Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Introducción

Desde hace años, el planteamiento seguido en el diagnóstico del glaucoma se ha enfocado a desarrollar técnicas que permitan evidenciar signos de cambios glaucomatosos en las fases iniciales de la enfermedad (1,2). En este sentido la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta (PALOC) representa un nuevo test campimétrico, existiendo diversos estudios que han establecido la mayor sensibilidad de esta prueba con respecto a la perimetría automatizada convencional (PA) en la detección de pérdidas funcionales glaucomatosas, evidenciando defectos campimétricos incluso 3 ó 4 años antes de su aparición en la PA (3,4).

El objetivo del presente estudio es comparar la extensión y profundidad de los defectos campimétricos evidenciados en la PA y la PALOC en una población de sujetos glaucomatosos.

Se incluyen en el presente estudio un total de 22 ojos de 22 sujetos glaucomatosos (13 hombres, 9 mujeres). Las condiciones de inclusión fueron una edad comprendida entre 30 y 60 años, agudeza visual igual o mayor de 8/10 (escala de Snellen), cifras de presión intraocular, en al menos dos ocasiones, superiores a 21 mm de Hg, defecto de refracción inferior a 5,00 dioptrías de equivalente esférico y 3,00 dioptrías de equivalente cilíndrico, medios ópticos transparentes y un estudio de perimetría automatizada convencional en el que se evidenció la existencia de defectos campimétricos incipientes glaucomatosos (Humphrey; 30-II; STACPAC 2; grupo de puntos con descensos significativos de sensibilidad en los Mapas de Puntos Diferenciales y/o criterios dependientes de los Índices Globales: variación en la Desviación Media (MD) y Desviación Estándar Patrón Corregida (CPSD) estadísticamente significativas, a niveles de p<2%.). Se obtuvo consentimiento informado de todos los sujetos incluidos en el estudio.

La PALOC fue realizada con un Analizador de Campo Humphrey modificado (30-II, estrategia de umbrales completo) que incorpora las modificaciones necesarias para la realización de la prueba (5). Asimismo se realizó una determinación de la densidad de los medios oculares siguiendo el procedimiento desarrollado en estudios anteriores (6) que nos permite realizar una corrección, de forma individualizada, de los umbrales de sensibilidad retiniana obtenidos en la PALOC.

Los resultados campimétricos de los sujetos incluidos en el estudio fueron analizados e interpretados con el programa que hemos desarrollado, denominado ANESTCAV (modelo de Análisis Estadístico de Campo Visual) para PALOC, en el que el campo visual del sujeto a estudio es comparando con un "Campo Visual Normal de Referencia", corregido para la edad, siguiendo el procedimiento matemático estadístico descrito por Heijl (7). De esta forma el programa calcula los Índices Globales de campo visual (MD, PSD, SF y CPSD) y los mapas Probabilísticos de Puntos Diferenciales (mapa de "Desviación Total -DT-" y "Desviación Patrón -DP-"), algoritmos que permiten una correcta evaluación del campo visual (8,9).

Para comparar la extensión de los defectos campimétricos observados en el grupo de sujetos con glaucoma incipiente en ambos test perimétricos -PALOC y PA-, se calculó la frecuencia (expresado en porcentaje) de puntos alterados en la totalidad del campo visual (número de puntos alterados en relación al número total de puntos explorados) en cada uno de los sujetos, tanto en el mapa de DT como en el DP, en ambas pruebas perimétricas. Esta determinación se realizó en los cuatro niveles de significación (p<5%, p<2%, p<1%, p<0,5%). Posteriormente se compararon los resultados numéricos (porcentajes) obtenidos en el mapa de "Desviación Total" y en el mapa de "Desviación Patrón" en la PALOC con sus homónimos en la PA, en los diferentes niveles de significación, en la totalidad de los sujetos evaluados.

La profundidad de un defecto glaucomatoso en el campo visual se definió como la diferencia (en decibelios) entre el valor umbral de sensibilidad observado en un sujeto, en un determinado punto, y el valor esperado en dicho punto, es decir el valor numérico de la desviación

De esta forma, se representaron gráficamente los pares de desviaciones, correspondientes al mismo punto explorado del campo visual, observadas en ambos test perimétricos -PA y PALOC- en la totalidad de los puntos del campo visual, y en la totalidad de los sujetos del grupo de glaucoma incipiente incluidos en el análisis. En esta representación gráfica, los valores negativos de los defectos representan valores del umbral de sensibilidad que excede al valor normal de referencia, es decir desviaciones que en el formato de impresión de los resultados de la perimetría presentan valores positivos. Por el contrario, los valores positivos de los defectos representan valores del umbral de sensibilidad inferiores al valor esperado, es decir desviaciones que en el formato de impresión de los resultados de la perimetría presentan valores negativos. Este cálculo se realizó exclusivamente con las desviaciones obtenidas en el mapa de "Desviación Total" aplicando un modelo de regresión lineal simple entre ambas variables para evaluar la profundidad de los defectos perimétricos.

La extensión de los defectos campimétricos, valorados en el mapa de "Desviación Total" de la PALOC, fue superior al observado en su correspondiente en la PA en todos los niveles probabilísticos, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) (tabla I). En el componente localizado de los defectos campimétricos se evidenció un patrón similar, existiendo una mayor extensión de las pérdidas campimétricas en el mapa de "Desviación Patrón" de la PALOC con respecto al observado en la PA, en todos los niveles probabilísticos de defecto perimétrico (p<0,001) (tabla II).

Con respecto al análisis de profundidad de los defectos campimétricos, en la figura 1 se representan los pares de valores observados en la PALOC y la PA en cada uno de los puntos del campo visual central, en la totalidad de los sujetos incluidos en el análisis. La recta de regresión resultante pone de manifiesto que, aunque existe una asociación significativa (p<0,05) entre los defectos campimétricos encontrados en ambas pruebas perimétricas, existe una débil correlación entre ambas pruebas perimétricas (r=0,2865). Cualitativamente en la porción de la recta (izquierda) que se corresponde con aquellos valores de sensibilidad del campo visual que evidencian una menor afectación glaucomatosa, el nivel de profundidad de los defectos es similar en ambas pruebas perimétricas. Sin embargo conforme aumenta la profundidad de los defectos existe un aparente mayor efecto de la afectación glaucomatosa en la PALOC con respecto a la PA, en base a una mayor reducción de sensibilidad.

Fig. 1

En el análisis de las características de los defectos campimétricos observados en la PALOC en los sujetos con glaucoma incipiente es relevante comparar la extensión de los mismos con la encontrada en la PA. En nuestro estudio la extensión de los defectos campimétricos valorados en los mapas de "Desviación Total" y "Desviación Patrón" en la PALOC fue superior a la observada en sus correspondientes en la PA en todos los niveles probabilísticos, siendo estos resultados congruentes con los observados por otros autores (10-13).

En este sentido, el análisis del grado de severidad o extensión del daño perimétrico se ha planteado siguiendo diferentes metodologías. Así Wild (14) comparó la extensión de los defectos perimétricos entre la PA y la PALOC en pacientes glaucomatosos, no considerando la muestra en su totalidad sino de forma individual, consignando en cuál de ellas era mayor. De esta forma estableció que en el 50% de los casos la extensión era similar en ambos test perimétricos, en el 46% era substancialmente mayor en la PALOC y que sólo en un 4% de los casos era superior en la PA. De la misma manera Sample (15) encontró que en el 81% (16/13) de los sujetos glaucomatosos estudiados, existía una congruencia de los defectos campimétricos observados en la PA y la PALOC con una mayor extensión de los defectos en esta última. De los tres casos restantes, en uno de ellos la extensión de los defectos fue similar en ambos test mientras que en dos casos el daño en la perimetría automatizada convencional fue superior.

Consideramos que este resultado es un reflejo más de la mayor precocidad diagnóstica de la PALOC con respecto a la PA, en base a la especial vulnerabilidad de los mecanismos sensibles a estímulos de longitud de onda corta (MSLC), de tal manera que cuando se detecta un defecto incipiente en el campo visual en la PA ("canales acromáticos" de longitud de onda media y larga), existe un pérdida substancial de elementos neuronales sensibles a estímulos de longitud de onda corta que se refleja en una mayor extensión de los defectos perimétricos en la PALOC que en la PA.

A su vez, en diferentes estudios se ha demostrado también que la PALOC no sólo indica una mayor extensión del daño campimétrico en la población de glaucoma incipiente, sino que (13) la progresión del daño glaucomatoso es mayor en la PALOC que en PA, en aquellos casos en los que se evidencia una pérdida progresiva de campo visual, y que la progresión de los defectos en la PA se produce en aquellas zonas en que las que existe con anterioridad un defecto en la PALOC (12,13,16). De la misma manera, analizando la progresión del daño campimétrico se ha observado que aquellos glaucomas que evolucionan hacia un deterioro del campo visual, tenían tres o cuatro veces más puntos alterados en la PALOC que aquellos que permanecen estables (11,12).

Desde un punto de vista clínico estas circunstancias tienen una especial transcendencia ya que permiten predecir que sujetos glaucomatosos desarrollaran daño progresivo en el campo visual, constituyendo de esta forma un criterio de riesgo de progresión de daño glaucomatoso, facilitando la monitorización y control de estos pacientes.

Con respecto al análisis comparativo de la profundidad de los defectos realizado entre ambas pruebas perimétricas, se ha evidenciado una asociación significativa entre ambas pruebas aunque con una débil correlación. Este resultado podría explicarse en base a las características de las vías o "canales" neuronales responsables de la detección de los estímulos proyectados en ambas pruebas. Así se podría ratificar la existencia de diferentes vías ó canales en la estructuración del nervio óptico, de tal manera que los canales acromáticos (longitud de onda media y larga) serían los implicados en la detección de los estímulos empleados en la PA, mientras que los canales cromáticos (longitud de onda corta) lo serían en la PALOC (17).

Este planteamiento, junto a las evidencias que demuestran que los pacientes con glaucoma presentan un deterioro de los mecanismos de visión cromática (18), que aunque no es selectivo, es mayor a nivel de las subpoblaciones de conos sensibles a estímulos de longitud de onda, condicionaría que los cambios glaucomatosos determinen un daño no selectivo a nivel de los diferentes canales del nervio óptico que justificaría la existencia de una asociación significativa entre la profundidad de los defectos perimétricos observada en ambas pruebas campimétricas -PA y PALOC-. Asimismo dicho daño sería mayor (18) a nivel de las subpoblaciones de conos sensibles a estímulos de longitud de onda, lo que explicaría la débil correlación encontrada entre ambas pruebas ya que la pérdida (profundidad) de sensibilidad observada en la PALOC no sería proporcional a la observada en la PA.

En conclusión parece evidente que los defectos campimétricos observados en la PALOC son más extensos y profundos que los evidenciados en la PA, implicando una mayor sensibilidad en la detección de pérdidas funcionales glaucomatosas en base a una mayor susceptibilidad de los "canales" o mecanismos sensibles a estímulos de longitud de onda corta.

Objetivo. Comparar la extensión y profundidad de los defectos campimétricos evidenciados en la Perimetría Automatizada convencional (PA) y la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta (PALOC) en una población de sujetos glaucomatosos.

Material y método. Se han estudiado 22 ojos de 22 sujetos con glaucoma incipiente (cifras de presión ocular mayores de 21 mm Hg, perimetría automatizada convencional alterada). Mediante un Analizador de Campo Humphrey modificado se realizó un estudio de PALOC. Empleando los Mapas de Puntos Diferenciales se estableció la profundidad y extensión de los defectos campimétricos.

Resultados. La extensión de los defectos valorados en el mapa de "Desviación Total" y "Desviación Patrón" de la PALOC fue superior a la observada en sus correspondientes en la PA en todos los niveles probabilísticos (p<0,001). Con respecto al análisis de profundidad de los defectos campimétricos, la recta de regresión resultante pone de manifiesto que, aunque existe una asociación significativa (p<0,05) entre los defectos campimétricos encontrados en ambas pruebas perimétricas, existe una débil correlación entre ambas pruebas perimétricas (r=0,2865).

Conclusiones. Los defectos campimétricos observados en la PALOC son más extensos y profundos que los evidenciados en la PA, implicando una mayor sensibilidad en la detección de pérdidas funcionales glaucomatosas en base a una mayor susceptibilidad de los "canales" o mecanismos sensibles a estímulos de longitud de onda corta.

Perimetría automatizada de longitud de onda corta, extensión, profundidad, glaucoma.

Purpose. To compare the amount and distribution of visual field defects in conventional automated perimetry (CAP) and short-wavelength automated perimetry (SWAP) in glaucomatous subjects.

Methods. 22 eyes of 22 subjects were considered for the study (intraocular pressures higher than 21 mm Hg and pathologic CAP).

SWAP was performed with a modified Humphrey visual field analyzer. Differential location maps were used to assess the depth and distribution of the visual field defects.

Results. The extension of the defects in the standard and total deviation maps was more important in the SWAP than in the CAP test for all the probability levels (p<0.001). Although there was a significative association (p<0.05) between the amount of CAP and SWAP defects the correlation was weak (r=0.2865).

Conclusions. Visual field defects in SWAP are more extensive and deep than the defects revealed with CAP. This fact can be explained by the special sensitivity of the short-wavelength mechanisms of the visual pathway.

Short-Wavelength Automated Perimetry, Extensiveness, Depth, Glaucoma.

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