Servicio de Oftalmología. Hospital La Paz. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

El SLPT se describe como la aparición de diversos focos de proliferación de células B de manera poli o monoclonal en pacientes inmunocomprometidos (1), y está en relación etiológica con el virus de Epstein Barr. Siendo ésta la primera causa de morbimortalidad en pacientes transplantados y a pesar de la escasa frecuencia de afectación ocular, dado que ésta existe, el síndrome debe ser conocido. Es importante recalcar que la afectación ocular puede ser el signo de alarma ante el cual se tome la decisión de suspender la inmunosupresión en un paciente por lo demás asintomático. Presentamos el caso de un paciente afecto de SLPT, diagnosticado gracias a una manifestación oftalmológica y que tras nueve meses de seguimiento se encuentra curado de su lesión ocular y estable de su función hepática a pesar de haber reducido la inmunosupresión.

Presentamos el caso de un paciente varón de 9 años de edad que acude a nuestro servicio de oftalmología infantil en Nov-96 por heterocromía de OI y deformidad pupilar apreciada macroscópicamente, sin afectación de AV, ni manifestación extraocular.

Como antecedentes personales se encontraba una inmunosupresión yatrogénica a base de CsA y corticoides en bajas dosis por transplante hepático y retransplante por rechazo crónico en 1992.

A la exploración oftalmológica se objetivaba en OI; AV: 1 de Snellen; MOE: normal; MOI: Hiporreactividad directa y consensual; BMC: masa sobreelevada hipocromada que ocupaba los 2/3 superiores de la superficie iridiana con sinequias iridocristalinianas, que deformaban el área pupilar y producían estrechez camerular (fig. 1). Reacción de cámara anterior de 1 a 2 células por campo y una PIO de 20 mmHg. FO: polo posterior normal sin signos de vitritis, ni anomalías en periferia. Las técnicas de imagen como ecografía no ofrecían resolución para la lesión.

Fig. 1

Un día después, ante la sospecha de metástasis, se le practicó una biopsia iridiana mediante paracentesis de cámara anterior encontrándose un tejido friable de difícil excisión, pero obteniendo una muestra de 0’5-1 mm para su estudio anatomopatológico. Presentaba un infiltrado linfoide que en algunas áreas adoptaba disposición perivascular, acompañado de numerosas células plasmáticas (fig. 2). Se informa como proliferación linfoide atípica sin poderse establecer mediante inmunohistoquímica la naturaleza B o T ni el carácter mono o policlonal, dado el escaso tamaño de la muestra. A partir de aquí se instauró tratamiento tópico a base de colirio ciclopléjico y corticoides.

Fig. 2

Los estudios serológicos previos en el niño mostraban IgM+ para Citomegalovirus desde Feb-96 y desde Oct-96 seroconversión a los antígenos nucleares y a los antígenos de la cápside del virus de Epstein Barr (ANEB y ACV respectivamente), sin haber sufrido clínica de mononucleosis en ningún momento. Se realizó TAC craneal, torácico y abdominal, hallándose un conglomerado adenopático que envuelve arteria y vena mesentérica superior y asimismo adenopatías paraaórticas izquierdas e interaórtico-cavas de 1 mm de diámetro. Con el diagnóstico de presunción de SLPT se decide la retirada de CsA sin quimioterapia adyuvante y tratamiento con ganciclovir IV y posteriormente aciclovir oral, manteniendo los esteroides a dosis inmunosupresivas.

Hasta el momento se han realizado tres nuevos controles TAC, apreciándose progresivamente cambios en el tamaño y aspecto de las adenopatías, así como la lesión ocular que sí muestra una regresión completa, con cese de la actividad inflamatoria. En cuanto a la situación de rechazo, por ahora no se ha observado ninguna alteración en la función hepática.

En 1977, Hertel y col. (1) observaron las primeras asociaciones entre transplantados y proliferación linfocitaria policlonal, pero fue en 1980 cuando Hanto y col. (2) describieron el síndrome linfoproliferativo postransplante como la aparición de múltiples focos de proliferación poli o monoclonal de células B en pacientes inmunocomprometidos y su posible relación etiológica con el virus de Epstein Barr. Es ésta la primera causa de morbi-mortalidad en pacientes transplantados.

La etiología exacta del SLPT está sujeta a múltiples controversias pero parece haber una clara relación entre el control de la infección del Epstein Barr y la inmunosupresión farmacológica de células T, como es el caso de la ciclosporina A. A finales de los años 70, se introduce la CsA como tratamiento inmunosupresor y es a partir de entonces cuando aumenta el número de alteraciones linfoproliferativas en transplantados respecto a los existentes con los antiguos fármacos. El tiempo medio de latencia entre transplante y SLPT es de 6,4 meses (3) siendo en nuestro caso de 48 meses. Existen en la literatura datos a favor de ser la inmunosupresión y no la acción directa de la droga la causante del cuadro (3). El Epstein Barr es un virus herpético linfotropo B humano. Motiva una proliferación de células B que en condiciones normales es regulada por los linfocitos T citotóxicos y células Natural Killer. En pacientes inmunodeprimidos, este mecanismo no es eficaz y hay una proliferación incontrolada que se supone es policlonal inicialmente pero que puede sufrir un cambio citogenético y llegar a ser un auténtico linfoma maligno (de características monoclonales). Es éste el primer caso descrito en nuestro medio de SLPT presentándose como tumor iridiano unilateral benigno.

Inicialmente, estos tumores eran considerados muy agresivos pues respondían poco a la quimioterapia y radioterapia. En 1984, Starzl y col. (4) documentaron la regresión del SLPT con la reducción de la inmunosupresión concediendo poco valor al tratamiento coadyuvante de quimioterapia y radioterapia. Más recientemente, estos mismos autores (3) describen un grupo de pacientes refractarios al cese de la inmunosupresión, y que se beneficiarían de la quimioterapia y radioterapia. Algunos autores han recomendado el tratamiento con aciclovir (5) pero cada vez está más aceptado que la regresión puede obtenerse de forma espontánea con el cese de la inmunosupresión (6).

Hay dos casos descritos ya de SLPT con afectación bilateral de iris después de transplante hepático. El primero, en 1991 por Brodsky y col. (7) se resolvió reduciendo la CsA a 50 mg dos veces al día, añadiendo azatiopina y radiando localmente cada ojo con una dosis total de 2.000 rads. El segundo, descrito por Robinson y col. (8) en 1995 fue tratado con la supresión de la CsA que posteriormente fue reanudada a dosis de 50 mg dos veces al día junto a aciclovir 800 mg cuatro veces al día, por signos de rechazo. Es de esperar que con el aumento de la supervivencia de los transplantados, esta enfermedad sea cada vez más prevalente, por lo que debe tenerse siempre en cuenta en las revisiones oftalmológicas de estos pacientes.

Caso clínico. Un niño de nueve años de edad, bajo inmunosupresión yatrogénica con ciclosporina A (CsA) por transplante hepático, desarrolló en su ojo izquierdo una masa iridiana, con signos leves de uveítis anterior, sugestiva de metástasis. Tras ser sometido a biopsia incisional y realizar un estudio de extensión, se llegó a la conclusión de que se trataba de un caso de SLPT. Se suspendió la CsA y se instauró tratamiento antiinflamatorio tópico y antiviral sistémico, lográndose la completa remisión de la lesión iridiana. El SLPT ocurre en más del 10% de los pacientes transplantados y aunque la afectación ocular es rara debe tenerse en cuenta esta posibilidad en las revisiones oftalmológicas de los pacientes transplantados.

Síndrome linfoproliferativo postransplante, tumor de iris, ciclosporina A, virus Epstein-Barr, inmunosupresión.

Clinical case. A nine year old boy, immunosuppressed with ciclosporin A (CsA) for liver transplant, developed an iris mass and a mild anterior uveitis in his left eye, suggestive of an iris metastasis. After an incisional biopsy and extension study, we concluded it was a case of PTLD. CsA was stopped and began treatment with topical antiinflamatories and systemic antivirals obtaining a complete remission of the iris proliferation. PTLD occur in up to 10% of transplanted patiens. Although ocular involvement is rare, this possibility must be taken into account in the ophthalmologic revisions of transplanted patiens.

Postransplantation lymphoproliferative disorder, iris tumor, cyclosporin A, Epstein-Barr virus, immunosuppression.

1. Hertel BF, Rosai J, Dehner LP, Simmons RL: Lymphoproliferative disorders in organ transplant recipients. Lab Invest 1977; 36: 340.
2. Hanto DW, Gajl-Peczalska KJ, Frizzera G, Arthur DC: Epstein Barr virus induced polyclonal and monoclonal B-cell lymphoproliferative diseases ocurring after renal transplantation. Ann Surg 1983; 198: 356-369.
3. Nalesnik MA, Jaffe R, Starzl TE: The pathology of posttransplant lymphoproliferative disorders occurring in the setting of Cyclosporine A-Prednisone inmunosuppression. Am J Pathol 1988; 113: 173-192.
4. Starzl TE: Reversibility of lymphomas and lymphoproliferative lesions developing under Cyclosporin-steroid therapy. Lancet 1984; 1: 583-587.
5. Hanto DW, Frizzera G, Gajl-Peczalska KJ: Acyclovir therapy of Epstein Barr virus induced post transplant lymphoproliferative diseases. Transplant Proc 1985; 17: 89.
6. Kheterpal S, Kirkby BR, Neuberger JM, Rosenthal AR, Murray PI: Intraocular lymphoma after liver transplantation. Am J Ophthalmol 1993; 116: 507-508.
7. Brodsky MC, Casteel H, Barber LD, Kletzi M, Roloson GJ: Bilateral iris tumors in an immunosuppressed child. Surv ophthalmol 1991; 36: 217-222.
8. Robinson R, Murray PI: Primary ocular posttransplant lymphoproliferative disease. J of Ped Ophthalmoly and Strabismus 1995; 32: 393-394.