COMUNICACIÓN SOLICITADA


Estudio tonográfico en pacientes con distintos grados de neovascularización del iris de origen diabético

Dres. Macarro A1, Castro J1, Fernández-Vigo J2

Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. España.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Catedrático de Oftalmología.


Introducción

En trabajos previos hemos analizado la evolución natural de la neovascularización del iris intentando establecer el momento en el que se producía el aumento de la presión intraocular y consecuentemente el establecimiento del glaucoma neovascular (1,2).

Se ha hipotetizado sobre la posibilidad de que la simple existencia de neovasos sería suficiente para provocar la elevación tensional, sin embargo nosotros hemos encontrado solamente hipertensión ocular en pacientes con goniosinequias de 270º o más.

Para intentar conocer el comportamiento de la tensión ocular en relación con el grado de neovascularización del iris hemos estudiado el coeficiente de salida del humor acuoso mediante tonografía. Aunque conocidas las limitaciones de la técnica, estimamos que es el único método aplicable, y que su relación con el glaucoma es indudable (3).

Es decir, asumimos diversos problemas conceptuales y metodológicos, creemos que la tonografía es útil para comprobar los coeficientes de facilidad de drenaje en diversos grupos poblacionales de diabéticos con neovasos en iris según el grado de afectación del propio iris y ángulo.

 

Población, material y métodos

Población

Se realizó un estudio sobre 162 tonografías realizadas en 81 ojos de 55 pacientes con neovascularización de iris o glaucoma neovascular de origen diabético.

De los 81 ojos se realizaron:

 

Estudio

Se realizaron dos estudios diferentes:

 

Estudio del coeficiente de drenaje (C) en relación con el grado de neovascularización del iris

Se establecieron 3 grupos principales:

1. Ojos con neovasos en pupila sin afectación angular (grupo A).
2. Ojos con neovasos en pupila y/o cara anterior del iris sin afectación angular (grupo B).
3. Ojos con afectación angular. En este grupo se establecieron varios subgrupos:

C. Ojos con neovasos en el ángulo.
D. Ojos con sinequias con una extensión 180º.
E. Ojos con sinequias con una extensión entre 180º y 270º.
F. Ojos con sinequias con una extensión de 360º.

En aquellos ojos en los que se realizaron varias tonografías, que no tuvieron variaciones en su grado de neovascularización, se tomó el valor medio de dichas tonografías siempre que sus valores estuvieran dentro de la normalidad.

En aquellos ojos en los que varió el grado de neovascularización durante su evolución se contabilizaron diferentes valores tonográficos en los diferentes grupos correspondientes, en función de los cambios de distribución de los neovasos en el ojo.

En todo el estudio se excluyeron las tonografías de ojos con rubeosis de iris o glaucoma neovascular de origen yatrogénico.

Se consideraron los siguientes valores de C.

 

Estudio de la evolución de C

La evolución de C se valoró en aquellos ojos que tenían un mínimo de 2 tonografías. Este estudio se realizó en una población de 39 ojos de 27 pacientes.

Dentro de este estudio se consideraron las siguientes posibilidades:

C estable

a) Normal: cuando todos los valores obtenidos fueron superiores a 0,15.
b) Patológico: cuando todos los valores obtenidos fueron inferiores a 0,12.

Empeoramiento de C

En cada uno de los grupos anteriormente citados se estudió la evolución del ángulo irido-corneal, considerándose las siguientes posibilidades:

 

Técnica

Para la realización de las tonografías se utilizó un tonómetro de Schiötz electrónico conectado a un sistema de registro.

Se realizaba sistemáticamente tonometría de aplanación antes de la realización de la tonografía para determinar la pesa a utilizar en el tonómetro. Si la tensión era inferior a 29 mmHg se utilizaba la pesa de 5,5 grs, si el valor estaba entre 21 y 25 mmHg la de 7,5 grs y si la tensión previa era superior a 25 mmHg se utilizaba la de 10 grs.

El paciente se colocaba en posición decúbito supino empleándose un foco de luz para la fijación y, tras la aplicación de un colirio anestésico, se aplicaba el tonómetro electrónico durante 4 minutos ininterrumpidamente.

Se obtiene una gráfica que en condiciones normales es una curva descendente. El coeficiente de facilidad de drenaje se obtiene tras la aplicación en unas tablas de tres variables: tensión ocular previa, descenso tensional y pesa utilizada en el tonómetro.

 

Estudio estadístico

Se realizó un estudio estadístico (t-student unilateral) con los diversos grupos establecidos en el estudio del coeficiente de drenaje (C) en relación con el grado de neovascularización del iris, relacionándolos todos entre sí a fin de conocer los grupos que presentaban diferencias estadísticamente significativas con respecto a C.

 

Resultados

Tonografía

Población

Se han realizado un total de 162 tonografías en 81 ojos de 55 pacientes diabéticos distribuidos en 6 grupos distintos en función de su grado de neovascularización.

 

Estudio

Estudio del coeficiente de drenaje (C) en relación con el grado de neovascularización de iris

Los valores medios de C en cada uno de los grupos se muestran en la tabla I.

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Sólo se encontraron valores medios de C patológico en el grupo de ojos con goniosinequias con una extensión superior a 270º. En el resto de los grupos el valor medio de C resultó ser normal.

En 8 ojos se contabilizaron 2 valores de C por haber experimentado cambios en la neovascularización que se correspondían con grupos distintos.

El resultado del estudio estadístico realizado, donde se compararon todos los grupos entre sí, se muestra en la tabla II.

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Estudio de la evolución

Se realizó en 39 ojos de 27 pacientes que tenían un mínimo de 2 tonografías (tabla III).

Encontramos que 29 ojos mantuvieron valores de C normales durante toda la evolución (75%). La relación con el estado del ángulo se muestran en la tabla III.

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Cuatro ojos mantuvieron valores patológicos de C en toda la evolución (10%) y en 6 ojos los valores de C pasaron de ser normales a patológicos (15%). La relación con el estado del ángulo se expresa en la tabla III.

 

Discusión

La tonografía es la única técnica clínica aceptada, aunque discutida, capaz de ofrecer información sobre la dinámica del humor acuoso. El valor de la información obtenida es sólo relativo y está condicionado por numerosas falsas hipótesis, conceptos erróneos y probablemente deficiencias de origen tecnológico, especialmente en nuestro caso en el que se ha utilizado un tonómetro no computerizado. Conceptos como pseudofacilidad de drenaje, variaciones inter e intraindividuales en la producción de acuoso, deformabilidad del globo ocular, etc. han llevado a ir abandonando progresivamente la tonografía.

Pero las cuestiones todavía poco aclaradas con respecto a la transformación de una neovascularización del iris en glaucoma neovascular nos han llevado a retomar esta técnica con la finalidad de conocer la resistencia al drenaje del humor acuoso que puede producir la presencia de tejido fibrovascular y/o sinequias en el ángulo.

Por ello con Pastor (3) estimamos que a pesar de que la tonografía parte de unos supuestos falsos, su relación con el glaucoma es indudable. Otros autores han demostrado el papel de la tonografía para estudiar por ejemplo el funcionamiento de la trabeculoplastia (4,5).

En este trabajo nosotros no buscamos establecer parámetros absolutos ni medidas del volumen de humor acuoso eliminado, simplemente queremos comprobar los parámetros obtenidos en grupos de pacientes diabéticos con distintos grados de afectación angular y estudiar la evolución del coeficiente en función de la evolución de la afectación del ángulo.

Con el estudio de las tonografías hemos intentado conocer si antes de que se produzca la definitiva elevación de la tensión en los glaucomas, hay un estadio previo donde la tensión es normal pero el drenaje está disminuido.

Este supuesto sólo se ha producido de una forma clara en dos ojos de dos pacientes (1,5%).

Los resultados nos han demostrado que sólo se encuentra claramente alterados los valores de C en aquellos ojos que presentaban goniosinequias superiores a 270º, sin embargo sí observamos los coeficientes de filtración medios de los distintos grupos, vemos que a medida que va aumentando la extensión de la neovascularización, los C medios van descendiendo, llegando a tener en el grupo de ojos con goniosinequias entre 180º y 270º un valor de C medio de 0,14, que se encuentra ya en el rango de valores dudosos.

Todos los grupos presentaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo con goniosinequias superiores a 270º. Sin embargo, en los grupos con afectación en el ángulo, a medida que ésta aumentaba, la significación iba siendo menor, así entre el grupo con goniosinequias superiores a 270º y el grupo de neovasos en el ángulo la significación era de p_0,00005, mientras que la significación entre el grupo con goniosinequias 270º y el grupo con sinequias entre 180 y 270º era de p_0,025.

En el estudio de la evolución de las tonografías observamos que en aquellos ojos que pasaron de tener valores de C normales a patológicos se produjo un empeoramiento del estado del ángulo en todos ellos.

Consideramos que nuestros hallazgos son importantes ya que a pesar de las limitaciones que posee esta técnica debe utilizarse en el seguimiento de pacientes que presentan afectación angular puesto que, según nuestros resultados, hay una correlación entre los valores de C y el grado de afectación angular.

 

Conclusiones

La facilidad de salida del humor acuoso disminuye progresivamente a medida que se va produciendo una mayor afectación del ángulo irido-corneal, aunque los valores sólo son patológicos cuando la goniosinequia es mayor de 270º.

A pesar de las limitaciones de la técnica consideramos que la tonografía ofrece una información valiosa en el estudio de los mecanismos de elevación de la presión intraocular en el glaucoma neovascular.

 

Resumen

Objetivo. Valorar el papel que puede desempeñar la tonografía en el estudio de la dinámica del humor acuoso en pacientes con afectación del ángulo irido-corneal por neovascularización diabética.

Población. 81 ojos de 55 pacientes con neovascularización del iris o glaucoma neovascular de origen diabético.

En 39 ojos se realizaron 2 o más tonografías para estudiar su evolución en el tiempo.

Determinaciones. Se realizó una tonografía con tonómetro electrónico y se comparó el grado de afectación angular (presencia de neovasos y/o extensión de la goniosinequia).

Resultados. Se detectaron valores patológicos del coeficiente de facilidad de salida del humor acuoso sólo en ojos con goniosinequias superiores a 270º.

El valor del coeficiente de facilidad de salida fue empeorando de forma estadísticamente significativa a medida que se producía una mayor afectación del ángulo irido-corneal.

Conclusiones. La facilidad de salida del humor acuoso disminuye progresivamente a medida que se va produciendo una mayor afectación del ángulo irido-corneal, aunque los valores sólo son patológicos cuando la goniosinequia es mayor de 270º.

 

Palabras clave

Tonografía, retinopatía diabética, diabetes, glaucoma, neovascularización.

 

Summary

Objective. To evaluate the role of the tonography in the study of aqueous humor dynamics in patients with diabetic neovascularization at the irido-corneal angle.

Population. 81 eyes belonging to 55 patients affected by iris neovascularization or neovascular glaucome of diabetic origin. In 39 eyes we performed two or more tonographies to study their evolution.

Settings. We performed tonography with electronic tonometer and we compared with the degree of angle alteration (neovessels and/or goniosinchiae amplitude).

Results. We meassured pathologic values of aqueous out-flow coefficient only in eyes with goniosinechiae superior to 270º.

The value of the aqueous out-flow coefficient decreased progressively according to alteration of irido-corneal angle. These differences were statistically significatives.

Conclusions. The aqueous out-flow coefficients decreases progressively according to worsening of the irido-corneal angle, but only in patients with goniosinechiae superior to 270º the values were pathologics.

 

Key words

Tonography, diabetic retinopathy, diabetes, glaucoma, neovascularization.


Bibliografía

  1. Fernández-Vigo J, Castro J: Diabetic iris neovascularization. Natural history and treatment. Acta Ophthalmol 1996. In press.
  2. Macarro A, Castro J, Fernández-Vigo J: La curva tensional en el glaucoma neovascular diabética. Studium Ophthalmologicum 1996. En prensa.
  3. Pastor Jimeno JC, Maquet JA, Hernáez C, Guerra A: Resultados de la tonografía computerizada. Arch Soc Esp Oftal 1986; 50: 45-50.
  4. Orduña Domingo E, Pérez García R, Martínez R, Gómez-Ulla F: Efecto de la trabeculoplatia con láser de argón en el control del glaucoma crónico simple. Arch Soc Esp Oftal 1985; 49: 175-182.
  5. Honrubia FM: Terapéutica Láser de Argón en el glaucoma. LXIII Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Oviedo, 1987.