Dr. Sergio Valverde
Clínica Puerta de Hierro. Madrid

1. Utilizo bandas de goma de silicona de 4,8 mm en la mayoría de los casos. En desgarros grandes, desgarros necróticos o cuando no se encuentran desgarros, empleo bandas de 5,9 mm. Recorto los extremos de la banda inmediatamente después de anclarla, antes del drenaje y de modo que sobresalgan 2 mm del borde de los músculos rectos.

2. No utilizo aire sólo. Como taponador es poco eficaz y para reponer volumen el suero da mejor visualización oftamoscópica.

3. El efecto "boca de pez" lo resuelvo en los desgarros superiores con la inyección de gas, que aplico sistemáticamente en éstos. En los inferiores añado un implante segmentario si el efecto es marcado o bien aplico una barrera de fotocoagulación postoperatoria si es leve y queda líquido subretiniano localizado posterior a la indentación.

4. Nunca empleo implantes segmentarios aislados. Excepcionalmente los combino con el cerclaje, adyacentes y paralelos a éste, con esponja de silicona tallada, en desgarros paravasculares postecuatoriales y en "bocas de pez".

Dra. Amparo Navea
Hospital La Fe. Valencia

1. Tipos de bandas.

Depende del tipo de desprendimiento y paciente, el explante que utilizo más frecuentemente es un explante circunferencial ancho de silicona de 7,5 mm (n.º 220). En afáquicos/pseudofáquicos con desgarros pequeños anteriores, un explante de 5 mm.

Cuando coloco un explante sectorial suelo usar porciones de cualquiera de éstos dos (según tamaño de desgarro), a veces asociados a bandas de 2 mm circulares. Procuro evitar la colocación de explantes tipo esponja.

• Acortamiento. En los procedimientos circulares anchos que suelo utilizar, realizo el acortamiento una vez sujeto el explante a los 4 cuadrantes y antes del drenaje. Suelo acortar la banda la medida de medio cuadrante aproximadamente. Cuando la banda es más ancha acorto algo menos que cuando es más estrecha. La anudo después de drenar aunque dejo previamente la sutura precolocada sin tensar la banda.

2. Utilización de aire solo.

Utilizo aire sólo en lugar de cualquier gas, cuando necesito un tamponamiento interno de corta duración, bien en una vitrectomía por cirugía macular (no en agujeros maculares) o alguna vitrectomía simple, o en cirugía extraescleral cuando hay boca de pez, o agujero macular asociado a desgarro periférico.

Utilizo aire en vez de gas cuando realizo retinopexia neumática en algún paciente con algún factor de riesgo de PVR como por ejemplo pseudofáquicos, en los que por algún motivo especial no realizo cirugía extraescleral clásica. En estos casos prefiero el aire al gas.

3. Fenómeno fish mouth.

Habitualmente utilizo una burbuja de aire ambiente filtrado posicionando al paciente, si la locación del desgarro lo permite, que suele ser lo más frecuente.

En los restantes casos, con desgarros muy inferiores procuro colocar un explante sectorial sobre el desgarro que idente bastante, o si empleo un explante circular intento realizar el acortamiento mínimo para tener una identación suave, y drenar al máximo el líquido subretiniano.

4. Procedimientos sectoriales.

Está parcialmente contestado, suelo evitar las esponjas de silicona, utilizo trozos de bandas de silicona de 5 ó 7 mm.

Los uso como procedimiento único en pacientes con desgarros únicos sin lesiones en el resto de la periferia de la retina, descartando que estén operados de cataratas, sean miopes, tengan historia personal o familiar de DR de mal pronóstico o tengan algún signo de PVR.

Dr. Amadeo Monleón
Hospital Peset Aleixandre. Valencia

1. Utilizamos una banda de silicona FCI de 2 mm de anchura por 0,75 de espesor.

En algunos casos utilizamos un carril acanalado de silicona debajo de la banda de 3-4 mm.

Aunque sabemos que existen medidas matemáticas de acortamiento de la banda en mm en función de la indentación que se quiera ejercer, nosotros no realizamos ninguna medición, apretamos la banda para que ejerza una indentación uniforme y suave, ya que el apretar excesivamente la banda lo único que produce es una pérdida de agudeza visual y no mejora el pronóstico del DR.

2. Sólo utilizamos aire puro para reponer tono al ojo, pero en muy pocas ocasiones.

3. Fenómeno de "boca de pez". En estos casos intentamos dar un punto en X lo más separado de los bordes de la esponja para aumentar la indentación. En el caso que no consigamos relajar la tracción del vítreo sobre la lengüeta del desgarro, pero el desgarro está perfectamente sellado en su base por la indentación, no hacemos nada más. En el postoperatorio, dependiendo de la tracción o de la persistencia del líquido subretiniano (si pensamos que la tracción es responsable de dicha persistencia), antes de reoperar intentamos cortar la brida de vítreo que tracciona de la lengüeta con el láser YAG. En todos los casos esto bastó para solucionar el problema.

4. Procedimiento sectorial aislado. Nosotros utilizamos esponjas de Silastic de la casa Dow-Corning de 3-4-5 mm x 8 cm de larga, cortándola según la longitud que deseamos. El borde de la esponja que queda más anterior lo rebajamos en forma de bisel para que no protruya exageradamente, dando una imagen antiestética y en algunos casos una molestia al paciente.

Lo utilizamos en casos de desgarros únicos con poca o mediana exudación y sin degeneraciones múltiples periféricas. En casos de varios desgarros separados entre sí por más de un cuadrante también utilizamos procedimientos sectoriales.

Dr. Álvaro Fernández-Vega
Oviedo

1. Suelo utilizar bandas acanaladas de 7 mm, indistintamente simétricas o asimétricas (p. ej. 276 ó 287 style) combinadas con bandas estrechas de 2 ó 2,5 mm (40 ó 240 style); suelo colocar el implante semicircular ancho, incompleto, en la zona del desgarro, y completar el círculo con la banda estrecha, excepto en las vitrectomías con PVR en las que suelo utilizar una banda ancha completa. Para acortar la banda, utilizo un nudo corredizo, como explicaba más arriba, que me permite apretarla o aflojarla a voluntad, de forma que puedo incrementar o reducir la indentación según lo que veo oftalmoscópicamente.

2. No suelo utilizar aire intraocular, aunque en alguna ocasión lo uso para reponer tono tras la punción. Generalmente utilizo gas SF6 puro o en mezcla al 20% o gas C3F8 siempre en mezcla al 18-20%, en las vitrectomías que lo precisan.

3. El fenómeno de la "boca de pez" no suele ser fuente de muchos problemas, si el desgarro está bien cogido por la indentación. Cuando sucede en cuadrantes superiores, suelo colocar también un poco de gas SF6 intraocular, sin incrementar la indentación; únicamente en cuadrantes inferiores, en ocasiones coloco un implante que me aumente la indentación sobre el desgarro. Habitualmente encontraremos que el pliegue ha desaparecido completamente al día siguiente.

4. Para los procedimientos sectoriales, no suelo utilizar una esponja; generalmente corto un trozo del implante acanalado de 7 mm tipo 287 que utilizo para los cerclajes, y lo coloco de forma radial. No suelo realizar punción evacuativa. Realizo esta técnica en aquellos casos en los que hay un desprendimiento de retina, sin proliferación vitreorretiniana y con un desgarro único; generalmente suele tratarse de desgarros en cuadrantes inferiores, dado que el mismo caso en cuadrantes superiores sería probablemente susceptible de pneumorretinopexia.

Dra. Manuela Roldán
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

1. Tipo de banda.

Cuando desgarros y desprendimiento de retina (de corta duración) asociado están localizados en un cuadrante retiniano y no asocian vitreorretinopatía proliferativa marcada (VRP) (_C1) realizamos indentación local. La idea en este caso es una indentación temporal (predominio de tracción vitreorretiniana dinámica) y variable que se intenta asociar a "no punción".

La indentación elegida deberá ofrecer una altura y anchura suficiente para dejar un margen de seguridad de aproximadamente 2-3 mm desde el borde posterior del desgarro, 1-5 mm desde el borde anterior hacia ora serrata y 1 a 2 mm lateralmente entre los límites del desgarro y/o desgarros y el borde de la indentación. La cantidad de indentación viene determinada por la mayor separación de las suturas de sujeción y el grado de acortamiento que se ejerza al anudar.

Para la indentación local solemos preferir las esponjas (esponjas de silicona de MIRA, Miragel, esponjas de Izasa, PTFE serie 5-4000 de PCI, y esponjas serie 5-6000 de FCI). Todas estas esponjas vienen con diferentes diámetros y formas de sección (redondas, ovales o en hemisección). Tienen consistencia suave y producen, aún con gran indentación, una deformación mínima del globo ocular, producen mínima necrosis subyacente de la esclera, son relativamente inertes y su material permite expansión postoperatoria que las hace ideales para las técnicas de "no punción" en que durante el período postquirúrgico va aumentando la indentación a medida que disminuye el líquido subretiniano y se normaliza la presión intraocular. Con estos materiales la indentación va disminuyendo después progresivamente en los meses posteriores a la intervención, y esa es su principal desventaja cuando existe tracción estática en la retina (no sólo dinámica) en que preferimos optar por un material de indentación permanente como la goma de silicona. Usamos silicona sólida de MIRA y la serie 5-2000 de FCI. La elección de su tamaño se basa en la cobertura del desgarro con un margen de seguridad de 2 mm. Este material produce poco grado de indentación por su inelasticidad, por lo que no está indicado en las técnicas de "no punción" ni cuando existe gran cantidad de líquido subretiniano, sin embargo su mínimo potencial inflamatorio lo hace adecuado para procedimientos meridionales combinados con cerclajes en 360°, técnicas de elección cuando se asocia marcada VRP.

Usamos materiales de todos los tamaños intentando en general utilizar dentro de la serie elegida el tamaño mínimo en anchura, altura y longitud que nos permita aplicar el desgarro y eliminar la tracción dinámica y/o estática, manteniendo el margen de seguridad de retina sana alrededor del o de los desgarros.

• Acortamiento: Realizamos el acortamiento de la banda en los procedimientos con cerclaje al final de la cirugía, intentando un acortamiento de la circunferencia del globo de unos 12 mm que teóricamente se corresponde con unos 2 mm de indentación interna. Siempre realizamos una aproximación comprobando el pulso de arteria central de la retina y si éste no existe relajamos ligeramente y comprobamos de nuevo hasta conseguir un buen resultado hemodinámico.

2. Aire sólo.

No.

3. Fenómeno boca de pez.

Intentamos una indentación radial localizada combinada con taponamiento interno con gas y posicionamiento postquirúrgico del enfermo. A veces según las características del procedimiento anterior fabricamos el implante a partir de otro parecido. Habitualmente son de gran ayuda los números 103, 106 y 112 de MIRA. Los 135 y 137 permiten mayor indentación en el borde posterior y tienen un canal de sujeción para la banda circular.

4. Procedimiento sectorial.

Sobre los materiales, rogamos consultar la pregunta n.º 1. Usamos un procedimiento sectorial como único procedimiento siempre que tenemos un desgarro único, no muy grande, en que preferimos un implante radial, si tenemos varios agujeros en línea con extensión que no supere un cuadrante en que la elección sería un implante meridional. Si tenemos desgarros en diferentes cuadrantes que consideramos indicación individual de implantes radiales. Si tenemos combinación de desgarros y agujeros en línea en el mismo cuadrante en que podemos optar por la combinación meridional y radial para intentar evitar el fenómeno de "boca de pez". En general optamos por un procedimiento sectorial cuando domina la tracción dinámica del vítreo (VRP hasta C1), existe poca cantidad de líquido subretiniano localizado en la zona del desgarro y podemos optar por la "no punción". A veces, si existe mucho líquido subretiniano y aún así las características del desgarro y la VRP muy moderada hacen que consideremos esta técnica, optamos por comenzar por el drenaje, reponer con aire y realizar después una moderada aplicación de frío para terminar con la indentación sectorial.

Dr. Antonio Caballero
Hospital de la Cruz Roja. Murcia

1. Tipos de bandas o procedimientos extraesclerales.

Como elemento circular la banda de silicona n.º 240 (2,5 mm) de MIRA en la mayoría de los casos. Excepcionalmente la banda n.º 42 (5,9 mm) de MIRA. Si el desgarro es de xxxxxx tamaño o con mucha tracción añado una banda acanalada, cuyo tamaño depende del del desgarro. Las más frecuentemente utilizadas son la n.º 31 (7,2 mm) y la n.º 32 (9,2 mm). Si se ha realizado una vitrectomía solamente utilizo la banda de cerclaje. Una vez colocada y suturada sin tracción, la acorto unos 20 ó 30 mm, según la prominencia de la indentación que queramos, y que dependerá fundamentalmente del tamaño y tracciones de los desgarros.

2. ¿Utiliza en algún caso aire sólo?

No actualmente.

3. ¿Cómo solucionar un desgarro en boca de pez?

En primer lugar intentamos disminuir lo máximo posible la indentación del elemento circular. Si persiste (como suele ser habitual) el problema, puede ocurrir dos casos: que quede bastante bolsa o que la retina esté prácticamente aplicada. En el primer caso, drenamos el líquido subretiniano e inyectamos SF6, que al aplanar la retina contra la coroides puede solucionarlo. Si persiste o hay dudas, colocamos una esponja de silicona (cuyo tamaño dependerá del del desgarro) debajo de la banda. En el segundo caso, intentamos solucionarlo con la esponja de silicona debajo de la banda de cerclaje.

4. Procedimientos sectoriales.

Uso esponja de silicona de 3, 4 ó 5 mm (números de referencia 503, 504 y 505). Los utilizo en casos de desgarros únicos y sin otras zonas degenerativas o con tracciones en otros cuadrantes, especialmente si las bolsas son móviles y reaplican, al menos parcialmente con reposo.

Dr. Carlos Mateo
Hospital Valle de Hebrón. Barcelona

1. Mi orientación sería la siguiente.

Colocación de cerclaje:

- Miopes con otras lesiones aparte del desgarro o desgarros que tengan riesgo de romperse y provocar de nuevo un desprendimiento de retina (lesiones lattice fundamentalmente).

- Pacientes afáquicos.

- Pacientes con opacidades periféricas del cristalino en los que a pesar de haber encontrado el desgarro que filtra, no se puede observar correctamente el resto de la retina.

- Desgarro gigante < de 240° (asociado a vitrectomía).

En estos casos en los que no existe PVR utilizo las bandas de 2,5 mm (MIRA 240 o equivalente). Si existiera PVR incipiente utilizo los raíles de 6 mm (MIRA 220 o equivalente) y 7 mm (MIRA 287 o equivalente) cuando la PVR es severa y anterior.

En el caso de desgarro único y para su uso radial, utilizo también los raíles de silicona dura (MIRA 220 o MIRA 287) y no las esponjas para colocarlos, recortados, dependiendo del tamaño del desgarro. Los motivos de esta preferencia son varios:

- Indentación más regular.

- No necesidad de recortarlos en altura como sucede con las esponjas ya que de no hacerlo, éstas sobresalen y provocan alteraciones de motilidad y molestias en los pacientes.

- Al recortar las esponjas (que inicialmente son espumas, es decir que los canales internos no se comunican con el exterior) se facilita la aparición de infecciones.

En cuanto al acortamiento de la banda, es evidente que depende de cada caso. La máxima orientativa es de "indentar lo mínimo necesario para relajar la tracción vítrea y cerrar los desgarros".

En el caso de dos o más desgarros en general prefiero los procedimientos circunferenciales y no la colocación de múltiples piezas radiales que provocan grandes irregularidades en el globo ocular y que además, en el caso de no reaplicar la retina, en muchas ocasiones deben ser extraídos.

2. En cirugía extraocular nunca uso aire puro, ya que no presenta la ventaja de la expansión de los gases expansibles. En cirugía endocular en algunos casos sencillos que necesitan un taponamiento de corto tiempo.

3 y 4. Dado que en general tiendo a colocar más procedimientos circunferenciales que radiales, cuando el desgarro es de más de 4 mm puede aparecer el fenómeno de "boca de pez". Esto puede solucionarse de dos formas:

- Colocando un procedimiento radial debajo del procedimiento circunferencial. En general esto soluciona bien el problema, pero como he comentado antes, sigo la máxima de "deformar lo mínimo la pared del globo ocular" y prefiero la segunda opción.

- Inyectar una burbuja de SF6 al 100%, con lo cual se soluciona el problema con mayor facilidad. La cantidad a inyectar depende de la presión intraocular en ese momento, ya que tras haber colocado las piezas extraesclerales la tensión intraocular (si no se ha drenado el fluido subretiniano) suele estar elevada; si el paciente es fáquico o seudofáquico puede aspirar humor acuoso de la cámara anterior para solucionar esta eventualidad. En general el volumen de gas es de 0,5 cc de SF6, o bien 0,3 cc de C3F8.

Siempre hay que observar la arteria central de la retina tras haber inyectado el gas y comprobar si late sin dificultad. Dado que siempre realizamos la cirugía del desprendimiento de retina bajo anestesia local, no existe problema con el óxido nitroso; si se realiza esta cirugía bajo anestesia general debe tenerse la precaución de que el anestesista cierre este gas aproximadamente 10 minutos antes de realizar la inyección.

Dr. Guillermo Roca
Hospital de Bellvitge. Barcelona

1. Venimos utilizando desde hace años unas bandas hebilladas que nos servía el representante en Barcelona de Storz Instrumental. Son de 2 y 3 mm, y las colocamos tunelizando la esclera o con suturas, una en cada cuadrante. También utilizamos como banda la 240 de MIRA. Otros materiales aplicados, bien de forma completa o sectorial son el 32, el 220 y el WGMurray Tire 287, también de MIRA. Preferimos de forma general la silicona sólida.

2. No solemos emplear aire de forma aislada, sí, en ocasiones, combinado con gases si queda alguna bolsa residual. Para dar tono, siempre suero, porque visualizamos mejor lo que ha acontecido con la punción, y me permite remodelar si es necesario el procedimiento extraescleral, somos de la filosofía de salir del quirófano con la retina aplicada, y por ello necesito en todo momento ver lo que sucede, y los gases nos lo dificultan.

3. Una prevención del desgarro en "boca de pez" es el implante de colocación radial empezando a suturarlo desde su porción distal hacia el proximal a la córnea. Si después de efectuar esta maniobra aún persiste la imagen, entonces inyectamos una burbuja de 0,3 cc de SF6 y tratamiento postural.

4. Como productos limitados a un sector empleamos trozos de silicona sólida que recortamos manualmente de un bloque. Aquí, en ocasiones, también utilizamos explante de esponja recortados de las bandas 516 G o 509 G de MIRA.

Los procedimientos de disección escleral con bolsillos, o similares, no las empleamos desde hace mucho tiempo. Para terminar comentaremos que como regla general es muy importante recubrir todos los procedimientos esclerales con la Tenon antes de suturar la conjuntiva.