Catedrático de Oftalmología. Santiago de Compostela. España.

Sentado entre los oyentes estaba un hombre de treinta y cuatro años. Siendo estudiante de medicina había frecuentado la clínica oftalmológica de Lausanne y más tarde, durante los años de su formación, había sido asistente privado de aquel profesor que ahora pronunciaba tan solemnes palabras. En esa época se ocupaba principalmente de ayudar a su maestro en la preparación del capítulo sobre las enfermedades de la retina, que dos años más tarde aparecería en la Encyclopedie Française d'Ophtalmologie. Como fruto de ese trabajo en ese mismo congreso presentaba una comunicación sobre "Le rôle du corps vitré dans les différents formes de décollement rétinien" y ese mismo año de 1904 en Annales d'Oculistique publicaría la "Pathogénie du décollement spontané de la rétine".

Estos dos primeros trabajos ya anuncian la idea que obsesivamente orientará toda la obra de Gonin: "Conocer los mecanismos por los que se produce el desprendimiento de la retina es la condición previa necesaria para conseguir su curación".

A través de la lectura todavía hoy extraordinariamente apasionante e instructiva de los textos clásicos, vamos ahora a intentar reconstruir el proceso mental que llevó a Gonin a reconocer que la causa del D.R. radicaba en los desgarros producidos por la tracción del vítreo y a la invención de un procedimiento quirúrgico que permitiese su obturación completa y permanente.

La existencia del desprendimiento de la retina fue conocida antes de la invención del oftalmoscopio. En las preparaciones histológicas de ojos enucleados aparecía un líquido abundante que separaba la retina de la coroides. Esta condición fue denominada "Hydrops subchoroidalis" en contraposición al "Hydrops subscleroticalis" en la que el líquido se situaba entre la esclera y la coroides tal como ocurre en el desprendimiento seroso de la coroides. El desprendimiento de la retina era pues la consecuencia de una "hidropesía", es decir, de una exudación.

Cuando en 1851 (2) Helmholtz inventa el oftalmoscopio y los datos de las observaciones clínicas parecen confirmar la doctrina de la exudación, lo que los oftalmólogos ven en el fondo de ojo son, sobre todo, las grandes bolsas retinianas fluctuando con los movimientos oculares.

No importa que Coccius en 1853 ¡sólo dos años después del descubrimiento del oftalmoscopio! describa ya un desgarro y que von Graefe repita la observación un año más tarde. La doctrina de la exudación asume el hallazgo interpretando los desgarros como una consecuencia y no como la causa de la exudación. En un momento Von Graefe ¡llega incluso a considerar los desgarros como un fenómeno favorable pues permitirían el paso del exudado desde el espacio subretiniano a la cámara vítrea!

Además las "ciencias básicas" de la época aportaron pronto un argumento que se consideró convincente: en el análisis del fluido subretiniano la concentración de albúmina era superior a la encontrada en el vítreo lo que indicaba su carácter exudativo (sólo más tarde se sabrá que el dato era cierto en los D.R. antiguos pero no en los recientes).

Resulta curioso comprobar que la única objeción seria contra la doctrina de la exudación estuviese basada en un supuesto falso. Si el líquido acumulado bajo la retina fuese el producto de una exudación, dado su volumen y la rapidez de su formación tendría que originar una hipertensión ocular cosa que no ocurría en el D.R. Debería existir un conflicto entre continente y contenido. Hoy sabemos que el supuesto era falso. También ya en 1954 Von Graefe observó que si el líquido subretiniano fuese el producto de una exudación tendría que existir una inflamación y en el D.R. los síntomas irritativos eran mínimos o inexistentes.

Teniendo en cuenta que una gran parte de desprendimientos de la retina aparecen en miopes, von Graefe en 1857 formula la doctrina de la distensión: en el alargamiento del eje anteroposterior del globo propio del gran miope la retina no puede "estirarse" como lo hace la coroides y la esclera. Por razones puramente mecánicas la retina se separa de la coroides formando la cuerda del arco producido por la ectasia de la esclera y de la coroides. La doctrina no fue reformulada por otros autores pero durante mucho tiempo se mantuvo vigente en la mente de los oftalmólogos cada vez más conscientes de la importancia de la miopía en el D.R. Años más tarde, Gonin va a oponerse a esa opinión con una crítica demoledora. Si la distensión fuese la causa del D.R., en los miopes éste debería aparecer cuando realmente se produce el alargamiento progresivo del globo, es decir, entre los diez y los veinte años y no como ocurre realmente entre los 50 y los 70 años, cuando hace ya mucho tiempo que se ha detenido. Su condición de oftalmólogo de una institución que trata jóvenes ciegos le permite observar que en los ojos con buftalmos no existe desprendimiento de la retina "en dépit de la ectasie formidable de toute la coque oculaire". El razonamiento continúa: si la distensión fuese un factor determinante en la miopía magna, el desprendimiento debería aparecer especialmente a nivel del estafiloma posterior cosa que raramente ocurre. Además si el hecho fundamental consistiese en que la retina no puede distenderse como lo hace la coroides y la esclera, la retina antes de romperse debería aparecer "estirada" entre la papila y la coroides formando la cuerda del arco formado por la ectasia escleral. Y de no aguantar más la distensión, al romperse debería hacerlo en forma circular y concéntrica alrededor de la papila óptica tal como sucede en las rupturas de la coroides en la contusión ocular o hacerlo en la periferia en forma similar a la que presentan las desinserciones traumáticas. Lo que ocurre es completamente diferente. Si la distensión fuese el mecanismo, dice Gonin: "rien en justifierait le type habitual des dechirures en soupape avec formation du lambeau triangulaire". "L'oeil myopique est prédisposé au décollement retinien, c'est entendu, mais cette predisposition ne se manifeste qu'à la faveur d'autres facteurs que nous avons encore à rechercher". Entre esos "otros factores que todavía tenemos que investigar" estaba la tracción vitreorretiniana. Y ahora llegamos al núcleo de la cuestión. Ya hemos visto que los desgarros retinianos fueron detectados muy precozmente, no siendo valorados como un fenómeno esencial en el desprendimiento de la retina. Pero con el paso de los años la observación de la frecuencia de los desgarros hizo que algunos autores reflexionasen sobre su posible importancia. En 1870 De Wecker (3) resaltó la frecuencia de los desgarros en los desprendimientos de retina por aquel tiempo denominados como "idiopáticos" e hizo también una observación importante contra la doctrina de la exudación: en las coriorretinitis agudas se produce una exudación subretiniana que levanta la retina pero que nunca produce un desgarro. Además, en esos casos el proceso evoluciona habitualmente hacia la reaplicación con la formación de cicatrices adhesivas entre la retina y la coroides. Esta observación puede leerse en la pág. 156 del "Traité complet". De Wecker se da cuenta de que los desgarros son importantes dice textualmente que "exacerban" el desprendimiento pero no sabe bien por qué se producen, ni lo que significan.

Dos años de observación clínica habían permitido a Leber confirmar la hipótesis surgida del análisis de los ojos en los que había introducido las partículas metálicas. Estudiando quince desprendimientos recientes en once casos reconoce con el oftalmoscopio uno o varios desgarros en la región en la que se inició el desprendimiento y observa unas particularidades que pueden ser interpretadas como consecuencia de una tracción ejercida por el vítreo sobre la superficie anterior de la retina. Los bordes de los desgarros, frecuentemente irregulares, estaban desplazados hacia adelante nunca hacia atrás. El colgajo arrancado tenía su base en el lado periférico de la rotura y su punta se dirigía hacia el vítreo.

Leber en 1882 en su comunicación clásica es el primer autor que elabora una doctrina patogenética coherente del desprendimiento de la retina. La tracción vítrea produce los desgarros y el vítreo pasa a través de las roturas, ocupa el espacio subretiniano y levanta la retina.

A pesar de la exactitud de sus observaciones, de la autoridad personal de Leber y de su papel predominante en la oftalmología alemana era catedrático de oftalmología de la Universidad de Heidelberg la doctrina de la tracción no tuvo mucha aceptación. Se consideró aplicable solamente a un pequeño número de desprendimientos especialmente a los originados por un traumatismo perforante. En Alemania sólo los discípulos personales de Leber (Norderson, Deutschmann, von Hippel) la defendieron contra la doctrina de la exudación que continuaba vigente.

Las objeciones de los clínicos se basaban fundamentalmente en dos razones. En la mayoría de los casos con el oftalmoscopio no podían detectarse alteraciones en el vítreo capaces de producir tracciones importantes sobre la retina. Contrariamente a lo que ocurría en los desprendimientos producidos por traumatismos perforantes en los que las bandas vítreas eran muy evidentes, en los desprendimientos espontáneos lo que se veía en el vítreo era una licuefacción y no se comprendía cómo un vítreo líquido podía traccionar la retina. Además había casos en los que no podía demostrarse la existencia de desgarros. Por lo tanto, ni la tracción vítrea ni los desgarros podían ser la causa del desprendimiento.

Ante la avalancha de las críticas Leber capitula y rectifica. En la reunión de la Sociedad Oftalmológica en Heidelberg en 1908 (7) y en el capítulo sobre enfermedades de la retina en la segunda edición del "Gran Tratado de Oftalmología" de Graefe-Saemish (1915-16) da su nueva versión de la patogenia del D.R. Aunque mantiene la doctrina de la tracción, piensa ahora que no es producida por el vítreo sino por las membranas epiteliales que recubren la superficie de la retina y que él encuentra en las preparaciones histológicas de ojos enucleados. Leber confirma las capas celulares prerretinianas que habían sido descritas por su discípulo von Hippel y observa que esas membranas en muchos lugares unen las porciones más elevadas de los pliegues retinianos. Deduce que la contracción de las membranas es la que produce los pliegues y el desprendimiento. Nace así la doctrina de la "praerretinitis". Los desgarros no son la causa de las membranas sino su consecuencia. El vítreo y los desgarros pierden así su protagonismo como fenómenos primarios en la patogenia del D.R. Una anécdota puede expresar significativamente este retroceso de la importancia de los desgarros en la opinión de Leber. En una monografía que publica en 1916 (7) incluye doce preparaciones histológicas de retinas desprendidas en las que muestra las membranas propias de la Praerretinitis. Pero en las imágenes oftalmoscópicas que ilustran la monografía (cedidas por Oeller y por Jaeger) no aparece ni un sólo desgarro.

En lo que se refiere a la patogenia del desprendimiento de la retina Leber abandona el camino correcto, tan precozmente vislumbrado por él mismo, pero sin quererlo describe con precisión lo que más tarde se conocerá como vitreorretinopatía proliferante.

La razón del equívoco está bien clara: Leber fundamentaba sus opiniones sobre los datos de las preparaciones histológicas de ojos enucleados los que, en su gran mayoría, corresponderían a casos de larga evolución y por lo tanto afectos de V.R.P. Llegamos así a una situación absolutamente paradójica. Gonin presenta en 1920 en la Sociedad Francesa de Oftalmología el rapport oficial: "Pathogénie et anatomie pathologique des décollements rétiniens" (9). En su gran comunicación, Gonin defiende las primitivas ideas de Leber contra su propio autor y lo va a hacer ya hasta el final de su vida. En ese momento sólo creen en las primeras ideas de Leber tres personas: Jules Gonin y aquellos dos discípulos de Leber, Eric Nordenson y von Hippel, que no han acompañado al maestro en su retractación pública. La refutación de las objeciones a la doctrina primitiva de Leber la tracción vítrea como causa de los desgarros es un documento impresionante que luego incorporará a su gran libro. Como si se tratase de una discusión escolástica Gonin va refutando una a una hasta doce objeciones. En cada una de ellas expone la objeción y sus autores oponiéndoles los resultados de su observación clínica, de sus preparaciones histológicas y de su capacidad de razonar. Casi todo lo que hoy aceptamos está ya ahí: la degeneración fibrilar del vítreo, el desprendimiento del vítreo posterior, las adherencias vitreorretinianas visibles e invisibles, la tracción vítrea como causa de los desgarros, el paso del vítreo a través de las roturas, la imposibilidad de la curación espontánea. Gonin analiza los casos y los argumentos del propio Leber. Achaca la importancia que éste otorga a las membranas al hecho de que Leber, en las preparaciones histológicas, valora mucho más los datos microscópicos que los aportados por la observación macroscópica de las mismas que es la que da perspectiva y visión de conjunto. Las preparaciones, dice Gonin, hay que mirarlas directamente o lo más con una lupa. Se da cuenta de que la segunda doctrina de Leber deriva de haber estudiado casos antiguos. "C'est cette tableau tardif que Leber a pris pour le phenoméne initial du décollement".

En los casos en que no existe colgajo la doctrina de la retracción vítrea es más difícil de aplicar. Él mismo se pregunta: "La doctrine pathogenique qui atribue à l'action du corps vitré le rôle determinant dans la production du décollement, est-elle aplicable aux cas ou les déhiscences de la retine ne paraissent pas résulter de l`arranchement d'un lambeau mais plutôt d `un processus atrophique?".

Gonin estudia las preparaciones que le ha enviado Kummel de un ojo que fue enucleado siete días después de presentar el desprendimiento. En las preparaciones, que Gonin reproduce en su libro, no se ve ningún colgajo. De los bordes redondeados del agujero Gonin deduce que la rotura es antigua y que ha permanecido latente sin producir un desprendimiento hasta que "pour une cause non précisée, le bouchon vitréen s'est deplacé de l'ouverture". Lo que ahora sabemos, que los agujeros tróficos no producen D.R. si no coexiste una licuefacción del vítreo, es deducido por Gonin del análisis de un sólo caso.

En lo que se refiere a las formaciones epiteliales ocurre algo curioso. Gonin dice, contra Leber, que no son la causa de los desgarros pero que los agravan y los vuelven definitivos. "Ils ont pour effect de le rendre definitive". Hoy sabemos que Gonin tenía razón. Pero en lo que se refiere a su composición se equivoca. Leber había afirmado que las células de las membranas tenían un doble origen: la región ciliar y el epitelio pigmentario. Por el contrario Gonin afirma tajante: "Toutes mes preparations démontrent que les epitheliums qui infiltren le vitré et s'etendent de là sur la surface de la rétine deriven du revétement epithélial de la región ciliaire". Para explicar el viaje de las células desde el cuerpo ciliar hasta la superficie de la retina Gonin habla ya de "quimiotaxis" y de las facilidades de transporte que ofrece la fluidez anormal del vítreo.

Hoy pensamos que todas esas células proceden del epitelio pigmentario, de la glía y de los macrófagos. Pero la metaplasia y la desdiferenciación hacen muy difícil reconocer la estirpe celular. Quizás no resultase del todo inútil que alguien investigase seriamente si en la afirmación de Gonin había algo de cierto.

Hacia 1919 Gonin da el gran paso. Utilizando un termocauterio de uso común el desde entonces famoso Paquelin después de hacer una incisión escleral con el cuchillete en el lugar correspondiente al desgarro y de poner incandescente la punta del cauterio lo introduce "quelques millimetres" en el interior del ojo, lo mantiene dos segundos, lo extrae, sutura la esclera y la conjuntiva, instila unas gotas de Collargol, aplica un vendaje binocular y durante ocho días mantiene la posición de la cabeza del paciente de tal modo que el peso del cuerpo vítreo actúe sobre la retina empujándola hacia la herida operatoria.

En 1919 Gonin comunica sus resultados a la Sociedad Suiza de Oftalmología reunida en Basilea y en 1921 en Annales d Oculistique publica "Le traitement du décollement retinien" (11). Por primera vez en la historia el desprendimiento de la retina puede ser curado. Pero hay que esperar al Congreso que se celebra en Amsterdam en 1929 para que la eficacia del procedimiento sea reconocida casi unánimemente por la comunidad oftalmológica europea. Las palabras proféticas de Marc Dufour reciben respuesta y cumplimiento cabal gracias a la obra de su discípulo predilecto. Lausanne se convierte en un centro de peregrinación para oftalmólogos y pacientes de todo el mundo.

Contra lo que es habitual en los cirujanos famosos, Gonin nunca hipervaloró los aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico que había inventado ni tampoco su habilidad personal en ejecutarlo. Una y otra vez repite que lo esencial consiste en localizar y coagular los desgarros siendo accesorio el modo de producir su obliteración. En 1928 lo dice en Heidelberg ("Ich... muss betonen dass der Operationsakt selbst nicht die ganze Behandung danstellt, da Vorbereitung and Nachbehandlung ebenso wichtig sind") y en 1930 en el congreso de Oxford ("I fancy the latter the operation could be done in a quite different manner that mine"). Al describir el material quirúrgico necesario para realizar su intervención le da más importancia al compás que utilizaba para situar en la esclera el lugar correspondiente a los desgarros que al propio termocauterio.

En algún momento parece incluso que reconoce la superioridad de algunas de las técnicas alternativas que para coagular los desgarros surgieron inmediatamente después de conocerse sus resultados. Pero de la lectura atenta de los textos de Gonin parece poder deducirse que nunca llegó a utilizar esas técnicas. Ni el galvanocauterio que introducen Vogt y Lindner en 1929, ni las causticaciones químicas con potasa cáustica que en 1930 utiliza Lindner en Viena. Ni tampoco el procedimiento que realmente va a triunfar sobre la termopunción: la corriente alterna de alta frecuencia (diatermia).

En 1931 Webe le manda a Gonin la fotografía del aparato que está usando en Utrecht. En 1932, de modo independiente, comunican sus primeros resultados Webe, Larson y Safar. El procedimiento de Webe y de Larson es muy similar: con el electrodo en forma de bola se aplica la diatermia superficial que originará la inflamación responsable de la adherencia coriorretiniana y con uno en forma de aguja se practica la punción evacuadora del líquido subretiniano. Las ventajas son evidentes, la diatermia superficial produce una inflamación controlada y la punción evacuadora no busca el enclavamiento del vítreo y de la retina en la herida operatoria que era lo que hacía la termopunción de Gonin. Además, permite el control oftalmoscópico intraoperatorio. Al producir una inflamación mucho menor a la que producían la termopunción o las causticaciones químicas, el vítreo se mantiene transparente lo que hace posible observar en el fondo de ojo los focos blanquecinos que produce la diatermia permitiendo así conocer si los bordes del desgarro han sido coagulados y en caso negativo sirven de referencia para nuevas aplicaciones diatérmicas. Webe hace hincapié en la importancia de ese control. Sorprende comprobar que Gonin, hasta entonces siempre tan lúcido, no perciba el cambio que se está produciendo. Sobre el control oftalmoscópico intraoperatorio escribe: "Debo confesar que en mi experiencia ese control me parece más curioso e interesante que estrictamente necesario". Lo más que llega a admitir es que puede tener interés "pour operateurs encore peu experimentés" (12). En 1933 se celebra en Madrid el XIV Congreso Internacional de Oftalmología. El tema central es el desprendimiento de la retina. Son ponentes oficiales Arruga, Vogt y Ovio. La diatermia gana la batalla en todos los frentes. En 1935, a la edad de 64 años, Jules Gonin fallece víctima de un accidente cerebrovascular.

El vítreo se mantiene transparente durante toda la intervención. Esto permite el control oftalmoscópico intraoperatorio. Para aumentar la luminosidad de las imágenes oftalmoscópicas, Arruga introduce en el quirófano un proyector cuyo haz de luz, un ayudante dirige hacia el espejo cóncavo del cirujano. Hace hincapié en la necesidad de mantener la córnea transparente durante toda la intervención (sustituye la cocaína por larocaína, instila suero fisiológico cada dos minutos). Se da cuenta de que el termocauterio y el gálvano acercaban la retina y el vítreo a la coroides provocando su incarceración en la herida y que en la diatermia las punciones perforantes, mucho más delicadas actúan de otro modo, son menos yatrogénicas. Al terminar la operación, pero todavía con la esclerectomía abierta, inyecta entre uno a tres centímetros cúbicos de aire en el centro del vítreo. La inyección permite recuperar la tensión ocular, expulsa el líquido subretiniano restante a través de la esclerotomía y empuja la retina contra la coroides (pero Arruga nunca intentó taponar los desgarros con el aire como se afirmó al considerarlo un precursor de la pneumorretinopexia. En algún lugar dice incluso que en el postoperatorio inmediato la cabeza del paciente debe colocarse de tal forma que las burbujas no se dirijan al lugar de los desgarros para evitar el peligro de que algunas, a su través, pasen al espacio subretiniano).

El instinto quirúrgico y el sentido práctico de Arruga simplifican la cirugía haciéndola más segura y eficaz. Cree en lo que hace y es un maestro insuperable en el arte de enseñarlo a los demás. Sus planchas en color en las que se representan las imágenes oftalmoscópicas de la retina desprendida y reaplicada constituyen la más bella y práctica iconografía oftalmoscópica jamás presentada. Arruga se adelanta a su tiempo y viaja sin parar. No perdona ni una sola reunión, por humilde que sea, en la que pueda mostrar sus resultados y sus imágenes.

Todo ese esfuerzo obtiene su fruto: el cetro cambia de manos y de lugar. La clínica de Arruga en Barcelona va ser referencia mundial para el tratamiento del desprendimiento de la retina. Un reinado que durará hasta que la obra y personalidad de Schepens haga que el cetro cambie nuevamente de manos y se instale en Boston.

Históricamente Arruga es un continuador directo de Gonin. No es un mero epígono porque introduce aportaciones importantes al modus operandi pero conceptualmente toda su obra tiene como única referencia el "proceso mental" propio de Gonin que Arruga interiorizó durante su estancia en el "nicho ecológico" de Lausanne. Su aportación mejora las técnicas, especialmente su ejecución personal, pero apenas modifica los principios. El cambio doctrinal no llegará hasta que Schepens desarrolle, sistematice y difunda la idea del "plombage" que se le había ocurrido a Custodis en 1952. A partir de ese momento ya no es la retina desprendida la que tiene que ir a la coroides. En el "buckling" escleral es la coroides la que busca y encuentra a la retina. Y además, en ese viaje, casi de propina y sin pretenderlo, la tantas veces invisible tracción vítrea se alivia y neutraliza. Lincoff recupera una antigua idea de G.B. Bietti e introduce la criopexia. La diatermia pierde la batalla. Estamos ya en la edad contemporánea.

"Existe un discípulo ha escrito Charles Peguy y yo he repetido muchas veces la cita en la medida en que es capaz de introducir en la lección del maestro una nueva voz, una resonancia nueva."

Gonin fue un gran maestro pero durante toda su vida se comportó también como un discípulo ejemplar. Y la coincidencia de estas dos actitudes no debería extrañarnos demasiado. Representan las dos caras de una misma moneda. Porque lo cierto es que no se puede ser fiel al Destino sin haberlo sido antes a los Orígenes. Esa doble fidelidad ejercida de modo tan inteligente como emocionante es una parte muy importante de la lección de Jules Gonin. Es lo que hace que todavía hoy la reflexión sobre su vida y su obra nos resulte "aleccionadora".

Charles L. Schepens

No parece aventurado afirmar que en la segunda mitad del siglo XX l as dos personas que más han influido en los usos y costumbres de la oftalmología mundial han sido Hans Goldmann y Charles Schepens. La biomicroscopia, la campimetría y la tonometría deben la mayor parte de su actual precisión y sutileza al ingenio y al afán perfeccionista de Goldmann. La lente de tres espejos, el campímetro de cupola, el tonómetro de aplanación y la versión que Goldmann hizo de la lámpara de hendidura nacieron de la cabeza y de las manos del gran maestro de Berna con tal grado de perfección que apenas han sido modificados con el paso del tiempo (la automatización actual del campímetro tiene que ver con la rapidez y el registro gráfico de la exploración pero no ha añadido nada a sus fundamentos).

Porque lo cierto era que no todos los oftalmólogos eran capaces de ver con el espejo cóncavo y la lupa lo que veía Gonin. Y eso ocurría así no sólo por las limitaciones propias de la oftalmoscopia indirecta monocular sino también por otra razón. En 1914 (14) May perfeccionó los modelos hasta entonces muy defectuosos de oftalmoscopios eléctricos de imagen recta. La comodidad de su manejo, la intensidad de su iluminación y los aumentos de la imagen hicieron que la oftalmoscopia indirecta fuese cada vez menos usada en la práctica cotidiana. Las generaciones que nos iniciamos en la oftalmología en los primeros años de la década de los 50 pensábamos que lo moderno y eficaz era usar el oftalmoscopio de imagen recta y que ver el fondo de ojo con el espejo cóncavo era una especie de vestigio anacrónico impropio de la época. La falta de entrenamiento y de paciencia hacía que aún viésemos menos de lo que se podía ver. Por si el testimonio personal vale para algo, he de confesar que yo nunca pude ver con el espejo cóncavo y la lupa lo que veía mi padre, quien lo usaba todos los días y en todos los pacientes, ni mucho menos lo que nos enseñaba Don Hermenegildo Arruga cuando lo visitábamos en su clínica de Barcelona. En la Universidad yo tuve un gran maestro pero era un profesor "moderno". D. Angel Moreu tenía todos los modelos de oftalmoscopios eléctricos que existían en 1950 pero rara vez echaba la mano al espejo y a la lupa. Y lo cierto era que con la imagen recta no se veía la periferia del fondo de ojo.

Esa era la situación cuando apareció el oftalmoscopio binocular. El parto había sido largo y trabajoso. Giraud-Teulon (15) en 1861 había diseñado un instrumento que tenía en el centro un espejo que enviaba hacia la pupila del paciente la luz proveniente de una fuente luminosa externa y dos aberturas laterales provistas de un prisma a través de las cuales llegaban a los ojos del observador las imágenes del fondo de ojo del paciente (en el Instituto Oftalmológico Nacional de Madrid se conserva un oftalmoscopio de Giraud-Teulon que debe se considerado como un tesoro por su mérito y por su rareza). Las posibilidades que ofrecía ese instrumento no fueron apreciadas hasta que Schepens las desarrolló diseñando un modelo nuevo absolutamente original. Vale la pena ¿oír? al propio Schepens describir las circunstancias en que se produjo el parto: "The year was 1943 and there were no tools or materials in England, where bombs landed and explored indiscriminately. One of them partially destroyed the building of London's Moorfields Eye Hospital, where I had just arrived, having escaped from Belgium. I had received an appointment as a Moorfields Scholar. Night after night, regardless of new bombs falling, fires starting all around, I sifted through the debris in the cavernous spaces of the hospital's cellars. I ferreted for scraps of wire, optical glass, bits of brass, screws, hardware of any kind which might be useful in the building of a prototype of a binocular ophthalmoscope. I found enough scraps to put together a primitive instrument, but it worked!". En 1945 en el Boletín de la Sociedad Belga de Oftalmología publica "un nouvel ophthalmoscope pour l'examen du décollement de la retine" (16). El prototipo puede verse ahora en la colección permanente de instrumentos médicos de la Smithsonian Institution en Washington.

En 1947 presenta su comunicación histórica: "A new ophthalmoscope demonstration" (17). En el primer prototipo, el oftalmoscopio se sujetaba en la cabeza del oftalmólogo y la luz provenía de una fuente externa. En 1951 la fuente de luz se incorpora al instrumento en forma de un pequeño transformador. En 1968 Pomerantzeff (18) introduce en el instrumento mejoras substanciales: siguiendo los principios establecidos muchos años antes por Gullstrand (19), en ese prototipo se consigue que el trayecto de la luz necesaria para la iluminación del fondo de ojo atraviese la pupila del paciente por un lugar diferente al que atraviesa la luz reflejada que llega a los dos ojos del observador. Los reflejos provenientes de la córnea y de la superficie anterior del cristalino son evitados. El oftalmoscopio binocular indirecto aparece ya como lo conocemos actualmente.

Además, durante estos años Schepens ha incorporado a la exploración oftalmoscópica una maniobra descrita por Trantas en 1900 (20): la depresión escleral. Para ver la periferia de la retina Trantas deprimía la esclera con su dedo pulgar. Schepens diseña un depresor metálico dotado de un dedal para poder ser manejado con un solo dedo. La indentación escleral que se conseguía así era mucho más intensa, segura y localizada que la que Trantas producía con su dedo.

La periferia de la retina y la ora serrata, ahí donde se generan la mayoría de los desprendimientos de la retina, por primera vez en la historia podían ser ya observadas en visión estereoscópica y con una iluminación adecuada. La mirada de Schepens y con ella la de todos los oftalmólogos entraba en un nuevo mundo. Tal como el 12 de octubre de 1492 desde la cofa del palo mayor de la Pinta, Rodrigo de Triana gritó alborozado: ¡Tierra a la vista!, Charles Schepens podía haber gritado a los oftalmólogos de todo el mundo: ¡Ora serrata a la vista!

Porque el procedimiento era tan efectivo que pronto se hizo universal. La cabeza del oftalmólogo que hoy en día, gracias a la idolatría de la tecnología, a los protocolos de actuación y a los principios de la medicina basada en la evidencia ya no necesita ser usada para pensar, asumía una nueva e importante función: ser el soporte sobre el que se amarra el oftalmoscopio binocular inventado, desarrollado y perfeccionado por Charles Schepens. Desde Helmholtz y Ruete nadie hizo tanto como Schepens para facilitar la observación del fondo de ojo. Esa es la gran deuda que todos hemos contraído con la figura impresionante del gran maestro de Boston. Para intentar pagar esa deuda, al menos con la moneda del reconocimiento y de la gratitud personal, escribo estas líneas.

También le debemos haber mejorado la eficacia de lo que hacemos con nuestras propias manos cuando operamos un desprendimiento de la retina. Porque Schepens ha sido quien sistematizó y generalizó una maniobra quirúrgica hoy en día de uso habitual: el "scleral buckling".

En 1949, en Düsseldorf, Custodis había recuperado una maniobra descrita por Hess en 1937: la "Skleraleindellung". La indentación escleral que Jess provocaba de modo pasajero Custodis va a transformarla en permanente mediante lo que llamó "plombage" suturando sobre la esclera un implante de poliviol, Custodis producía un abombamiento local de la pared ocular hacia la cavidad vítrea situando el implante en el lugar correspondiente a las roturas. La indentación contactaba con los desgarros, los taponaba y al mismo tiempo aliviaba las tracciones vítreas. Custodis aplicaba sobre la esclera diatermia superficial y nunca hacía punción evacuadora. Al apretar las suturas se elevaba la presión intraocular colapsando la arteria central de la retina por lo que había que anudar los hilos de modo paulatino. En 1956 Custodis publica una serie de 515 casos en la que sólo en un único caso tuvo que recurrir a una paracentesis de la cámara anterior.

En 1951 Schepens inicia los trabajos que van a conducir a la sistematización de la indentación escleral y a su uso como maniobra habitual en la cirugía del desprendimiento de la retina. En 1953 publica los primeros resultados. En 1956 describe la indentación segmentaria utilizando un tubo como material de implante. En 1957 describe la indentación circular. El procedimiento había sido diseñado principalmente para hacer permanente el efecto de los implantes locales. Por esa razón las ventajas del procedimiento sólo deberían apreciarse a medio y largo plazo. Pero los resultados mejoran de inmediato. El cerclaje actúa porque al reducir el diámetro ecuatorial del globo alivia las tracciones en la base del vítreo en la periferia y en algunos casos especialmente en el D.R. de los afáquicos porque la indentación que produce tapona pequeños desgarros que habían pasado desapercibidos en la exploración preoperatoria. La indentación circular resiste la prueba del tiempo y se constituye como un procedimiento esencial en la cirugía del D.R.

La oftalmoscopia binocular y la indentación circular son las dos aportaciones que hacen que el nombre de Charles Schepens figure ya para siempre en la historia del diagnóstico y del tratamiento del desprendimiento de la retina.

Por el contrario la fidelidad al espíritu de su tiempo obligó a Charles Schepens a ser además de médico, cirujano e investigador, un creador de organizaciones.

En 1947 creó en el "Massachusetts Eye and Ear Infirmary" el primer servicio de retina del mundo. Después estructuró el grupo Retina Associates y en 1950 la Retina Foundation que hoy en día lleva el nombre de "Schepens Eye Research Institute".

Tal como en su día inventó el oftalmoscopio binocular, Schepens inventa ahora "estructuras" organizativas modernas que permitan el trabajo en equipo y potencien su propio liderazgo y muy especialmente que hagan posible la fecundación cruzada entre clínica e investigación. "Bringing the laboratory to the bedside" es el mensaje. Romper el bloqueo tantas veces existente entre la clínica y la investigación ha sido una constante en la vida de Schepens. El día en que le preguntaron cuál consideraba la aportación más importante de su larga vida como médico y cirujano esta fue su respuesta:

En "The Schepens Legacy", como lema esencial de su legado, Schepens escribió en la cubierta del libro:

Por no haber cesado nunca de soñar, por haber sido capaz de encontrar una relación operativa entre sus sueños y su actividad y por haber sabido constituirse en gestor eficaz de su propio Imaginario, Charles Schepens debe ser considerado como un héroe de la medicina de nuestro tiempo.

En "Les idées a l`endroit" Alain de Benoist escribió: "L'homme de l'avenir sera le seigneur des contraires. Il aura la memoire plus longue et l'imagination la plus toute. Il pratiquera un romatisme d'acier". La memoria más larga y la imaginación más fuerte. Duro, tenaz, obstinado pero también siempre abierto y soñador, siempre intentando sacar lo mejor de sí mismo para darlo a los demás. Esa es la clave, al menos para mí, que explica la vida y la obra de Charles Schepens: haber sido, y seguir siendolo, un "romántico de acero".