Dres. Arias Puente A, Ragai N, Otero Boado M, García Sánchez J
Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo. Madrid.
Introducción
La utilización del láser excimer en la corrección de los defectos de refracción miópicos ha supuesto un extraordinario avance en el campo de la cirugía refractiva.
Los resultados obtenidos actualmente con la fotoqueratectomía refractiva miópica son altamente satisfactorios, consiguiendo en un alto porcentaje una corrección del defecto refractivo suficiente para que el paciente pueda prescindir del uso de gafas o lentes de contacto (1-3).
Sin embargo, el problema no está del todo resuelto, debido a que un porcentaje importante de los pacientes miopes que acceden a la cirugía refractiva para corregir su defecto de refracción presentan asociado un defecto astigmático.
La corrección solamente del defecto esférico mediante fotoqueratectomía refractiva con láser excimer no consigue el resultado funcional esperado, ya que el paciente sigue necesitando el uso de corrección óptica aunque sólo sea para compensar su defecto astigmático (3,4).
La disponibilidad de un método de corrección combinada en un solo tiempo quirúrgico del defecto miópico y astigmático mediante fotoqueratectomía refractiva con láser excimer vuelve a despertar expectativas de solución a estos pacientes que hasta ahora no podían acceder con posibilidades reales de corrección a la cirugía refractiva.
El objetivo de este estudio es analizar la eficacia y seguridad de la técnica quirúrgica, comprobando los resultados refractivos obtenidos, su estabilidad en el tiempo y las complicaciones o efectos adversos que puedan producirse.
Material y métodos
Han sido tratados un total de 64 ojos de 32 pacientes que presentaban un defecto de refracción miópico y astigmático, de los cuales 12 eran varones y 20 mujeres.
La edad media era de 29,38±5,99 años.
Los criterios de inclusión fueron:
- edad igual o superior a 20 años.
- defecto de refracción esférico _12 dioptrías.
- defecto de refracción cilíndrico <6 dioptrías.
- estabilidad del defecto de refracción durante al menos 1 año.
- ausencia de patología corneal (queratocono, ojo seco, queratitis, etc.).
- ausencia de patología sistémica que pueda afectar a la cicatrización corneal.
Evaluación preoperatoria
Todos los pacientes fueron explorados oftalmológicamente, determinando la agudeza visual espontánea, agudeza visual corregida, refracción subjetiva, refractometría automática, queratometría, topografía corneal y paquimetría. Además de esta exploración específica se completó con una exploración ocular completa.
Técnica quirúrgica
La cirugía refractiva de miopía y astigmatismo se realizó en todos los casos con el láser excimer modelo MEL-60 de Aesculap-Meditec con el módulo combinado de miopía y astigmatismo.
Los pacientes portadores de lentes de contacto suspenden su uso durante al menos una semana antes de la cirugía para evitar modificaciones de la superficie corneal.
Después de anestesiar tópicamente la córnea con benoxinato en colirio minutos antes de la cirugía, se realiza un marcado corneal sobre una superficie de 6 mm de diámetro que posteriormente es desepitelizada.
El paso siguiente es la colocación sobre la córnea de la máscara diafragmática con el anillo de succión.
El programa de corrección combinada de miopía y astigmatismo funciona, de forma que para la corrección del defecto esférico el diafragma gira con una velocidad regular y para la corrección del defecto cilíndrico lo hace de forma irregular (fig. 1).
La corrección programada se selecciona a partir de los datos aportados por el nomograma que para el tipo de láser existe.
Después de la cirugía se adapta una lente de contacto terapéutica sobre la superficie de córnea ablacionada y se instaura tratamiento tópico con antibiótico en forma de colirio.
La primera revisión se lleva a cabo a las 24 horas, valorando el estado de epitelización de la córnea y la tolerancia de la lente de contacto terapéutica. A las 72 horas se comprueba la epitelización de la córnea y en caso afirmativo se comienza la administración de corticosteroides tópicos de acción superficial (fluorometolona) en forma de colirio.
La lente de contacto terapéutica, si es bien tolerada, se mantiene durante el primer mes para intentar preservar la superficie corneal y facilitar la correcta cicatrización.
Resultados
El defecto medio de refracción esférica de los pacientes tratados fue de -5,30±2,35 dioptrías con un rango de -0,5 a -12 dioptrías. El defecto medio cilíndrico fue de -2,59±1,70 dioptrías, con un rango entre -0,5 a -6,0 dioptrías.
En todos los casos intervenidos la epitelización completa de la córnea se pudo comprobar a las 72 horas, no observándose en ningún caso defectos ni problemas en este sentido.
Los resultados de agudeza visual postoperatoria espontánea se muestran en la figura 2. Se comprueba una evidente mejoría en la agudeza visual espontánea después de la cirugía en el control del primer año, que pasó de un valor medio previo de 0,15 a uno final de 0,53.
Lo mismo sucedió con la agudeza visual corregida, cuyos resultados aparecen reflejados en la figura 3.
En todos los ojos operados la técnica consiguió reducir de forma significativa el componente esférico, pasando de un valor previo medio de -5,31 dioptrías a un valor medio de -0,54 al año del tratamiento (fig. 4) y a 0,58 a los 2 años.
El defecto cilíndrico se redujo de un valor medio previo de -2,52 dioptrías a -0,77 dioptrías al año (fig. 5) y a 0,85 a los 2 años.
El grado de nubécula corneal postquirúrgica fue clíinicamente insignificante en sus valores medios durante todo el postoperatorio (fig. 6).
En 2 ojos se comprobó después de la ablación corneal con láser excimer un astigmatismo inducido, en 10 ojos los pacientes refirieron visión de halos y deslumbramientos nocturnos, y 3 ojos tuvieron hipersensibilidad corneal que se mantuvo durante el primer año de seguimiento.
Discusión
Los resultados obtenidos después de un año de seguimiento en los ojos tratados con la técnica combinada de corrección de miopía y astigmatismo muestran una corrección aceptable tanto del componente esférico como cilíndrico.
Estos datos son superponibles a los reflejados en la literatura por otros autores utilizando técnicas similares (2-4) y mejores que los obtenidos con otras técnicas que no utilizan el láser como procedimiento (5-7).
Sin embargo, la reproductibilidad de la técnica es superior cuando se trata de correguir el componente esférico, mientras que no siempre los resultados son del todo satisfactorios con el componente cilíndrico. Las características de la ablación corneal necesaria para modificar la curvatura de forma selectiva en un eje hace que en ocasiones se modifique la cantidad de defecto y el eje astigmático pero persista un defecto residual. Esto hace que sobre todo en astigmatismos superiores a 3 dioptrías exista una posiblidad relativamente alta de que quede parte del defecto, de forma que aunque se consiga mejorar el estado refractivo del paciente puede quedar un cierto grado de astigmatismo residual (7).
En comparación con los resultados conseguidos con la fotoqueratectomía refractiva miópica, con esta técnica combinada miopía-astigmatismo existe un mayor porcentaje de descentramiento del efecto refractivo y una mayor incidencia de astigmatismo irregular postquirúrgico inducido por la ablación corneal (4,8).
Esta complicación posiblemente esté relacionada con la menor zona óptica central conseguida y la forma oval de ablación de la córnea. La frecuencia de complicaciones en nuestra muestra coincide con la referida por otros autores (8-10).
A pesar de estos resultados, que no consideramos del todo satisfactorios, la fotoqueratectomía refractiva combinada miópica y astigmática es la mejor solución para abordar de forma conjunta la corrección quirúrgica de estos defectos de refracción.
Sigue quedando pendiente por el momento la corrección mediante láser excimer de los astigmatismos puros y posiblemente cuando esta cuestión esté resuelta se pueda alcanzar el mismo grado de eficacia con la técnica combinada de miopía y astigmatismo que con la esférica pura.
Resumen
Objetivo. Analizar la eficacia del láser excimer para corregir quirúrgicamente los defectos de refracción de miopía y astigmatismo en forma combinada y valorar la posible acción iatrogénica de la aplicación del láser excimer sobre la córnea.
Material y métodos. Han sido tratados un total de 64 ojos de 32 pacientes con miopía y astigmatismo mediante el módulo combinado del láser excimer MEL-60 de Aesculap-Meditec. El defecto medio esférico fue de -5,31 dioptrías y el cilíndrico de -2,52 dioptrías.
Después de la fotoqueratectomía miópica y astigmática el defecto esférico medio a los 2 años de seguimiento fue de -0,58 dioptrías y el cilíndrico de -0,85 dioptrías. No se observó un grado de nubécula corneal clínicamente significativo después de la aplicación del láser.
Se observó un mayor grado de descentramiento de la ablación y de astigmatismo irregular inducido que en la fotoqueratectomía refractiva miópica.
Discusión y conclusiones. La técnica combinada de corrección miópica y astigmática mediante láser excimer se muestra eficaz, consiguiendo reducir de forma significativa el defecto de refracción previo. La reproductibilidad del procedimiento es mayor en el componente esférico que en el astigmático.
Palabras clave
Fotoqueratectomía refractiva, láser excimer, miopía, astigmatismo.
Bibliografía
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5. Salz JJ: Radial keratotomy vs photorefractive keratectomy. In: Thompson FB, McDonnell PJ eds. Excimer Laser Surgery: the Cornea. New York Igaku-Shoin 1993; 63-76.
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8. Parker P, Zabel RW, Maguire LJ: Computed topographic analysis following myopic excimer laser photorefractive keratectomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31 (suppl): 480.
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10. Lohmann CP, Gartry D, Kerr Muir M: Corneal haze after excimer laser refractive surgery: objective meassurements and functional results. Eur J Ophthalmol 1991; 1: 173-180.