Servicio de Oftalmología del Hospital La Paz. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina.
(2) Doctor en Medicina.

El implante orbitario de HA fue introducido por Perry en 1985 (1,2). Es un implante totalmente integrado que combina biocompatibilidad (a través de la integración de tejido orbitario fibrovascular) y, excelente motilidad por fijación de los músculos extraoculares y más tarde, por acoplamiento de la prótesis externa mediante un vástago cuando el implante se ha vascularizado.

La RNM es una técnica sencilla y con una excelente definición anatómica que proporciona una guía del grado de vascularización del implante (3). Esta vascularización es necesaria para que se produzca el crecimiento del epitelio conjuntival en el orificio que se taladra para colocar el vástago, separando el implante del exterior, lo que disminuye el riesgo de infección y asegura la fijación satisfactoria de la prótesis.

Según el tanto por ciento de captación se consideró: buena, si la vascularización era del 75-100% (fig. 1), moderada entre el 25-75% y mala si era menor del 25% (fig. 2). Se obtuvieron los siguientes resultados:

Fig. 1

Fig. 2

• De los 25 pacientes que habían sido enucleados 18 mostraron una captación superior al 75% y sólo uno de ellos presentó como complicación una leve dehiscencia conjuntival que se solucionó espontáneamente. Tres presentaron una captación moderada, de los cuales 2 tuvieron una exposición del implante. El único caso en el que se observó una captación inferior al 10% correspondió a una HA sintética.
• Todos los pacientes eviscerados mostraron una vascularización inferior al 10%, y en 3 de ellos se produjo una exposición importante de la HA.
• Los implantes secundarios (5) tuvieron en general un adecuado crecimiento fibrovascular. Tres presentaron una captación superior al 80%, uno del 40% y otro inferior al 20%, aunque éste correspondía a un caso de evisceración.
• No existía correlación definitiva entre la extensión del realce y el tiempo desde la colocación del implante.

Actualmente con la utilización de nuevos implantes se consiguen excelentes resultados tanto estéticos como funcionales. Dentro de éstos cabe destacar el implante de hidroxiapatita (4). La hidroxiapatita deriva de la estructura esquelética de un coral marino. Posee un sistema regular de poros interconectados de 250-500 micras de diámetro que remeda el sistema haversiano del hueso trabecular. Esta estructura porosa proporciona una malla para el crecimiento de tejido fibrovascular, crecimiento que según evidencias histopatológicas comienza a las 4 semanas de la implantación (5).

El implante de HA es un implante totalmente integrado que combina biocompatibilidad (a través de la integración de tejido orbitario fibrovascular) y, excelente motilidad, por fijación de los músculos extraoculares a las ventanas esclerales y por acoplamiento de la prótesis externa mediante un vástago que se coloca en un orificio taladrado en la HA cuando el implante se ha vascularizado (más o menos a los 6 meses) (6).

El propósito de la utilización de métodos de imagen es determinar si existe vascularización del implante antes de realizar el orificio para colocar el vástago de forma prematura y, evitar así las complicaciones que pueden derivarse de hacerlo en un implante avascular.

Se han empleado diversos métodos para evaluarlo (7), pero la RNM con antena de superficie debido a su alta resolución y a su inocuidad parece ser la mejor técnica para evaluar el implante orbitario de HA (8). Las técnicas con supresión de grasa en T1 son capaces de detectar sutiles áreas de realce y, adicionalmente el gadolinio (9,10) realza áreas de flujo lento y aumentada vascularización. En T2 la presencia de agua extracelular en el implante aparece como áreas de hiperintensidad similares al vítreo del ojo contralateral. Sin embargo, la interferencia de artefactos inherentes a las secuencias T2 hacen difícil la interpretación de estas imágenes.

Por tanto, las imágenes en T1 con Gd-DPTA con o sin supresión de grasa constituyen el procedimiento de elección para detectar crecimiento fibrovascular en el implante de HA. Un examen abreviado puede limitarse a una imagen sagital en T1 seguido por 2 ó 3 imágenes axiales contiguas con o sin supresión de grasa después de la administración de Gd.

El patrón de realce en el implante es igual al patrón histológico de crecimiento fibrovascular progresando desde la periferia al centro (11). No existe correlación entre la extensión del realce en el implante y el tiempo transcurrido desde la colocación del mismo lo que puede reflejar diferencias en la angiogénesis de cada paciente.

Los implantes colocados tras enucleación en general muestran una buena vascularización, con escasas complicaciones. En cambio, los colocados tras evisceración tienen un pobre patrón de crecimiento fibrovascular, siendo en ellos más frecuente la dehiscencia conjuntival y la exposición de la HA. Los implantes secundarios en cambio, vascularizan más agresivamente que los primarios aunque su motilidad es peor.

Material y métodos. Se realizó RNM con antena de superficie en 28 pacientes pediátricos que habían recibido un implante orbitario de HA, obteniéndose imágenes en T1 (axial y sagital) con supresión de grasa antes y después de la administración de gadolinio.

Resultados. Se visualizó buen crecimiento fibrovascular en un 72% de los casos de enucleación. El patrón de realce comenzaba en la periferia, centrándose alrededor de los canales accesorios, aunque con grandes diferencias individuales. Los casos de evisceración no mostraron suficiente vascularización. En contraste, los implantes secundarios mostraron un agresivo patrón de realce.

Conclusión. La RNM es un buen método de control para identificar la progresión de crecimiento fibrovascular en el implante orbitario de HA y para determinar el momento de colocación del vástago.

Material and methods. Axial and sagital T1-weighted images with fat supression before and after administration of Gd-DPTA were obteined in 28 pediatric patients receiving HA orbital implant.

Results. Good fibrovascular ingrowth was visualized in 72% of enucleation cases. The enhancement pattern began at the periphery and centered around the acces channels. Tremendous variability among individuals existed. Those cases of evisceration did not show enough fibrovascular ingrowth. In contrast, the secondary implants showed an agressive pattern of enhancement.

Conclusion. MRI is a good control method to identificate the progression of fibrovascular ingrowth into the HA orbital implant and to guide the final drilling and peg placement.