Fig. 1Dres. Valverde Almohalla S1, Vargas JA2, Gea-Banacloche JC2, Arteaga Sánchez A3
Clínica Puerta de Hierro. Madrid. España.
(1) Doctor en Medicina. J. Adjunto de Oftalmología. Servicio de Oftalmología.
(2) Doctor en Medicina. J. Adjunto de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna.
(3) Licenciado en Medicina. MIR de Oftalmología. Servicio de Oftalmología.
Introducción
La neurorretinitis es un síndrome clínico benigno autolimitado, caracterizado por pérdida aguda de visión, edema del nervio óptico, desprendimiento retiniano seroso macular y exudados duros en forma de estrella macular.
Otros rasgos variables son: historia de pródromos virales, defecto pupilar aferente, células en vítreo posterior y vasculitis retiniana.
Aunque la mayoría de los casos son considerados como idiopáticos (neurorretinitis estrellada idiopática de Leber) (1,2), algunas enfermedades infecciosas han sido asociadas en la literatura (3). La neurorretinitis toxoplásmica fue descrita en 1993 por Fish y colaboradores con una serie de cinco pacientes en los cuales el diagnóstico fue establecido en base a una serología positiva. Las cicatrices coriorretinianas características de toxoplasmosis estuvieron presentes en dos de los cinco pacientes (4). Los casos idiopáticos no requieren tratamiento. En la serie publicada por Fish, los enfermos relacionados con toxoplasmosis se resolvieron con tratamiento.
Caso clínico
Paciente de 33 años de origen marroquí con historia de cuatro días de evolución, consistente en disminución de visión indolora en ojo izquierdo (O.I.). Diez días antes del comienzo, el paciente se quejaba de dolor de garganta, aparición de adenopatías cervicales y más tarde fiebre con sudoración nocturna, lumbalgia y adenopatías inguinales en el lado derecho. No presentaba antecedentes oculares ni sistémicos de interés.
Su agudeza visual (A.V.) era de 1 en el ojo derecho (O.D.) y de 0,1 en ojo izquierdo. En O.I. presentaba defecto pupilar aferente. La exploración oftalmológica realizada en el O.D. no mostró hallazgos patológicos. En la biomicroscopia del O.I. tampoco se encontraron anomalías. Oftalmoscópicamente en el O.I. se apreciaba turbidez vítrea prepapilar, edema del disco óptico con múltiples y confluentes infiltrados papilares y peripapilares, hemorragias en astilla yuxtapapilares, envainamiento de arteriolas peripapilares en tres cuadrantes y desprendimiento seroso macular (fig. 1). No se encontraron otros focos de inflamación activa ni tampoco cicatrices coriorretinianas. La perimetría realizada con Octopus mostró en O.I. un escotoma centrocecal. La angiografía con fluoresceína evidenció exudación de capilares peripapilares, engrosamiento y tinción de la pared de la vena retiniana inferotemporal. En el examen médico realizado no hubo signos de interés excepto el hallazgo de una adenopatía aislada de 2 cm blanda en la ingle derecha. Los resultados de los siguientes tests fueron normales: hemoglobina, serie roja y blanca, radiología de tórax, PPD, HIV, VDRL y EBV. La serología (IgM) para toxoplasmosis fue de 1:32.
Fig. 1
Se instauró tratamiento con prednisona oral, sulfadiazina, pirimetamina y ácido fólico por un período de seis semanas. A las dos semanas del comienzo de la terapia el paciente mejoró su A.V. a 0,25 y desarrolló una estrella macular (fig. 2). Transcurrido un mes desapareció el edema del disco óptico y a los cinco meses se resolvió la estrella macular dejando un defecto del epitelio pigmentario, con una A.V. en su O.I. de 1.
Fig. 2
Discusión
Dado que el paciente no presentaba ninguna cicatriz coriorretiniana, asumimos que se trata de una presunta toxoplasmosis adquirida.
Las características oftalmoscópicas de este paciente son diagnósticas de neurorretinitis, si a eso le añadimos una serología positiva para toxoplasma (en general una prueba IF-IgM positiva >1/20 o un aumento al doble del título en alguna de las pruebas de la IgG, señala la presencia de la enfermedad en fase aguda), es suficiente como para considerar el diagnóstico de neurorretinitis por toxoplasma (4,6). Para nuestro conocimiento, éste es el sexto caso publicado de neurorretinitis por toxoplasma. Pero su interés radica en los diversos signos que no han sido detectados en los pacientes publicados previamente, como son: pródromos con linfadenopatía, que es más compatible con el diagnóstico de toxoplasmosis que con el de síndrome viral, presentación florida con vitritis, infiltrados papilares, hemorragias en astilla yuxtapapilares y arteritis retiniana, que apoyan más el diagnóstico etiológico.
Por otra parte, sólo se han publicado dos casos de neurorretinitis estrellada idiopática de Leber asociado a vasculitis retiniana (2).
Resumen
Presentamos un nuevo caso de neurorretinitis por toxoplasmosis, que para nuestro conocimiento y revisada la bibliografía sería el sexto publicado, con algunos rasgos que no han sido descritos hasta la fecha.
Se trata de un paciente con neurorretinitis típica, con edema del nervio óptico, exudados maculares en estrella y vasculitis retiniana yuxtapapilar, en el que hubo evidencia serológica de exposición al toxoplasma, con pródromos clínicos compatibles con toxoplasmosis.
En conclusión sería éste el primer caso publicado de neurorretinitis toxoplásmica con vasculitis retiniana asociada.
Palabras clave
Neurorretinitis, toxoplasmosis, vasculitis retiniana, neurorretinitis estrellada idiopática de Leber.
Summary
Purpose. To present a new case of toxoplasmosis neuroretinitis, the sixth reported to our knowledge, with many features that had not been described to date. Case report: a typical case of neuroretinitis with optic nerve edema and stellate exudate, along with serologic evidence of exposure to Toxoplasma, a toxoplasmosis compatible prodrome and retinal juxtapapillary vasculitis.
Conclusions. To our knowledge, it is the first reported case of toxoplasmic neuroretinitis with retinal vasculitis.
Key words
Neuroretinitis, toxoplasmosis, retinal vasculitis, Leber's idiopathic stellate neuroretinitis.
Bibliografía