Departamento Cirugía Experimental del IMIM y Servicio de Oftalmología del Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona.
Investigación financiada con la Beca FISS n.º 94/0905 y la Beca de la Fundación Memorial Cristóbal Garrigosa a JCP.

Al grupo I (n=55) se les aplicó una iontoforesis según técnica descrita previamente (2,3) de 0,5 mA durante 10 minutos sobre una ampolla subconjuntival de 0,1 ml de Verde Indocianina (a una concentración de 4 mg/mL), hasta conseguir la tinción total del espesor escleral, monitorizada por gonioscopia (fig. 1). Entonces se realizó una esclerostomía ab interno de contacto con láser de diodo con pulsos de 800-1.000 mJ de 0,5-2 segundos de duración sobre el área escleral teñida. Para ello se realizó una incisión biselada con un bisturí de 15º. Se introdujo viscoelástico para separar la raíz del iris del trabéculum. Posteriormente se introdujo una sonda curva de vitrectomía de láser de diodo (Alcon) de punta cónica y se realizaron pulsos hasta conseguir una esclerotomía filtrante (fig. 2), al observar el spot del láser a nivel subconjuntival. La incisión corneal se suturó con nylon 10-0.

Fig. 1

Fig. 2

Al grupo II (n=55) se le realizó una trabeculectomía quirúrgica clásica base fórnix de 3x3 mm, con iridotomía asociada. Se realizó sutura del colgajo escleral y de la conjuntiva con nylon 10-0.

En ambos grupos no se instilaron colirios postoperatorios ni se realizaron inyecciones subconjuntivales de corticoides. Se midió mediante el neumotonógrafo Mentor en ambos grupos la PIO preoperatoriamente, a las 48h, 7 y 14 días y se compararon las presiones medias y el tamaño de la ampolla de filtración en cada momento de la observación, mediante la prueba paramétrica T de Student.

Fig. 3

Fig. 4

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05, T de Student) entre la PIO de los dos grupos a las 48h y a los 14 días (tabla I) con una menor presión final en el grupo de la esclerostomía con láser de diodo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al tamaño de la ampolla de filtración de ambos grupos.

Se ha utilizado el láser de Erbium-Yag para la realización de esclerostomías ab externo asociada a mitomicina C intraoperatoria en ojos humanos (4), consiguiendo disminuir la presión ocular de 37,22 a 13,89 mmHg a los 12 meses.

Se ha observado en un reciente estudio (5) que las ampollas de filtración de la esclerotomía con láser de diodo ab interno y ab externo duran más que las ampollas de la trabeculectomía clásica e histológicamente presentan menos inflamación, lo cual favorece un menor cierre de la ampolla. En este estudio observaron un cierre más precoz de las ampollas de la esclerotomía ab interno que ab externo, debido probablemente a que utilizaban niveles de energía superiores a los utilizados en nuestro estudio, con una posible mayor manipulación en cámara anterior del conejo lo que ocasionaba una mayor inflamación que condiciona un cierre más precoz. Nuestro grupo ha sido pionero en la investigación experimental de la esclerostomía láser diodo vía ab interno después de iontoforesis de verde de indocianina (2,3). Con la iontoforesis de verde indocianina se consigue disminuir el nivel de energía umbral necesario para la esclerostomía, reduciendo la inflamación ocular asociada y mejorando los resultados funcionales de persistencia de las ampollas de filtración en el tiempo. Por otra parte se ha descrito con la utilización del láser de diodo para la realización de esclerostomía ab externo en conejos, observándose que si existe una aproximación excesiva a la raíz del iris puede complicarse con una incarceración del iris en la trabeculectomía, lo que se refleja en un mal control tensional a corto plazo a diferencia de cuando la sonda de láser se dirige a un plano más anterior.

Entre las ventajas de la esclerotomía ab interno está que minimiza el trauma a la conjuntiva al no requerir incisión conjuntival, evitando la proliferación fibroblástica y la producción de colágeno que provocan los fracasos por cierre de la ampolla filtrante. Además reduce las complicaciones de seidel, hipotonía y atalamia. Otra ventaja de la esclerotomía ab interno es que se puede elegir fácilmente el lugar de su realización, en sitios a veces dificultosos de acceso vía externa debido a la existencia de otras trabeculectomías previas que han fracasado.

Otros autores (6) que han comparado la realización de esclerostomías con láser de diodo en conejo vía ab interno y ab externo con 2 diferentes tipos de sonda: de punta cónica y de punta "hot tip", observando la mayor persistencia de la ampolla de filtración en el grupo de esclerostomía ab interno con sonda hot tip.

El diseño de la punta de la sonda del láser de diodo es un factor a refinar en la técnica de la esclerotomía ab interno con láser. Será necesario también realizar estudios futuros sobre si se puede aumentar el porcentaje de éxito en la esclerotomía con láser diodo con la creación de filtrantes más grandes o asociando un tratamiento subconjuntival con antimetabolitos.

Métodos. Ciento diez ojos de conejos albinos de raza New Zealand fueron randomizados al azar en dos grupos. Al grupo I (n=55) se les aplicó una iontoforesis de 0,5 mA durante 10 minutos sobre una ampolla subconjuntival de 0,1 ml de Verde Indocianina (a una concentración de 4 mg/mL), hasta conseguir la tinción total del espesor escleral, monitorizada por gonioscopia. Entonces se realizó una esclerostomía ab interno con láser de diodo con pulsos de 800-1000 mW de 0,5-2 segundos de duración sobre el área escleral teñida. Al grupo II (n=55) se le realizó una trabeculectomía quirúrgica clásica. Se midió en ambos grupos la PIO preoperatoriamente, a las 48h, 7 y 14 días mediante el neumotonógrafo Mentor. Se midieron también la ampollas de filtración resultantes en cada procedimiento.

Resultados. La PIO preoperatoria en el grupo de la esclerostomía potenciada por la iontoforesis de verde de indocianina fue de 13,75±3,7, disminuyó a las 48 h (12,02±4,82), también disminuyó a los 7 días (13,51±5,29) y a los 14 días (11,35±3,86). La ampolla de filtración media fue en este grupo a las 48h 1±0,41 mm2, a los 7 días 0,33±0,58 mm2 y a los 14 días 0,06±0,23 mm2. En el grupo de la trabeculectomía quirúrgica la PIO preoperatoria era de 14,1±4,23, disminuyó la PIO a las 48h (10,34±3,73), pero aumentó a los 7 días (14,17±3,61) y aumentó también a los 14 días (16,81±5,19). La ampolla de filtración media en este grupo fue a las 48h 1,08±0,69 mm2, a los 7 días 0,47±0,77 mm2 y a los 14 días 0 mm2.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la PIO de los dos grupos a las 48h y a los 14 días con una menor presión final en el grupo de la esclerotomía con láser de diodo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tamaño de la ampolla de filtración.

Conclusión. La disminución de la PIO es mayor a las 48h en el grupo de la trabeculectomía quirúrgica, pero tiende a aumentar a medio y largo plazo (7 y 15 días respectivamente) en este grupo cuando se compara con el grupo de la esclerostomía con láser de diodo, debido a que esta última provoca menos formación de tejido reactivo cicatricial conjuntival.