Dres. Beteré Rodrigo F1, García Sáenz M.ªC2, Yangüela Rodilla J1, Arias Puente A3
(1) Licenciado en Medicina. HGU Gregorio
Marañón.
(2) Doctora en Medicina. HGU Gregorio Marañón.
(3) Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Oftalmología Fundación Hospital de
Alcorcón.
Introducción
En un alto porcentaje de casos de parálisis de VI par craneal se desarrolla una contractura del recto medio ipsilateral durante el período durante el que se mantiene la paresia muscular, lo que genera secundarismos. Esta contractura puede conducir a una esotropía persistente después de la resolución del cuadro parético del recto lateral. La inyección de toxina botulínica en el recto medio se ha mostrado un arma eficaz para evitar esta contractura secundaria, ya sea como tratamiento definitivo o previo a la cirugía. Una de las excepcionales complicaciones del tratamiento con toxina botulínica en este tipo de patología es una exotropía permanente, que aunque no desaconseja su utilización sí hace que informemos de ello al paciente entre los posibles efectos secundarios.
Caso clínico
Varón de 65 años remitido de servicio de urgencias al que acudió por presentar una diplopía horizontal de aparición brusca de unas horas de evolución. El paciente acude con el OD tapado alegando que con ello le desaparece la visión doble.
Antecedentes personales: diabetes mellitus no insulín dependiente de 10 años de evolución en tratamiento con Euglucón 5 y glucemias basales de alrededor de 150 mg/dl. HTA en tratamiento con Capoten 50 y buen control. Cirugía de hernia inguinal hacía 25 años y apendicectomía. No alergias conocidas.
AVsc: OD: 0,8 con estenopeico no mejora.
OI: 0,7 con estenopeico no mejora.Refracción: OD: +0,5 esfera –0,5 cil. a 175.
OI:+0,75 esfera –0,25 cil. a 10.BMC: pinguéculas bilaterales.
Esclerosis evolutiva de cristalino bilateral.
Resto de polo anterior sin alteraciones de interés.PIO: OD: 15 mmHg; OI: 16 mmHg.
F.O.: papilas de forma, tamaño y coloración normales. Escasos microaneurismas en las máculas de AO sin edema macular clínicamente significativo. AMIR en un cuadrante en OI. No exudación. Hemorragia de unas 500 micras en sector nasal a nivel preecuatorial a las 3 h en OD. No lesiones periféricas.
MOI: normal.
MOE: esotropía de OD de 35 dioptrías prismáticas de base interna. Limitación de la abducción de OD que no sobrepasa línea media. Supra e infraducción conservada. Mediante prueba de ducción pasiva no se advierten restricciones.
La exploración de la diplopía con cristal rojo demuestra una diplopía homónima de componente horizontal puro que aumenta en dextroversión. Con cristal de Maddox no se aprecia que exista un componente torsional.
Posteriormente se realiza una pantalla de Lancaster que confirma la paresia de recto lateral externo de OD.
Se realiza una interconsulta al servicio de neurología y tras exploración por su parte se descarta patología neurológica desencadenante del cuadro, por lo cual y dados sus antecedentes personales quedó filiada como de origen vascular.
Después de 4 semanas sin mejoría de la desviación ni en el grado de paresia decidimos proceder a la inyección de 5 unidades de toxina botulínica en el recto medio del ojo parético. La inyección se realiza asistida con electromiógrafo con sonido (++/+++).
En posteriores exploraciones advertimos una inversión de la desviación con exotropía de 15 DP base interna y una hipertropía de 8 DP de base inferior. A los tres meses del tratamiento con toxina objetivamos una desaparición de la hipertropía con mantenimiento de una exotropía de 10 DP de base interna.
Este cuadro no ha variado después de un año de evolución, manteniendo el paciente una diplopía cruzada, con paresia del recto interno, que se trata con prismas Press-On de 20 DP en sus lentes.
Discusión
El tratamiento de los estrabismos con toxina botulínica ha sufrido un enorme auge en los últimos años dado los buenos resultados obtenidos y el bajo porcentaje de complicaciones.
La utilización de esta arma terapéutica en el tratamiento de las parálisis de la musculatura oculomotora ha supuesto un indudable avance como alternativa definitiva o previa a la cirugía, evitando los secundarismos por contractura crónica del antagonista que paresias prolongadas provocan en estos cuadros.
A pesar de la baja incidencia de complicaciones y de la escasa gravedad que éstas revisten no debemos olvidarnos de su existencia. La desviación permanente en el sentido contrario al campo de acción del músculo tratado mediante este procedimiento es una complicación que, aunque extraña por su excepcional frecuencia, no debe ser olvidada por su gravedad. No creemos que su existencia deba cohibirnos en la utilización de esta posibilidad terapéutica, dado su carácter excepcional y los excelentes resultados que la toxina botulínica nos ha proporcionado en los últimos años para el tratamiento de estas parálisis, sobre todo aplicada en cuando no hay variación del ángulo de desviación y en las 12 primeras semanas. De cualquier modo es una complicación a tener en cuenta y de la que se debe dar cumplida información al paciente previamente a su tratamiento.
Resumen
Presentamos el caso visto en nuestra consulta de un varón de 65 años que presentó una parálisis del VI par craneal derecho, el cual fue tratado mediante la inyección de toxina botulínica en recto medio, produciéndose una paresia de este músculo que no revertió, a consecuencia de la cual desarrolló exotropía con diplopía binocular permanente.
Palabras clave
Diplopía, parálisis, toxina botulínica.
Summary
We present the case of a 65 years old male who presented a right sixth nerve palsy, that was treated with botulinum toxin in the medium rectus muscle, becoming a palsy of this muscle that did not reverse, and developed a extropia with binocular permanent diplopia.
Key words
Diplopia, palsy, botulinum toxin.
Bibliografía