguiendo con causas reversibles los psicofármacos tipo benzodiacepinas, antidepresivos y neurolépticos, así como también el tratamiento con corticoides o inmunosupresores, a largo plazo producen alteración en la película lagrimal. Los betabloqueantes, tanto sistémicos como locales también alteran la lágrima. Se ha demostrado que los fumadores muestran una disminución de la estabilidad de la lágrima (Break. Up. Time.) y también se deben destacar factores ambientales como el humo, el polvo o agentes tóxicos que favorecen el mantenimiento de un Ojo Seco. Todas estas etiologías son temporales y consecuentemente se deben tomar medidas temporales, es decir, reversibles.
Si las causas y factores irritativos subyacentes, no pueden ser eliminados, y si tras haber probado con los preparados comerciales sin conservantes que actúan de sustituto lagrimal, o aquellos estimuladores de la secreción glandular tipo eloisidina, los síntomas subjetivos y objetivos no han sido eliminados o al menos aliviados, se debe intentar la oclusión de los puntos con tapones no reabsorbibles del punto tipo silicona o implantes tipo tapones tubulares de colágeno (de FCI, y la casa comercial que los suministra es EQUIPSA), que permite una solución temporal al problema del ojo seco. En nuestra opinión, los tapones no reabsorbibles se movilizan o extruyen frecuentemente, además de producir irritación, mientras que los reabsorbibles, requieren un uso permanente, su duración es muy variable y el tamaño a veces no se ajusta al punto lagrimal, aunque se debe intentar, y siempre colocarlos en ambos puntos lagrimales.
Otra forma de oclusión temporal es la técnica de Murube de oclusión del punto con conjuntiva autóloga. Teóricamente es una muy buena solución al problema, aunque en la práctica es difícil que el parche conjuntival se mantenga en posición para ocluir completamente el punto lagrimal, bien porque los puntos no fijen correctamente las cuatro esquinas del colgajo al lecho del punto, bien por la propia retracción del colgajo.
En aquellas situaciones donde la sequedad ocular va a ser definitiva, como la Enfermedad de Sjögren, el pénfigo, penfigoide o Síndrome de Steven Johnson, se debe actuar para intentar una oclusión del punto permanente y constante. Y sin dudarlo es la Electrocoagulación con Diatermia el método más eficaz, aunque se deben tener en cuenta algunas premisas. Debe introducirse el terminal varios milímetros para que se afecte un trayecto lo más largo posible que asegure su efectividad. Cuando la electrocoagulación es muy superficial el efecto es solamente provisional. Además se deben cauterizar los dos puntos, el superior y el inferior en el mismo acto quirúrgico para asegurarse su efectividad, y que al paciente le produzca las menores molestias posibles.
Otros métodos de oclusión permanente como el Láser Argón, no han demostrado su efectividad.
Dra. Pilar Rojo
Hospital «Ramón y Cajal»
Madrid
En el síndrome de ojo seco severo utilizamos directamente la oclusión de los puntos lagrimales con un parche conjuntival (técnica del Prof. Murube), ya que es un método eficaz, de fácil realización quirúrgica y sobre todo reversible. A pesar de que en el síndrome de ojo severo hay pocas posibilidades de una epifora secundaria, nos hemos encontrado pacientes en que puede ocurrir, y la reversibilidad de la técnica es muy importante en estos casos. La oclusión de los puntos lagrimales con métodos calóricos, como pueda ser la diatermia o la cuaterización, puede plantearnos problemas si fuese necesario la repermeabilización de la vía lagrimal. Los métodos oclusivos mediante tapones son, en nuestra experiencia, peor tolerados y sólo los empleamos de forma transitoria para poder valorar los resultados de la oclusión de la vía lagrimal.
En los últimos años el parche punctal se ha definido para nosotros como la técnica más útil, en principio la utilizamos ocluyendo los dos puntos inferiores y, en función de los síntomas del paciente ocluiremos en un segundo tiempo, las superiores.
Dr. Michael Pfeiffer
Múnich
En un síndrome de ojo seco avanzado prefiero el uso de un parche de mucosa (descrito por Murube). Es una técnica segura y reversible. La oclusión de ambos puntos lagrimales es más efectiva. Los punctum plugs de silicona tienen el mismo efecto, pero conllevan el riesgo de cualquier implante, como pérdida, dislocación o erosión.