EDITORIAL


La angiofluoresceingrafía en la retinopatía diabética

Hasta hace pocos años se postuló reiteradamente que la angiografía era un método de seguimiento sistemático de la retinopatía diabética. Hoy sabemos que esto no es así, pero la creencia persiste anclada en el colectivo de oftalmólogos. Los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha, y en especial las publicaciones del Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de 1991 (1,2), han aclarado las indicaciones para la realización de estudios angiográficos en los diabéticos.

En los países desarrollados, incluida España, la atención a los diabéticos todavía presenta graves insuficiencias, y donde ni siquiera se realizan los mínimos exámenes oftalmoscópicos (3), no puede olvidarse el alto coste en recursos humanos y materiales de los estudios angiofluoresceingráficos. Otro aspecto a tener presente es el riesgo de la exploración que, aunque bajo, puede ser mayor en pacientes diabéticos con neuropatía autonómica. En la literatura se describen las indicaciones de la angiografía, las principales las discutiremos a continuación, con el objetivo de desterrar la idea de que la asistencia de calidad al diabético precisa de exploraciones repetidas.

En la retinopatía diabética proliferante el examen detallado del fondo de ojo es suficiente para sentar la indicación del tratamiento con láser y su urgencia. La fotocoagulación panretiniana realizada antes de tiempo es un error habitual, que consume mucho tiempo del oftalmólogo, y tiene efectos secundarios y complicaciones como el empeoramiento de la maculopatía. Esta tendencia es explicable porque durante años argumentamos que tras cierto grado de isquemia retiniana o de un número "significativo" de exudados algodonosos la neovascularización se desarrollaba de manera inexorable y ante ello lo mejor era no correr riesgos y realizar la fotocoagulación. Hoy sabemos que los exudados algodonosos pueden mantenerse o incluso disminuir en número al cabo de los años sin desarrollarse la proliferación vascular, y que con frecuencia se deben a la coexistencia de una hipertensión arterial.

La indicación de una panretinofotocoagulación es una decisión importante, que en un gran número de casos es evidente pero que a veces puede ser difícil. En estos pacientes lo más aconsejable es examinar el fondo con detalle y, si las dudas persisten, repetir el examen en un plazo corto de tiempo. Una exploración oftalmoscópica y biomicroscópica minuciosa, en ocasiones ayudados por un filtro verde, evita que nos pasen desapercibidas anomalías microvasculares intrarretinianas, pequeños neovasos, e incluso las oclusiones arteriolares, que pueden observarse sin recurrir a la angiografía. Las alteraciones venosas y los envainamientos perivasculares tienen especialmente mal pronóstico.

En la retinopatía diabética no proliferante el riesgo de desarrollar proliferación vascular ha sido descrito por el ETDRS para los distintos estadios; este riesgo, al cabo de un año, se dobla aproximadamente entre un estadio y el siguiente (1). Los pacientes encuadrados en estadios en los que pensamos que existe un alto riesgo de desarrollar proliferación a corto plazo se detectan oftalmoscópicamente, no precisándose una angiografía, ya que su aportación para predecir la aparición de neovasos tiene una escasa importancia clínica (2). La experiencia y la cautela del oftalmólogo pautando controles oftalmoscópicos más frecuentes es la forma más correcta, sencilla y eficaz para evitar errores de actuación. Este comportamiento puede ser razonablemente discutido, ya que efectivamente una retinopatía se puede hacer proliferante sin pasar por la forma no proliferante severa y una angiografía, en estos casos, podría ayudar a valorar el grado de isquemia retiniana y, por tanto, el riesgo de progresión de la enfermedad (4). Creemos que esta actuación sólo podría ser válida en situaciones especiales, como en pacientes que pensamos que no volverán a control en un largo período de tiempo. De otra forma obligaría a realizar un gran número de angiografías en estadios en que son innecesarias. Si el diabético realiza los controles oftalmoscópicos prescritos, es excepcional que en la siguiente revisión la retinopatía haya evolucionado a un estadio en que ya no es susceptible de tratamiento con láser. Recuérdese que la clasificación de varios estadios de la retinopatía diabética no proliferante hecha ETDRS no es meramente descriptiva (1), sino que su filosofía ha sido el establecer los diferentes riesgos de progresión hacia las formas proliferativas, y en esto mismo reside su funcionalidad para que el oftalmólogo establezca los controles oftalmoscópicos sin basarse en conjeturas.

En el edema macular diabético la primera y principal exploración para su diagnóstico es también la biomicroscopia y la oftalmoscopia. En la actualidad ya no se discute la eficacia de la fotocoagulación focal para prevenir la progresión de la pérdida visual. Tanto para el tratamiento de la maculopatía como para el seguimiento de los pacientes fotocoagulados, una angiografía reciente es una ayuda con la que debemos contar siempre que sea posible. No haremos una angiografía cuando los hallazgos exploratorios y biomicroscópicos nos hagan pensar que el tratamiento no está indicado. Es posible realizar la fotocoagulación focal sin la ayuda de una angiografía tratando el centro de los focos de exudación circinada (5,6), los microaneurismas sospechosos de ser focos de edema y las áreas de engrosamiento retiniano con fotocoagulación en rejilla, lo que puede darnos buenos resultados cuando por alguna circunstancia no sea posible realizar una angiografía. Sin embargo, la angiografía define con precisión los focos de exudación, lo que hace que el tratamiento con láser sea más eficaz y sencillo de aplicar. Además, permite descartar una posible isquemia macular en los pacientes con un déficit visual sin causa aparente.

La angiografía tiene en los diabéticos unas indicaciones precisas, no existe la necesidad de una angiografía de base ni es una exploración de rutina que deba realizarse cada cierto tiempo sin una causa que la justifique. La lectura, entre otras publicaciones de las del ETDRS (1,2), y del libro de Bonafonte y García sobre la retinopatía diabética (7), es excelente para profundizar en el tema y conocer de unas fuente más directas el por qué hoy ésta debe ser nuestra pauta en la asistencia a los diabéticos.

Dr. Manuel Cordido Carballido
Prof. Titular de Oftalmología
Hosp. Juan Canalejo. Into. Ciencias de la Saludad
La Coruña


Bibliografía

  1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Fundus photografic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS Report Number 12. Ophthalmology 1991; 98: 823-833.
  2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Fluorescein angiographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS Report Number 13. Ophthalmology 1991; 98: 834-840.
  3. Taylor HR: Diabetic retinopathy: a public health challenge. Am J Ophthalmol 1997; 123: 543-545.
  4. Verdaguer J: En defensa de la angiofluoresceingrafía en la evaluación de la retinopatía diabética no proliferante. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 229-230.
  5. Reeser F, Fleischman J, Williams GA, Goldman A: Efficacy of argon láser photocoagulation in the treatment of circinate diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1981; 92: 762-767.
  6. British Multicentre Study Group: Photocoagulation of diabetic maculopathy. A randomized controlled clinical trial using xenon arc. Diabetes 1983; 32: 1.010-1.016.
  7. Bonafonte S, García CA: Retinopatía diabética. Madrid. Mosby/Doyma Libros, S. A. 1996.