Varón de 32 años con una miopía inicial de 6,50 en ambos ojos, intervenido hace 4 años con láser excimer, ha existido una regresión progresiva, presentando actualmente una miopía de 2,25 OD y 3 OI.
¿Hasta qué punto es frecuente este fenómeno?
¿Cuándo habitualmente se detiene la regresión del efecto tras cirugía excimer?
Dado que el paciente quisiera reoperarse ¿qué cirugía planearía ahora, qué tratamiento administraría postoperatoriamente y cuánto tiempo?
Dr. José Luis Güell
Instituto Microcirugía Ocular (IMO)
Barcelona
Para responder al planteamiento de este caso necesitaría los datos de A.V. La regresión tras queratectomía fotorrefractiva (QFR) ha sido, junto con los leucomas y nubéculas residuales, los problemas principales de esta técnica quirúrgica desde su inicio. La regresión está en función de diversos parámetros, siendo los principales el perfil de la ablación de la Unidad de Láser con los que trabajen y el tipo de cicatrización que tiene el paciente. Aunque variable básicamente según el número de dioptrías a corregir, podríamos considerar el proceso estable a los 18-24 meses tras la intervención.
Si la A.V. con corrección es significativamente menor que antes de la intervención, ya sea por un leucoma residual importante o por astigmatismo irregular, deberíamos individualizar el caso, aunque en líneas generales se debería realizar QFT (queratectomía fototerapéutica) y posteriormente QFRo LASIK.
Dra. Carmen Barraquer
Instituto Barraquer de América
Bogotá, Colombia
Frecuencia de regresión de las características mencionadas. Infrecuente. Hacer biometría bien hecha y comparar con los datos preoperatorios. Analizar hábitos del paciente.
La miopía es evolutiva. Los pacientes deben saber que con el tiempo volverán a tener algo de miopía; la magnitud está condicionada al defecto inicial, a los hábitos personales del paciente y a su edad. Recomendar a todos de NO tocarse y menos, FROTARSE los ojos.
Queratomileusis estromal, corrección del defecto actual en su totalidad. Manejo postoperatorio habitual: 8 días de corticoides y lágrimas naturales.
Dr. Ángel Cisneros
Hospital La Fe
Valencia
Con la aparición del láser excimer se pensó que la cirugía refractiva de la miopía había dado un paso importante para subsanar las hipocorrecciones que se venían observando con la queratotomía radial, mención especial con los grupos de media y alta miopía.
Revisando la literatura se evidencia que el láser excimer tampoco es la solución final, la mayoría de los grupos, trabajando con distintos aparatos, están de acuerdo que hasta las 3,50 D los porcentajes de emetropía (±1 D) al año son del 85%, de 4 a 8 D baja al 72% y de 9D hasta 20 D el 34% alcanza al año la emetropía. Tras todo ello se desprende que también el láser excimer tiene una limitación en sus propiedades correctoras y parece ser que cuanto mayor es el grado de miopía mayor puede ser la regresión y la hipocorrección.
En el que nos ocupa, descartando posibles complicaciones asociadas al método como islas centrales, engrosamiento epitelial y descentramiento, con una miopía de grado medio alto, la predictibilidad seguridad refractiva se puede ver afectada por una serie de parámetros:
1. Error de planteamiento o calibrado del aparato, habiendo hecho uso de una zona óptica incorrecta o no haber aplicado los pulsos necesarios para intentar la corrección deseada.
2. Se sabe que las diferentes ablaciones estromales, así como la hidratación de los tejidos, pueden variar de un paciente a otro, con consecuencias negativas sobre el resultado final, aunque a nivel de la cicatrización en córnea es de efectos mínimos.
3. A mayor grado de miopía el borde de la zona óptica establecida tendrá un mayor ángulo y más profundo, lo cual estimula mayor respuesta celular con posibilidad de engrosamiento epitelial a nivel del área tratada y posible efecto de regresión. Se extrae la consecuencia que para evitar este fenómeno, sobre todo en rangos miópicos altos, sería más correcto trabajar con aparatos donde la ablación no sólo fuera en la zona óptica, sino que se complementara con una zona óptica de mayor diámetro (taperet transiquional zone) evitando de esta forma soluciones de continuidad muy marcadas entre el área tratada y no tratada y que pueden ser causa de lo anteriormente descrito.
4. También se sabe que la mayor profundidad de las ablaciones hace que se establezcan procesos de cicatrización acelerada que producen engrosamiento epitelial con su correspondiente «haze» y regresión del defecto miópico.
Las regresiones tardías es difícil pensar que sean debidas a las causas anteriormente descritas, ya que todas ellas son de aparición temprana y detectadas por el cirujano en los primeros meses de postoperatorio, por todo ello cabe pensar que la hipocorrección tardía se englobe dentro de una evolución normal del procedimiento, y además estudios a tan largo plazo no han sido publicados como para dar explicación concreta al fenómeno. En mi experiencia, no es frecuente observar esta regresión tardía, normalmente entre los 12 y 18 meses el resultado suele ser estable, aunque con miopías altas la regresión es más importante en este período de tiempo.
Cuando se plantea la reintervención de este tipo de hipocorrecciones, previamente hay que descartar descentramientos de la zona óptica con fotoqueratoscopia con el fin de evitar problemas de calidad visual, aunque se consiga reducir el defecto refractivo. Una vez establecido que la córnea está clara y no se asocian otro tipo de complicaciones derivados del procedimiento, se puede plantear retratamiento del defecto miópico residual.
La reintervención la realizó con el MEL 60 (Aesculap-Meditec) con una fluencia de 250 mjuls/cm2, frecuencia de 20 Hz, sistema de hendidura de barrido de 7x1 mm y profundidad de ablación constante (0,50 µm por pulso). Se emplea una máscara con diafragma mecánico con progresión de fuera a dentro, con fijación ocular perilímbica por vacío y sistema de aspiración de detritus de la ablación. El diámetro de la zona óptica es de 5 mm con ablación complementaria hasta 7 mm.
El tratamiento postoperatorio inmediato será con analgésicos vía oral, instilación de colirio de Tropicamida al 10%, diclofenac, ungüento de tobramicina y oclusión del ojo con parche durante 3 ó 4 días, hasta la reepitelización completa de la córnea. A raíz de este momento, y con el fin de obtener una cicatriz más regular y mejor modelada, se prescribe Fluorometalona al 0,1%, a la dosis de 2 gotas cinco veces al día durante el primer mes, cuatro veces día durante el 2.º mes y reducir gradualmente hasta el 4.º mes, aunque en el caso que nos ocupa y para evitar proliferación celular prolongaría el tratamiento hasta el 6.º mes 2 veces al día, con estricto control de la tensión ocular.
Concluyendo, la regresión tras tratamiento con láser excimer muchas veces no se puede explicar con rigor científico, pero con la experiencia y a la espera de nuevos aparatos con láseres sólidos, se advierte que las miopías de bajo rango dióptrico (0,75 a 3,50 D) alcanzan alto porcentaje de predictibilidad, con rangos de 4 a 9 D la fiabilidad del método y seguridad refractiva es del 70% para la emetropía y con rangos superiores a las 10 D es preferible plantear otro tipo de cirugía refractiva.